神經(jīng)內(nèi)科常見病診療常規(guī)文稿

曹縣人民醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科常見病診療常規(guī)

目錄

腦梗死..............................................03

腦出血..............................................10

短暫性腦缺血發(fā)作...................................17

癲癇................................................20

血管性癡呆.........................................29

帕金森氏病.........................................33

面神經(jīng)炎............................................38

格林巴利綜合癥.....................................40

多發(fā)性硬化.........................................46

病毒性腦炎.........................................49

蛛網(wǎng)膜下腔出血.....................................52

化膿性腦膜炎........................................55

周期性麻痹.........................................60

腦梗死（TCD編碼：BNG080；ICD-10編碼：163.902）【概述】

腦梗死指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神

經(jīng)功能缺損。依據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。

【診斷】

（'）病史

1.易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、

心律不齊。

2.誘因、起病形式：靜態(tài)，低動(dòng)力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達(dá)高峰時(shí)間。

（二）癥狀

1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。

2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙等。

（三）體征

1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、

精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系癥狀的有無。

2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、

四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙等。

（四）其他物理檢查

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。

2.原發(fā)病的檢查：（1）心臟：大小、節(jié)律、雜音。

（2）大血管：搏動(dòng)、血管雜音等。

（3）其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等。

（五）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、凝血五項(xiàng)、血沉、肝腎功能、

高同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12、血培養(yǎng)+藥敏（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）等。腰

穿：不作為常規(guī)，但對(duì)于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時(shí)意義重大。

2.頭顱CT：8小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時(shí)后

一般可以明確看到低密度區(qū)。腦干、小腦病變顯示欠清。

3.MRI：對(duì)于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢(shì)。

4.血管彩超及MRA。

5.TCD。

6.其它：如心臟彩超，胸片，心電圖，腦電圖。

（六）診斷依據(jù)

1.腦血栓形成：

（1）發(fā)病年齡多較高；（2）多有高血壓、糖尿病及動(dòng)脈硬化史；（3）病前TIA發(fā)

作；（4）多于靜態(tài)起?。唬?）癥狀多于數(shù)小時(shí)以上達(dá)高峰；（6）多數(shù)病人意識(shí)清，但偏癱、

失語等體征較明顯；（7）CT早期正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。

2.腦栓塞：

（1）突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；（2）部分病人有心臟病史或骨折、

動(dòng)脈粥樣硬化等病史；（3）多有一過性意識(shí)障礙，可伴抽搐；（4）常有其他部位栓塞;

（5）CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。

［鑒別診斷】

1.腦出血；2.TIA；3.顱內(nèi)占位性病變；4.癲癇。

［治療】

（-）原則

L超早期治療：力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案；

2.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委煟?/p>

3.整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危

險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)。

(―)方法

1.?般治療：主要為對(duì)癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。

(1)調(diào)整血壓：1)、準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓VlOOmmHg。2)、

缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔

吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓》200mmHg或舒張壓》llOmmHg,或伴有嚴(yán)

重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，必要時(shí)

可靜脈應(yīng)用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。3)、有高血壓病史且正在

服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。4)、腦卒中

低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。

(2)吸氧、通氣支持：腦干卒中和大面積腦梗死等病情危重患者或有氣道受累者。

(3)血糖控制：血糖超過11.1廊。1/1時(shí)立即予以胰島素治療。使用胰島素時(shí)注意監(jiān)測血

糖。血糖低于2.8mmol/l時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。

(4)防治腦水腫：可用甘露醇、復(fù)方甘油，也可用速尿等。

(5)感染：呼吸道、泌尿道感染可給予抗生素，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。

(6)上消化道出血.：應(yīng)激性潰瘍引起可給予止血、抑酸對(duì)癥治療。

(7)發(fā)熱：中樞性發(fā)熱者以物理降溫為主，對(duì)體溫大于38°的患者應(yīng)給予退熱措施。

(8)深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液。對(duì)于發(fā)生DVT

及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治

療。

(9)水電解質(zhì)平衡紊亂：注意監(jiān)測電解質(zhì)，保持平衡。

(10)心臟損傷：腦心綜合癥，在腦梗塞后24小時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖的檢查，必要時(shí)進(jìn)行

心電監(jiān)護(hù)。避免和慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

(11)癲癇：1)、不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物2)、孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制

后，不建議長期使用抗癲癇藥物。3)、腦卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療,

即進(jìn)行長期藥物治療。4)、腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。

(12)吞咽困難：1)、建議于患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估2)、吞咽功能短

期內(nèi)不能恢復(fù)著早期可插鼻胃管進(jìn)食，并可行吞咽功能康復(fù)治療。

2.特殊治療

(1)靜脈溶栓：適用于超早期和進(jìn)行性卒中。一般要求6小時(shí)以內(nèi)，最好為3-4.5小時(shí)內(nèi)。

可選用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等方法?？捎渺o脈或動(dòng)脈法。1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3

