病歷信息復(fù)制授權(quán)書

病歷信息復(fù)制授權(quán)書合同編號：__________病歷信息復(fù)制授權(quán)書甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為了解自己的健康狀況，需要查閱和復(fù)制自己的病歷信息，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就病歷信息復(fù)制事宜達成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.甲方授權(quán)乙方負(fù)責(zé)收集、整理甲方的病歷信息，并按照本協(xié)議約定的方式和程序向甲方提供復(fù)制服務(wù)。2.乙方應(yīng)確保提供給甲方的病歷信息真實、完整、準(zhǔn)確，并符合國家有關(guān)病歷管理的規(guī)定。二、授權(quán)內(nèi)容1.甲方授權(quán)乙方在本協(xié)議有效期內(nèi)，按照本協(xié)議約定的條件和程序，向甲方提供其病歷信息的復(fù)制服務(wù)。2.甲方應(yīng)向乙方提供合法有效的身份證明及其他必要的文件，以便乙方核實甲方的身份并辦理病歷信息復(fù)制手續(xù)。3.乙方應(yīng)在收到甲方提供的身份證明及其他必要文件后的5個工作日內(nèi)，向甲方提供病歷信息的復(fù)制件。三、保密條款1.乙方應(yīng)對甲方提供的病歷信息予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或提供該等信息。2.乙方應(yīng)采取適當(dāng)?shù)墓芾泶胧?，確保病歷信息的安全、完整和準(zhǔn)確。四、費用及支付1.甲方應(yīng)支付乙方為本協(xié)議項下提供的病歷信息復(fù)制服務(wù)所發(fā)生的費用，包括但不限于人工費、材料費、郵寄費等。2.乙方向甲方提供的病歷信息復(fù)制件，甲方應(yīng)按照乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的費用。3.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的方式支付費用，逾期支付的，應(yīng)按照乙方約定的利率支付逾期付款違約金。五、合同的生效、變更和解除1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效，有效期為____年。2.本協(xié)議的變更或解除應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商一致，并書面簽署。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交__________仲裁委員會仲裁。七、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商補充。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________甲方簽字：__________乙方簽字：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.病歷信息復(fù)制申請表4.病歷信息復(fù)制件5.費用支付憑證6.授權(quán)書公證書（如有需要）7.仲裁協(xié)議（如有需要）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時間支付費用的，視為違約。2.乙方未按約定時間提供病歷信息復(fù)制件的，視為違約。3.乙方泄露、披露或提供甲方病歷信息的，視為違約。4.甲乙雙方未協(xié)商一致變更或解除本協(xié)議的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷信息：指患者在醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的全過程記錄，包括診斷、治療、檢查、手術(shù)、用藥等內(nèi)容。2.授權(quán)書：指甲方授權(quán)乙方復(fù)制其病歷信息的書面文件。3.違約金：指違約方按照約定向守約方支付的賠償金。4.仲裁：指爭議雙方約定將爭議提交仲裁機構(gòu)進行審理和裁決的一種爭議解決方式。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供身份證明不齊全或不符合要求。解決辦法：甲方應(yīng)按照乙方要求提供合法有效的身份證明，必要時到相關(guān)機構(gòu)辦理相關(guān)證明。2.問題：乙方未在約定時間內(nèi)提供病歷信息復(fù)制件。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方盡快提供病歷信息復(fù)制件，并可視情況要求乙方支付逾期違約金。3.問題：乙方泄露、披露或提供甲方病歷信息。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方立即停止違約行為，并可視情況要求乙方支付違約金。4.問題：甲乙雙方對協(xié)議內(nèi)容有爭議。解決辦法：甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交仲裁機構(gòu)進行仲裁。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為了解自己的健康狀況，需要查閱和復(fù)制自己的病歷信息。2.甲方為辦理醫(yī)療保險、求職等需要提供