過敏性休克的處理流程

關(guān)于過敏性休克的處理流程定義病因發(fā)病機(jī)制病理改變時間臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷搶救措施預(yù)防措施第2頁,共40頁，星期六，2024年，5月定義過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）

外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。

第3頁,共40頁，星期六，2024年，5月病因（一）異種蛋白內(nèi)泌素：胰島素、加壓素酶：糜蛋白酶、青霉素酶花粉、草、樹食物：蛋清、牛奶、堅果、海鮮、巧克力抗血清：抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)：橡膠產(chǎn)品昆蟲：蛇、蝎、蜂類咬傷（二）多糖類例如葡聚糖鐵第4頁,共40頁，星期六，2024年，5月（三）許多常用藥物抗生素：青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B等局部麻醉藥：普魯卡因、利多卡因維生素：硫胺、葉酸診斷性制劑：碘化X線造影劑、碘溴酞職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑：乙烯氧化物（四）輸血、血漿或免疫球蛋白第5頁,共40頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)IgE速發(fā)相----接觸變應(yīng)原幾秒或幾分鐘發(fā)病延遲相----接觸變應(yīng)原后數(shù)小時發(fā)病第6頁,共40頁，星期六，2024年，5月病理改變因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺淤血與過度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等。第7頁,共40頁，星期六，2024年，5月過敏性休克的發(fā)生時間50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)，80－90％發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)10－20%為遲發(fā)反應(yīng)過敏性休克的患者可死于嚴(yán)重的血管擴(kuò)張，血管埸陷，組織缺氧及心臟停跳。靜脈通道的未能有效及時建立及氣管插管失敗，未能及時擴(kuò)充血容量及有效供氧是主要的致死因素。第8頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)過敏性休克的兩大臨床特點1.是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/.6kpa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。2.是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。第9頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)一般是最早出現(xiàn)的征兆皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞呼吸道梗阻是最常見的表現(xiàn)，最主要的死因

呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫第10頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，心動過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。4.消化道癥狀

腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉。第11頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng):恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐。血液系統(tǒng).血液濃縮，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。第12頁,共40頁，星期六，2024年，5月第13頁,共40頁，星期六，2024年，5月第14頁,共40頁，星期六，2024年，5月

第15頁,共40頁，星期六，2024年，5月診斷

過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨床癥狀及體征。凡在接受注射、口服藥或其它等物后立即發(fā)生全身反應(yīng)，就應(yīng)考慮本病可能第16頁,共40頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷迷走神經(jīng)血管性暈厥多發(fā)生在注射后，尤其伴有發(fā)熱、空腹、失水、低血糖時易發(fā)生，常表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、暈厥，

平臥位后立即好轉(zhuǎn)，血壓低，脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同，用阿托品對抗。第17頁,共40頁，星期六，2024年，5月過敏反應(yīng)與暈厥的區(qū)別

暈厥（Faint）過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）

病因血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)抗原抗體免疫反應(yīng)發(fā)病時間通常在接種時或稍后注射后5~30分鐘皮膚蒼白、出汗、冰冷、濕粘潮紅、腫起發(fā)癢、皮疹、眼瞼浮腫呼吸正常至深呼吸因氣道阻塞而發(fā)出有聲響呼吸（喘鳴)心血管心動過緩，一過性低血壓低血壓，心動過速

胃腸道惡心/嘔吐腹部痛性痙攣神經(jīng)一過性意識喪失，意識喪失，俯臥時無應(yīng)答俯臥時應(yīng)答良好處置 靜臥，保溫，輸氧腎上腺素為首選急救藥第18頁,共40頁，星期六，2024年，5月過敏性休克雖然很少見(預(yù)防接種后發(fā)生率為1/百萬)，但往往是致命的！暈厥很常見，未經(jīng)培訓(xùn)的人員會誤診暈厥/頭暈為過敏反應(yīng)，反之亦然及時有效的處理對于挽救生命至關(guān)重要第19頁,共40頁，星期六，2024年，5月?lián)尵却胧┮?、去除過敏原（1）立即去除病因：停止進(jìn)入可疑的過敏原或致敏藥物。換液需沖管至少5-10ml液體。（2）體位:立即使病人平臥頭側(cè)位，頭部放低，松衣扣，保持安靜、注意保暖。（3）吸氧、保持呼吸道通暢。（4）建立雙靜脈通道。

第20頁,共40頁，星期六，2024年，5月?lián)尵却胧┒?、快速使用腎上腺素腎上腺素（1：1000腎上腺素）——過敏性休克的首選特效藥物！

腎上腺素能通過β受體效應(yīng)使支氣管痙攣快速舒張，通過α受體效應(yīng)使外周小血管收縮。它還能對抗部分I型變態(tài)反應(yīng)的介質(zhì)釋放，具有興奮心臟、收縮血管、降低毛細(xì)血管通透性、解除支氣管痙攣等作用，能迅速緩解過敏性休克出現(xiàn)的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等危急癥狀，因此是救治本癥的首選藥物，也是搶救成敗的重要藥物。第21頁,共40頁，星期六，2024年，5月?lián)尵却胧┯梅ǎ?每支腎上腺素制劑為1ml，含腎上腺素1mg.每支含量為1:1000，即0.1%，成人濃度)每次0.01～0.03mg/kg，皮下或肌注，最大量0.05mg/kg，每5～10分鐘可重復(fù)，也可靜脈用藥，可重復(fù)2-3次。