小時(shí)內(nèi)和3-4.5小時(shí)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶檢治療。

使用方法：rt-PAO.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，

其余滴注1小時(shí)，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。2)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的缺血性腦

卒中患者，如不能使用rt-PA,可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用

方法：尿激酶100T50萬IU溶于生理鹽水100-200ML,繼續(xù)滴注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密觀

察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還有抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)

后進(jìn)行。有出血性病、出凝血異常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列條件者不推薦溶

栓治療：1)溶栓前癥狀、體征迅速改善者。2)伴發(fā)癲癇不能控制者。3)有腦出血

史，6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。4)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌

梗塞、外科手術(shù)、分娩者。5)半年內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。6)

已知出血傾向者，或口服抗凝劑者。7)凝血酶原時(shí)間＞5秒，血小板計(jì)數(shù)V10X109/L,

血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。8)出血性腦梗塞，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦梗

塞者?溶栓時(shí)應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備，溶栓前應(yīng)盡可能

告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險(xiǎn)及可能的療效必須簽署自愿書。

(2)動(dòng)脈溶栓：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中和發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循

環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位

行動(dòng)脈溶栓。

(3)抗血小板聚集：阿司匹林、氯毗格雷。

(4)抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中。

(5)腦保護(hù)治療：針對(duì)急性缺血或再灌注損傷的藥物可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐

受性。如依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿。

(6)血管內(nèi)治療：在有條件醫(yī)院行介入療法。

(7)外科治療：單側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄》70%,或經(jīng)藥物治療無效者考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：

對(duì)于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方

法。

(8)降纖：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用

降纖治療，如纖溶酶。

(9)其他藥物治療：中藥。臨床中應(yīng)用舒血寧、血栓通、紅花、疏血通等，以通過活血化

瘀改善腦梗死癥狀。

(10)康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，遵循個(gè)體化原則。一旦病情穩(wěn)定，發(fā)病24小時(shí)即應(yīng)進(jìn)行康

復(fù)治療(一對(duì)一徒手功能訓(xùn)練、器械運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、言語吞咽治療、中頻電療、腦循環(huán)、起立床、

氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器)。早期應(yīng)行按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng)。

2.功能鍛煉

1、主動(dòng)活動(dòng)

盡量讓腦梗塞患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰?/p>

者在患肢上舉位做一些活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)、抓握木棒、擰毛巾等。

2、被動(dòng)活動(dòng)

被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛?？勺尰颊咦鼋≈珟?dòng)患肢做上舉

運(yùn)動(dòng)，也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正

?；顒?dòng)范圍。注意預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。坐輪椅時(shí)，應(yīng)確

?；贾淮褂谳喴我粋?cè)，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上;應(yīng)盡量避免在患手輸液，避

免過度牽拉手關(guān)節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可

防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。

3、保持良姿位

所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏

癱肢體的良姿位。平臥位和患側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈：健側(cè)臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)

屈曲約90。，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，

減輕手部的腫脹。

4、床上訓(xùn)練

為站立和步行打基礎(chǔ)。如:翻身，起坐，坐平衡三級(jí)訓(xùn)練，靚、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)抗痙

攣訓(xùn)練以及雙或單腿搭橋訓(xùn)練，然后坐立位轉(zhuǎn)換到立位三級(jí)平衡訓(xùn)練，重點(diǎn)是重心向患側(cè)移

位的訓(xùn)練。

5、步行訓(xùn)練

當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進(jìn)行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實(shí)用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)

不屈曲而使小腿外擺拖地動(dòng)作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關(guān)節(jié)

屈曲做下蹲和起立練習(xí)，繼而膝關(guān)節(jié)交替屈曲，酸關(guān)節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習(xí)。

本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭達(dá)到軀干四肢肌力平衡和對(duì)

稱。上肢練習(xí)也是從被動(dòng)一助動(dòng)一主動(dòng)一負(fù)重的順序進(jìn)行，手指由粗大功能到精細(xì)功能，盡

量使生活走向自理。

6、日常生活能力（ADL）訓(xùn)練

根據(jù)ADL的不同采用不同的自護(hù)方法，?般采取“替代護(hù)理”的方法來照料病人，即

病人在被動(dòng)狀態(tài)下，接受護(hù)理人員喂飯、漱口、更衣、移動(dòng)等生活護(hù)理，而自我護(hù)理是通過

耐心地引導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助和訓(xùn)練患者，使患者主動(dòng)參與ADL訓(xùn)練。腦卒中患者會(huì)有肢體功能

障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護(hù)理，使他們達(dá)到部分或全部自理，以利于

回歸社會(huì)，適應(yīng)新生活。

7、語言的康復(fù)訓(xùn)練

首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字（1?10）和簡單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口

