ECMO和心臟移植課件

ECMO和心臟移植中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管研究所中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院北京，1000371

心臟移植是終末期心臟病有效治療方法，但由于供體缺乏，約三分之一的患者在供體等待期死亡。

HTx術(shù)后的所有并發(fā)癥中，右心功能不全占50％，而急性右心衰占術(shù)后早期死亡原因的19％。

背景2心肺機械輔助系統(tǒng)心臟輔助系統(tǒng):①輔助類型:

IABP,ECMO,左室輔助,雙室輔助②驅(qū)動泵類型:滾壓泵,離心泵,軸流泵,置換泵③輔助時間:短期,中期,長期肺輔助系統(tǒng):①靜脈內(nèi)氧合②V-VECMO③無泵型膜肺（A-VECMO

）心肺輔助系統(tǒng):

①V-AECMO3

ECMO的優(yōu)越性：

提供有效的循環(huán)支持有效地改善低氧血癥避免長期高氧吸入所致的氧中毒避免機械通氣所至的氣道損傷對水電解質(zhì)進行可控性調(diào)節(jié)4驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器5ECMO支持中6病例7

男，37歲,90Kg。主訴：活動后心慌、氣短1年，胸悶2周加重伴心悸1天入院時患者不能平臥，呼吸急促，雙肺及濕啰音，陣發(fā)室速，同步電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。入院后5小時患者出現(xiàn)煩躁，繼而譫妄，口唇四肢發(fā)紺，大汗，端坐呼吸。血壓進行性下降，間斷推注腎上腺素效果差，無尿，代謝性酸中毒難以糾正。

兩肺滿布濕啰音，SpO2持續(xù)下降，最低達65％。UCG示雙室擴大,二尖瓣返流，三尖瓣返流,EF31%。

病例18診斷：急性限制性心肌病心源性休克肺部感染呼吸衰竭代謝性酸中毒。

病例1

會診認為藥物治療無法控制急進性心衰；呼吸衰竭和代謝性酸中毒難以糾正；需緊急機械循環(huán)支持,等待心臟移植。

9病例1ICU緊急建立ECMO，全麻下股動、靜脈插管，A-V模式運行，初始運行流量45mL/kg·min。

ECMO輔助48h后，血流動力學(xué)平穩(wěn)，血氣改善。ECMO輔助4天后，SpO299％，X線示肺水腫明顯改善。10病例1

逐漸減少血管活性藥用量，患者循環(huán)呼吸平穩(wěn),呼吸機參數(shù)維持低水平，ECMO流量逐漸減至25mL/kg·min輔助。

ECMO支持第5天等到供體心臟，攜帶ECMO進入手術(shù)室。全量肝素化后停止ECMO，建立CPB,在體外循環(huán)下成功進行心臟移植，術(shù)后1月出院。

11病例1治療過程示意圖心源性休克ECMO支持治療內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)穩(wěn)定ECMO轉(zhuǎn)為CPB心臟移植12

女，15歲,45Kg主訴：活動后胸悶、咳嗽、氣短、雙下肢水腫7個月，加重不能平臥4個月。入院胸片示雙室增大，C/T0.74，UCG示EF25%，雙室擴大?；灆z查GPT980U/LGOT224U/LCK297IU/LCK-MB57IU/LLDH4511IU/LLDH11015IU/L。診斷:擴張型心肌病，心臟擴大，心功能Ⅳ級，肺部感染，急性肝功能不全。病例213

入院后給予支持治療、抗感染、保肝治療。入院后1天突然抽搐、意識喪失，室顫，立即行心臟胸外按壓、同步電復(fù)律，恢復(fù)竇性心律，意識恢復(fù)，后仍反復(fù)室速室顫，血壓難以維持。

會診認為藥物治療難以控制心衰和呼衰，代謝性酸中毒難以糾正，為機械循環(huán)支持的適應(yīng)癥,緊急行ECMO輔助治療，ECMO前CPR時間70min。

病例214病例2ICU床旁建立ECMO，全麻下股動、靜脈插管，初始運行流量40mL/kg·min。

ECMO輔助三天后，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，血氣各指標正常，肝、腎功能好，患者處于清醒狀態(tài)，超聲示心功能明顯改善，X線示雙肺清晰。運行3天后成功撤離ECMO，等待心臟移植。

患者于ECMO撤離后10天成功接受心臟移植，術(shù)后1月出院。15病例2治療過程示意圖心衰內(nèi)科藥物支持治療嚴重心律失常ECMO支持治療心律失常心衰糾正撤離ECMO繼續(xù)等待移植心臟心臟移植16病例3男，56歲，60Kg。主訴：發(fā)作性胸悶、氣短2年，加重半年入院。超聲示：雙房增大，室壁運動普遍減低，二尖瓣少中量返流，EF值36％。胸片示：兩肺淤血，左室大。入院診斷：限制型心肌病，心肌淀粉樣變，心臟擴大，心律失常。17病例3