重復(fù)2～3次后，患兒病情仍無明顯好轉(zhuǎn)，可用1mg加入生理鹽水100ml中維持。第22頁,共40頁，星期六，2024年，5月?lián)尵却胧┤⒛I上腺皮質(zhì)激素可增強(qiáng)腎上腺素作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止環(huán)磷腺苷的分解，提高患者應(yīng)激能力，從而提高搶救成功率。地塞米松0.2～0.6mg/kg/次氫化可的松5～10mg/kg/次抗過敏性休克時以上劑量皮質(zhì)激素可重復(fù)使用2-3次第23頁,共40頁，星期六，2024年，5月?lián)尵却胧┧摹⒎悄歉?.5～1mg/kg，im第24頁,共40頁，星期六，2024年，5月?lián)尵却胧┪濉U(kuò)充血容量1.快速輸液階段：兩條靜脈通道，用7號以上的針頭液體量15～20ml/kg總液體量＜300ml/kg，30～60分鐘內(nèi)快速輸入生理鹽水（首選）2:1等張含鈉液低分子右旋糖酐10-15ml/kg5%碳酸氫鈉5ml/kg第25頁,共40頁，星期六，2024年，5月2.繼續(xù)輸液階段總液體量按30～60ml/kg，于6～8小時輸入一般可分為3批，每批10～20ml/kg，補(bǔ)液速度5～10ml/kg/h休克未糾正時用等張含鈉液或3/4張含鈉液、低右、輸血等1/2～1/5張輸液總張力為1/2～2/3張第26頁,共40頁，星期六，2024年，5月判斷輸液的質(zhì)與量是否合適，做尿檢查尿量30～70ml/m2；尿比重1.010～1.030；尿Ph6.5為宜第27頁,共40頁，星期六，2024年，5月本階段應(yīng)測定血PH值和C02結(jié)合力血氣分析（-BE）×0.3×體重（kg）=應(yīng)補(bǔ)堿性溶液的mmol數(shù)5%NaHCO31ml=0.6mmol先給半量，余量酌情第28頁,共40頁，星期六，2024年，5月3.維持輸液階段總液量60～80ml/kg膀胱充盈、血壓穩(wěn)定后給予用1/3～1/4張含鈉液本階段應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀，注意電解質(zhì)平衡第29頁,共40頁，星期六，2024年，5月?lián)尵却胧┝?、血管活性藥物的?yīng)用1.縮血管藥首選間羥胺（阿拉明）0.1～0.2mg/kg+10%葡萄糖100ml或2～5μg/kg/min主要是α效應(yīng)，升高收縮壓和舒張壓副作用小第30頁,共40頁，星期六，2024年，5月去甲腎上腺素

0.02～0.1μg/kg/min0.02μg/kg/minβ1效應(yīng)增加心肌收縮力，增快心率，輕度外周血管收縮。0.1μg/kg/minα效應(yīng)強(qiáng)血管收縮作用，皮膚黏膜最明顯，其次內(nèi)臟及肌肉第31頁,共40頁，星期六，2024年，5月2.血管擴(kuò)張劑多巴胺1～5μg/kg/minβ2作用：擴(kuò)張內(nèi)臟血管及腎血管。早期不能使用，擴(kuò)容后可用。5～10μg/kg/minβ1+β2作用10～20μg/kg/minα作用升壓作用不可靠，與間羥胺合用效果好，大劑量可致心動過速、高血壓、心律失常堿性藥或鈣劑可使其滅活第32頁,共40頁，星期六，2024年，5月3.抗膽堿能藥物山良菪堿：0.5～2mg/kg/次東莨菪堿：0.02～0.04mg/kg/次適用于伴有呼吸衰竭和驚厥者阿托品：0.03～0.05mg/kg/次第33頁,共40頁，星期六，2024年，5月?lián)尵却胧┢?其他1.氨茶堿2-4mg/kg/次有增加肥大細(xì)胞內(nèi)cAMP量，阻止細(xì)胞脫顆粒，減輕過敏反應(yīng)等作用2.10%葡萄糖酸鈣5-10ml/次3.強(qiáng)心劑的使用第34頁,共40頁，星期六，2024年，5月?lián)尵却胧┌?心肺復(fù)蘇如在搶救過程中，心搏呼吸驟停者，立即行胸外心臟按壓，人工呼吸，氣管插管，建立有效人工通氣。第35頁,共40頁，星期六，2024年，5月注意事項用藥切忌過多過濫由于處于過敏休克時，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫。第36頁,共40頁，星期六，2024年，5月第37頁,共40頁，星期六，2024年，5月預(yù)防措施1.詳細(xì)詢問過敏史陽性病人應(yīng)在病史首頁作醒目而詳細(xì)的記錄。如對青霉素、頭孢類、磺胺類藥物無過敏史，使用前必須做藥物敏感試驗，停藥超過3天應(yīng)重新做皮試。2.減少不必要的靜脈注射用藥能口服者盡量采用口服制劑。第38頁,共40頁，星期六，2024年，5月3.配藥前注意事項注意藥物間配伍禁忌，嚴(yán)格無菌操作，注意藥物有無外觀變化，有無沉淀及破損，注意看清藥物有效期。4.靜脈注射前注意事項，嚴(yán)格三查七對