形，讓其仔細(xì)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)誤口形進(jìn)行正確發(fā)音等訓(xùn)練。從簡單數(shù)字、

句子說起，再循序漸進(jìn)地加深復(fù)雜的語句，鼓勵(lì)其經(jīng)常與家人進(jìn)行語言交流，為患者創(chuàng)造良

好的語言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強(qiáng)患者的信心，逐步提高患者的語言表達(dá)能力。

臨床療效評(píng)價(jià)

［療效標(biāo)準(zhǔn)】（根據(jù)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）

見腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.基本治愈：病殘程度為0級(jí)。

2.顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少21分以上，且病殘程度在3級(jí)。

3.進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少8?20分。

4.無變化：功能缺損評(píng)分減少或增多不足8分。

5.惡化：功能缺損評(píng)分增加9分或更多。

6.死亡。

（-）患者總的生活能力狀態(tài)（評(píng)定時(shí)的病殘程度）

0級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)。

1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作。

2級(jí)：基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助。

3級(jí)：部分生活活動(dòng)可自理，大部分需人幫助。

4級(jí)：可站立走步，但需人隨時(shí)照料。

5級(jí)：臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料。

6級(jí)：臥床，有部分意識(shí)活動(dòng)，可喂食。

7級(jí)：植物狀態(tài)。

（二）中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）

1.意識(shí)（最大刺激，最佳反應(yīng)）分值

（1）兩項(xiàng)提問：⑴年齡；⑵現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個(gè)月都算正確）

均正確0

一項(xiàng)正確1

都不正確，做以下檢查

（2）兩項(xiàng)指令（可以示范）：⑴握拳、伸掌；

⑵睜眼、閉眼

均完成3

完成一項(xiàng)4

都不能完成，做以下檢查

（3）強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）

躲避刺激或防御動(dòng)作6

肢體回縮7

肢體伸直8

無反應(yīng)9

2.水平凝視功能

正常0

側(cè)凝視動(dòng)作受限2

眼球側(cè)凝視4

3.面癱：正常0

輕癱、可動(dòng)1

全癱2

4.言語：正常言語0

交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語流利但不易聽懂，

錯(cuò)語較多2

可簡單對(duì)話，但復(fù)述困難，言語多迂回，有命名障礙5

不能言語達(dá)意

6

5.上肢肌力：

正常V級(jí)0

IV級(jí)1

III級(jí)抬臂高于肩2

山級(jí)平肩或以下3

II級(jí)上肢與軀干夾角＞45°4

I級(jí)上肢與軀干夾角W45°5

0級(jí)6

6.手肌力：正常V級(jí)0

W級(jí)1

IH級(jí)握空拳，能伸開2

III級(jí)能屈指，不能伸3

n級(jí)屈指不能及掌4

I級(jí)指微動(dòng)5

0級(jí)6

7.下肢肌力：正常V級(jí)0

W級(jí)1

in級(jí)抬腿45°以上，踝或趾可動(dòng)2

in級(jí)抬腿45°左右，踝及趾不能動(dòng)3

II級(jí)腿抬離床，不足45°4

I級(jí)水平移動(dòng)，不能抬高5

0級(jí)6

8.步行能力：正常行走0

獨(dú)立行走5米以上，跛行1

獨(dú)立行走，需扶杖2

有人扶持下可以行走3

自己站立，不能走4

坐不需支持，但不能站立5

臥床6

高分45,最低分0

輕型0?15

中型16?30

重型31?45

【護(hù)理方案】

腦梗死

又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死,

出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。

【護(hù)理評(píng)估】

1.病史。

2.四肢感覺運(yùn)動(dòng)狀況，肢體麻木，疼痛及活動(dòng)受限的程度。

3.心理社會(huì)資料。

4.CT、核磁、化驗(yàn)檢查結(jié)果。

【?？谱o(hù)理】

1.觀察患者心理情緒變化，及時(shí)給予心理干預(yù)及護(hù)理。

2.盡早、積極地開始康復(fù)治療。

3.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.飲食的護(hù)理。

5.用藥后的病情觀察。

6.患肢的康復(fù)護(hù)理、預(yù)防廢用綜合癥的發(fā)生。

【健康指導(dǎo)】

1.按時(shí)規(guī)律服藥，預(yù)防腦梗死的再發(fā)。病人出院后仍需按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，控制好高血

壓、高血脂、糖尿病等動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)病變，定期到醫(yī)院復(fù)查。

2.盡早、積極地開始康復(fù)治療。病后3?6個(gè)月內(nèi)是康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，半年以后由于已發(fā)生

肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，康復(fù)的困難較大，但同樣也會(huì)有一定的幫助。

3.面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)整情緒。

4.日常生活訓(xùn)練?；疾『笤S多以前的生活習(xí)慣被打破，除了要盡早而正規(guī)地訓(xùn)練患肢，還應(yīng)