患者行心臟移植術(shù)后，TEE示供心左心室收縮無力，探查發(fā)現(xiàn)供心冠脈有硬化斑塊，加之缺血時間較長，隨安裝IABP及建立ECMO，雖經(jīng)ECMO輔助，心臟功能難以恢復(fù)。術(shù)后第三日重新得到合適供心，且患者意識初步恢復(fù)，隨進行第二次心臟移植。18病例3

患者在ECMO支持下轉(zhuǎn)運至手術(shù)室。停止ECMO，建立體外循環(huán)，完成第二次心臟移植。停機后動脈氧分壓和脈搏氧飽和度較低，氣管插管出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰，可能與超大量使用血制品造成的肺損傷有關(guān)。討論認為患者仍需ECMO輔助，幫助患者肺功能恢復(fù)，隨二次建立ECMO。

ECMO輔助兩天后，患者心肺功能恢復(fù)，撤除ECMO?；颊呷鲈骸?9病例3治療過程示意圖限制型心肌病第一次心臟移植嚴重低心排（心）ECMO支持治療第二次心臟移植ECMO支持治療呼吸功能不全（肺）撤離ECMOECMO20病例4男，60歲，56Kg。主訴：發(fā)作性胸悶、氣短11年，夜間不能平臥，納差，

三個月入院。超聲示：左房室明顯增大，室間隔運動不協(xié)調(diào)，收縮彌

漫減低，左室射血分數(shù)27%，二尖瓣中量返流，

三尖瓣中量返流，心功能減低，肺動脈高壓

胸片示：兩肺淤血，肺動脈段平直，左室大。21病例4入院診斷：

擴張型心肌病二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全肺動脈高壓心臟擴大心律失常心功能Ⅲ級22病例4

全麻低溫體外循環(huán)下行心臟移植手術(shù)。手術(shù)過程順利，CPB共210分鐘，阻斷68分鐘，輔助133分鐘。因患者PAP63／33mmHg（46．5mmHg），停機困難，隨建立ECMO進行輔助。

ECMO輔助5天后復(fù)查超聲：左室舒張末36mm，EF55%。血流動力學(xué)平穩(wěn)，撤除ECMO，共輔助147小時?；颊呷鲈?。23病例4治療過程示意圖術(shù)后右心衰竭ECMO支持治療撤離ECMO心臟移植擴張性心臟病出院24

討論251.適應(yīng)癥

四例患者均屬終末期心臟病，需要進行心臟移植。這類患者心功能差，心律失常常見，在等待供體期間許多誘因可導(dǎo)致患者急性心原性休克的發(fā)生，對突然出現(xiàn)的心力衰竭，在心臟移植術(shù)前進行有效的循環(huán)呼吸過渡支持成為治療的關(guān)鍵。

心臟保存液保存時間過長將影響術(shù)后心功能的恢復(fù)，再加上供心不能即刻與患者長期肺血管的變化相適應(yīng)，術(shù)后右心衰較為常見，

ECMO進行心肺支持利于術(shù)后供心功能的恢復(fù)。262.ECMO輔助的優(yōu)點ECMO與心室輔助（VAD）相比ECMO有以下優(yōu)點：①ECMO的費用比VAD低的多。②可在ICU床旁局麻下安裝，操作簡便迅速，避免了手術(shù)室安裝帶輔助裝置轉(zhuǎn)運患者，全麻和手術(shù)操作的風(fēng)險。③ECMO同時提供呼吸循環(huán)支持，嚴重心衰患者常有程度不同的心原性肺水腫，心肺同時支持，利于心肺功能的恢復(fù)。④使用超濾器，調(diào)控水電解質(zhì)。273.ECMO輔助的時機ECMO屬于短期機械循環(huán)支持系統(tǒng)，安全支持時間1～2周，支持時間過長容易發(fā)生溶血、感染、出血和血栓等并發(fā)癥。①在ECMO安全支持期間得到供體則應(yīng)立即進行HTx。②如通過ECMO支持患者心肺功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定則可試行撤除ECMO，等待HTx。③如無法脫離ECMO，有沒有合適供心，則應(yīng)在肺部病變恢復(fù)后，轉(zhuǎn)為中長期VAD繼續(xù)等待HTx。④HTx后如出現(xiàn)右心衰，則應(yīng)積極的進行ECMO支持，常能取得較好的效果。28

ECMOVADHTx（2）

HTx（3）撤機

HTx（1）終末期心臟病患者急性心原性休克

HTx（4）VAD

ECMO右心衰294.小結(jié)

在圍心臟移植期，機械支持過渡可有效減少患者等待供體期間和移植術(shù)后早期的死亡率。ECMO支持治療費用低，安裝簡便迅速，對于等待供體的終末期心臟病心臟移植患者，一但出現(xiàn)急性心原性休克，可提供安全有效的過渡支持治療，為搶救患者生命贏得寶貴時間。

[1]。對于術(shù)后易發(fā)生的右心衰竭ECMO有很好的臨床效果，研究顯示其優(yōu)于植入的右心輔助裝置[2]。

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