注意開發(fā)健肢的潛能。

腦出血(中風(fēng))(TCD碼：BNG080；ICD-10碼：161.902)

診療方案

【概述】：

腦血管病的危險(xiǎn)因素：高齡和高血壓是腦出血最重要的危險(xiǎn)因素，腦淀粉樣血管病變作

為老年人腦葉出血的原因也逐漸增多。其他危險(xiǎn)因素有血管畸形、動(dòng)

脈瘤、凝血障礙、使用抗凝藥和溶栓藥、腦梗死后出血.、腦腫瘤出血和吸毒等。

大約15%的患者在睡醒后出現(xiàn)癥狀；約50%的患者有不同程度的意識(shí)水平下降，而在

缺血性卒中不常見；約40%的患者出現(xiàn)頭痛，缺血性卒中患者為17%；嘔吐是腦出血的一

個(gè)重要體征，特別是大腦半球血腫，約49%的患者有嘔吐，而頸動(dòng)脈供血區(qū)缺血患者約2%

的患者有嘔吐，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者45%有嘔吐。嘔吐是后顱窩各種類型卒中患者的常見

癥狀；90%的患者在急性期血壓升

至較高水平；6—7%的患者癲癇發(fā)作，腦葉出血較深部出血更常見。

本病的預(yù)后取決于以下因素：(1)出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大

量出血預(yù)后不好(2)意識(shí)障礙程度(3)出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)

性腦積水)(4)基礎(chǔ)健康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無糖尿病(5)有無褥瘡、

肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內(nèi)

感染(6)有無活動(dòng)性腦出血(7)腦水腫的程度和影響范圍(8)有無水、電解質(zhì)紊亂。

【診斷工

(-)臨床表現(xiàn)：

1.起病年齡：中年以上，老年多發(fā)，先天性動(dòng)脈瘤及腦血管畸形者起病年

齡較輕。

2.起病形式：急性起病，癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。

3.病前有過勞、用力過猛、情緒激動(dòng)、大量飲酒等誘因。

4.癥狀：突然發(fā)生的劇烈頭痛，常伴惡心嘔吐，可有不同程度的意識(shí)障礙(嗜睡至昏迷)。

因出血部位不同，可表現(xiàn)出肢體癱瘓，麻木，語言困難，偏側(cè)視野

缺損等。

5.體征：根據(jù)出血部位不同而表現(xiàn)出不同的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

(1)殼核出血：表現(xiàn)為不同程度的三偏征(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)。病

灶在優(yōu)勢(shì)半球可有失語。

(2)丘腦出血：偏癱，偏身感覺障礙，眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是上視困難。

血腫向下壓迫腦干可出現(xiàn)意識(shí)障礙。

(3)腦干出血.：不同程度的意識(shí)障礙，中樞性高熱，針尖樣小瞳孔，交叉性癱或四肢癱,

雙側(cè)病理征陽性。重者深昏迷，有去腦強(qiáng)直發(fā)作，呼吸功能障礙，

可很快死亡。

(4)小腦出血：眼球震顫，構(gòu)音不清，肢體共濟(jì)失調(diào)，出血量大著顱內(nèi)壓增

高明顯，迅速昏迷，小腦體征被掩蓋。

(5)腦葉出血：不同部位表現(xiàn)有不同體征，枕葉HI血表現(xiàn)為皮質(zhì)盲。額葉出血可有精神

癥狀，對(duì)側(cè)肢體偏癱。潁葉出血可有精神癥狀，感覺性失語等。

(二)輔助檢查：

1.頭顱CT：血腫已經(jīng)形成立即顯示異常高密度影，不僅可顯示出血部位，還可顯示血

腫大小，有無占位效應(yīng)，是否破如腦室等。目前是診斷腦出血最簡便

而安全的檢查方法。

2.頭顱MR1：對(duì)于后顱凹(腦干，小腦)出血，MRI顯示病灶優(yōu)于頭CT。

3.腦血管造影：可以明確有無腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，同時(shí)可以確定病變部

位、范圍及動(dòng)脈瘤的大小。

【鑒別診斷工

1.其他腦血管疾病2.顱內(nèi)占位性病變3.全身代謝性中毒性疾病。凡診斷

不明確者應(yīng)做相關(guān)檢查。

【治療】：

治療原則：

宜當(dāng)?shù)負(fù)尵龋灰诉^度搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、呼

吸、神志、瞳孔變化。

二.西醫(yī)治療：

(-)脫水降低顱內(nèi)壓：

1.20%甘露醇125?250ml靜脈滴注，每隔8~12小時(shí)一次，根據(jù)病情嚴(yán)重

程度而定。

2.吠塞米(速尿)：20?40mg,靜脈注射或入輸液小壺中，每日1?4次，可

與甘露醇交替使用。

3.甘油果糖250ml?500ml靜脈輸液，一到兩次每日。

(二)適度降低血壓:

1.腦出血急性期（1?3天內(nèi)，根據(jù)病情可7天內(nèi)）不急于降低血壓。

2.血壓N200/llOmmllg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于

發(fā)病前水平；當(dāng)血壓＜180/105mmHg時(shí)，可暫不使用降壓藥。收縮壓在180-200mmHg或舒

張壓lOOTlOmmHg之間時(shí)，需要密切監(jiān)測血壓；即使應(yīng)用降壓藥治療，也需要避免應(yīng)用強(qiáng)降

壓藥，防治因血壓下降過快引起腦低灌注；收縮壓＜90mmHg,有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)

及時(shí)補(bǔ)充血容量，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。

3.降壓原則：應(yīng)選降壓作用肯定、對(duì)腦血管影響小，作用緩和而平穩(wěn)的降壓藥物。GL

受體拮抗劑：烏拉地爾（壓寧定）25?50mg加入5%葡萄糖或生理鹽水250nli中緩慢滴注（有

條件最好用輸液泵）調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。硝普鈉，拉貝洛爾及血管緊張轉(zhuǎn)換

酶抑制劑依那普利等也可酌情選用，使血壓維

持在正常水平。

4.血壓控制在140?150/90-100mmllg左右為宜，不宜降壓過低。

（三）止血藥物：

腦內(nèi)血腫原則上不需應(yīng)用止血?jiǎng)?，如為腦室出血可酌情應(yīng)用止血藥。

（四）對(duì)癥、支持治療：

防治即發(fā)感染（尤其是吸入性肺炎）及各種并發(fā)癥，注意保證足夠的水分、熱

量、維生素及電解質(zhì)平衡。

（五）早期康復(fù)治療：

腦出血患者恢復(fù)的速度和程度因人而異，經(jīng)數(shù)月康復(fù)后仍有半數(shù)幸存者生活不能自理。

認(rèn)知、心理治療以及社會(huì)支持程度都會(huì)影響患者康復(fù)，故應(yīng)盡早接受

多學(xué)科的康復(fù)治療。

（六）手術(shù)治療指征：

1、基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血230ml,丘腦出血215ml）時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)；2、

小腦出血》10ml或直徑23CM,或合并明顯腦積水時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療；3、重癥腦室出血（腦

室鑄型）。但要結(jié)合患者具體情況綜合考慮（如年齡、全身情況、有無并發(fā)癥等）。

臨床療效評(píng)價(jià)

【療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】：（根據(jù)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）

（-）腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

基本痊愈，功能缺失評(píng)分減少91%?100%,病殘程度為0級(jí)。

顯著進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少46%?90%,病殘程度為1?3級(jí);

進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少18%~45%;

無效：功能缺失評(píng)分減少或增加I17%;。

惡化：功能缺失評(píng)分增加18%;

死亡。

（-）中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）

1.意識(shí)（最大刺激，最佳反應(yīng)）分值

（1）兩項(xiàng)提問：⑴年齡；⑵現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個(gè)月都算正確）

均正確0

一項(xiàng)正確1

都不正確，做以下檢查

（2）兩項(xiàng)指令（可以示范）：⑴握拳.伸掌；

⑵睜眼.閉眼

均完成3

完成一項(xiàng)4

都不能完成，做以下檢查

（3）強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）

躲避刺激或防御動(dòng)作6

肢體回縮7

肢體伸直8

無反應(yīng)9

2.水平凝視功能

正常0

側(cè)凝視動(dòng)作受限2

眼球側(cè)凝視4

3.面癱：正常0

輕癱.可動(dòng)1

全癱2

4.言語：正常言語0

交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語流利但不易聽懂，

錯(cuò)語較多2

可簡單對(duì)話，但復(fù)述困難，言語多迂回，有命名障礙5

不能言語達(dá)意

6

5.上肢肌力：

正常V級(jí)0

W級(jí)1

III級(jí)抬臂高于肩2

in級(jí)平肩或以下3

II級(jí)上肢與軀干夾角＞45°4

I級(jí)上肢與軀干夾角W45°5

0級(jí)6

6.手肌力：正常V級(jí)0

W級(jí)1

III級(jí)握空拳，能伸開2

III級(jí)能屈指，不能伸3

II級(jí)屈指不能及掌4

I級(jí)指微動(dòng)5

0級(jí)6

7.下肢肌力：正常V級(jí)0

W級(jí)1

HI級(jí)抬腿45°以上，踝或趾可動(dòng)2

m級(jí)抬腿45°左右，踝及趾不能動(dòng)3

II級(jí)腿抬離床，不足45°4

I級(jí)水平移動(dòng)，不能抬高5

0級(jí)6

8.步行能力：正常行走0

獨(dú)立行走5米以上，跛行1

獨(dú)立行走，需扶杖2

有人扶持下可以行走3

自己站立，不能走4

坐不需支持，但不能站立5

臥床6

高分45,最低分0

輕型0?15

中型16?30

重型31?45

護(hù)理方案

【護(hù)理評(píng)估】：

1.病史。

2.四肢感覺運(yùn)動(dòng)狀況，肢體無力，頭痛及活動(dòng)受限的程度，意識(shí)狀況。

3.心理社會(huì)資料。

4.CT、核磁、化驗(yàn)檢查結(jié)果

5.其他檢查等

6.飲食情況。

【專科護(hù)理】：

1.中樞性高熱的護(hù)理。

2.肢體功能康復(fù)和皮膚的護(hù)理。

3.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，如噴射性嘔吐、腦疝

等。

4.心理干預(yù)及護(hù)理。

5.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

6.功能鍛煉。

7.日常生活動(dòng)作能力鍛煉，生活自立能力的恢復(fù)。

【健康指導(dǎo)工

1.心理護(hù)理：病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)

從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵(lì)病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋

病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心

和決心。

2.預(yù)防并發(fā)癥：

(1)每日定時(shí)幫助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、

發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即前往醫(yī)院診治。

(2)鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。

如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療。

(3)癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)

構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。

定時(shí)定點(diǎn)給便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便藥物灌腸。

(4)病人癱瘓?jiān)诖?，枕骨粗隆、肩胛部、麒部、舐尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥

瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每2~3小時(shí)翻身詼，避免拖拉、推等動(dòng)作，床鋪經(jīng)

常保持干燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循

環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況。

(5)每日行四肢向心性按摩，每次10—15分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深

靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。

3.控制血壓，預(yù)防再次出血。

TIA（中風(fēng)先兆）（TCD碼：BNG080；ICD-10碼：G45.901）

診療方案

【概述】：

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)

膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)，不

遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。凡臨床癥狀持續(xù)超過

1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIAo

【病史采集】：

1.發(fā)病年齡、誘因。

2.發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)形式。

3.恢復(fù)完全否，是否留有后遺癥。

4.既往是否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈炎等病史。

【物理檢查工

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：（1）大血管搏動(dòng)情況，有無雜音（2）心臟有無雜音，節(jié)律規(guī)則否，大小

等（3）發(fā)作時(shí)體征。

【輔助檢查】：

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、

抗“0”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、C-反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查（乙

肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

2.器械檢查：（1）動(dòng)脈系統(tǒng)及心臟彩超，經(jīng)顱TCD（2）血液流變學(xué)，頸椎片等（3）頭

部CT、MRI檢查，必要時(shí)行DSA或MRA檢查。

【臨床診斷】：

多數(shù)病人年齡50?70歲，突然發(fā)病，持續(xù)時(shí)間為10?20分鐘，最長不超過24小時(shí)；

癥狀恢復(fù)完全，常反復(fù)發(fā)作，多為刻版性。神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。根據(jù)頸動(dòng)

脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)不同而表現(xiàn)不同。（1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱或單癱，可伴

失語、偏身感覺障礙及偏盲。（2）椎基底動(dòng)脈TIA：陣發(fā)性眩暈、惡心。嘔吐，很少耳鳴，

可有一側(cè)或兩側(cè)視力障礙或視野缺損，也可出現(xiàn)復(fù)視，眼震，共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，構(gòu)音障

礙及交叉癱。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)高血壓，高血糖，血液高凝等，有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)心臟

的節(jié)律異常及雜音等。

【鑒別診斷】：

1.癲癇的部分性發(fā)作2.美尼爾氏病3.心臟疾?。喊⑺咕C合癥，嚴(yán)重心律失常等4.其他:

顱內(nèi)腫瘤.膿腫.慢性硬膜F血腫等。

【治療】：

1.病因治療：調(diào)整血壓，治療心律失常，糾正血液成分異常。

2.藥物治療：（1）腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容積：培他啜、低分子右旋糖酊、維腦路通等。（2）

抗血小板聚集劑：阿司匹林、抵克立得等。（3）抗凝治療：抗凝治療適應(yīng)證：TIA頻繁發(fā)作，

程度嚴(yán)重，發(fā)作癥狀逐次加重，無明顯抗凝治療禁忌證（出血傾向，潰瘍病，嚴(yán)重高血壓，

肝、腎疾?。┮思霸邕M(jìn)行。使用時(shí)行凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度監(jiān)測，最初數(shù)日每日檢查，凝血

酶原活度維持在20%?30%以后每周監(jiān)測1次。治療期間嚴(yán)密注意出血并發(fā)癥。亞急性細(xì)菌

性心內(nèi)膜所致TIA腦栓塞禁用?？捎酶嗡?、低分子肝素、雙香豆素等。（4）降纖酶治療：對(duì)

有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療。

3.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。

4.外科治療：如TIA由動(dòng)脈硬化等致明顯動(dòng)脈狹窄或閉塞，可用外科手術(shù)治療。

臨床療效評(píng)價(jià)

【療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】：根據(jù)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的短暫性腦缺血發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)

行評(píng)定

1.治愈：TIA癥狀全部消失，隨訪一年未再發(fā)作。

2.顯效：TIA癥狀全部小時(shí)，一年后復(fù)發(fā)不超過3次，且沒發(fā)展為缺血性腦卒中。

3.無效：由TIA發(fā)展缺血性腦卒中。

護(hù)理方案

【護(hù)理評(píng)估工

1.病史。

2.失語，感覺及運(yùn)動(dòng)障礙程度。

3.心理狀況。

4.化驗(yàn)檢查結(jié)果。

【專科護(hù)理】：

1.病情觀察，注意生命體征的變化，若有頭痛，大汗，高熱等表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生。

2.低鹽低脂飲食，忌煙酒。

3.服藥護(hù)理，注意用藥后反應(yīng)，有無出血傾向。

4.心理護(hù)理，消除恐懼或麻痹心理，說明本病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

【健康指導(dǎo)工

1.心理指導(dǎo)：本病為腦卒中的一種先兆表現(xiàn)或警示，告知患者長期精神緊張不利于控制

血壓和改善腦部的血液供應(yīng)，甚至可以誘發(fā)某些腦血管?。还膭?lì)病人積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情

緒，要把TIA的危險(xiǎn)性和危害因素向患者及家屬講明。

2.疾病知識(shí)指導(dǎo)：護(hù)士評(píng)估病人及家屬對(duì)腦血管疾病的認(rèn)識(shí)程度，幫助病人及家屬了解

TIA的基本病因、危害、主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀、就診時(shí)機(jī)；指導(dǎo)掌握本病的防治措施和

自我護(hù)理方法；幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，以消除顧慮，保持良好的心態(tài)。

3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者改變不合理的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。應(yīng)選擇低鹽.低脂、充足蛋

白質(zhì)和豐富維生素的飲食，如谷類、魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果；少吃糖類和甜食;

限制鈉鹽的攝入（＜6g/d）和動(dòng)物油的攝入，忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食，注意粗細(xì)搭配、

葷素搭配。鼓勵(lì)患者早晨起床后喝一杯水再活動(dòng)，以減少血液的粘稠度。

4.戒煙酒：告知患者吸煙.酗酒對(duì)腦血管病的危害，鼓勵(lì)患者積極戒煙戒酒。

5.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者了解肥胖與腦血管病的關(guān)系，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，勞

逸結(jié)合，如散步、慢跑、踩腳踏車等。

6.安全指導(dǎo)：枕頭不宜過高，仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔，動(dòng)作幅度不要太大,

防止因頸部活動(dòng)過度或過急導(dǎo)致急性發(fā)作而跌傷。

7.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，詳細(xì)介紹服藥的注意事項(xiàng)。如服用阿司匹林時(shí)，可

出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在飯后服用。服用抗凝藥物時(shí)有出血的副作用，如有頭暈、牙齦出血、

皮下瘀點(diǎn)時(shí)要及時(shí)就醫(yī)。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化的患者應(yīng)定期體檢，服用降糖藥物時(shí)，

要注意低血糖反應(yīng)。

8.家庭支持：指導(dǎo)患者家屬監(jiān)督患者改變患者不良飲食及生活習(xí)慣。督促患者遵醫(yī)囑服

藥及觀察患者有無不適癥狀，如出現(xiàn)肢體麻木無力、頭暈、頭疼、復(fù)試或突然跌倒時(shí)應(yīng)引起

高度重視，及時(shí)協(xié)助患者就醫(yī)。

癲癇（癇?。═CD碼:BGU010；ICD-10碼：156.801）

診療方案

【概述】

不同病因引起，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導(dǎo)致，由不同癥狀和體征組成的發(fā)作

性、短暫性，通常也是刻板性的臨床現(xiàn)象稱為癲癇發(fā)作。由于癲癇發(fā)作的起源不同、傳播

過程不一致，其臨床表現(xiàn)可為感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)、意識(shí)、精神、記憶、認(rèn)知、或行為異

常。反復(fù)癲癇發(fā)作的慢性腦部疾病稱為癲癇。腦部神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)作的根本原因。

但并不是腦部神經(jīng)元異常放電引起的發(fā)作都是癲癇發(fā)作，腦部神經(jīng)元的異常放電還可引起發(fā)

作性神經(jīng)痛。國際抗癲癇聯(lián)盟認(rèn)為只有大腦、丘腦-皮質(zhì)系統(tǒng)及中腦上部神經(jīng)元的異常放電

才會(huì)引起癲癇發(fā)作，而且這種異常放電的特征為神經(jīng)元高度同步化活動(dòng)。

【病因】

癲癇的病因大致可分為兩類：

1、原發(fā)性癲癇：在這類病人的腦部并無可以導(dǎo)致癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，起病多

在兒童期和青春期。發(fā)作類型限于大發(fā)作、典型小發(fā)作或大型肌陣攣。較易因受到生理和環(huán)

境的誘因而發(fā)作。少數(shù)患者有明顯家族史，似屬于不規(guī)則的常染色體顯性或隱性遺傳。

2、繼發(fā)性癲癇：是由于多種腦部器質(zhì)性病變或代謝紊亂所致，又稱作癥狀性癲癇。常

見的病因包括：

①先天性疾?。喝缦忍旎魏吞焊腥镜?。

②顱腦外傷：包括產(chǎn)傷。

③感染，如各種腦部感染或全身性感染伴發(fā)中毒性腦病或腦血栓形成等，都可能導(dǎo)致癲

癇。兒童多見。

④腫瘤：在中年開始發(fā)作的癲癇中，顱內(nèi)腫瘤是常見的病因，尤其是靠近大腦皮層的腫

瘤。

⑤血管疾?。喝缒X血管畸形。卒中后癲癇多見于中老年人。高血壓腦病也常伴有癲癇。

⑥變性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性硬化病、兒童期的變性疾病多引致癲癇發(fā)作，成人神經(jīng)系統(tǒng)變性

疾病凡能導(dǎo)致彌散性大腦萎縮者，也均可伴發(fā)癲癇。

⑦代謝障礙：如低血糖、低血鈣、尿毒癥、水中毒等都能產(chǎn)生癲癇。

⑧腦寄生蟲病：如腦豬囊蟲癥，腦血吸蟲病。

【病史采集】

1、癲癇發(fā)病的時(shí)間、用藥治療的情況、發(fā)作的誘因等。

2、意識(shí)障礙：是否呈發(fā)作性、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多長。

3、抽搐：抽搐的規(guī)律性。

4、伴隨癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、雙眼上視、雙手握拳、牙關(guān)緊閉、口吐

白沫、大小便失禁、顱神經(jīng)損害的癥狀、肢體無力及精神癥狀。

5、有無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、腦血管病、高血壓病、腦炎、神經(jīng)系統(tǒng)

脫髓鞘疾病、動(dòng)脈硬化、腦外傷、中毒、血液病、尿毒癥及其它代謝性

疾病病史。

【物理檢查】

1、全身系統(tǒng)檢查：血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚、心、肺、肝、脾等。

2、?？茩z查：

（1）眼底情況。

（2）顱神經(jīng)、感覺、肌力、肌張力、生理反射以及病理反射。

【輔助檢查】

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血.、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、血糖等。

2、器械檢查；

（1）錄像腦電圖檢查：可動(dòng)態(tài)觀察發(fā)病時(shí)腦電變化，腦電圖可東棘-慢波

或尖慢波。必要時(shí)可作誘發(fā)試驗(yàn)。腦電圖檢查正常不能排除癲癇診斷。

（2）頭顱CT或MRI檢查：繼發(fā)性癲癇可出現(xiàn)相應(yīng)的改變。

（3）腰椎穿剌檢查：當(dāng)懷疑盧頁內(nèi)感染時(shí)可作腰椎穿剌檢查。

【診斷要點(diǎn)】

1、發(fā)作類型的診斷：

（1）全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，先為強(qiáng)直性，后為陣攣性

痙攣?常伴尖叫一聲、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫、瞳孔散大、持續(xù)數(shù)十秒鐘后

痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭昏、

疲乏、對(duì)發(fā)作過程不能記憶。

（2）失神性發(fā)作（小發(fā)作）：表現(xiàn)為發(fā)作性精神活動(dòng)突然終斷、意識(shí)喪失。可伴有肌陣

攣或自動(dòng)癥。一次發(fā)作歷時(shí)數(shù)秒至十幾秒鐘。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢波綜合。

（3）單純性部分性發(fā)作：表現(xiàn)為某一局部或?側(cè)肢體的強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作，或感覺

異常發(fā)作，意識(shí)清楚，歷時(shí)多短暫。若發(fā)作范圍擴(kuò)及其他肢體或全身

時(shí)，稱杰克森發(fā)作。發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性癱瘓，稱T。dd麻痹。

（4）復(fù)雜性部分發(fā)作：（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：表現(xiàn)以陣發(fā)性精神癥狀、意識(shí)障礙和自動(dòng)

癥為特征。發(fā)作自動(dòng)癥時(shí)病人可無意識(shí)地重復(fù)一些動(dòng)作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、

轉(zhuǎn)圈、甚至游走、奔跑、自傷、傷人等。

（5）植物神經(jīng)性（或間腦）發(fā)作：常見有頭痛型、腹痛型、暈厥型、肢痛

型、心血管性發(fā)作等。

2、病因診斷：

（1）原發(fā)性癲癇：系指始終未能找到明確病因者。多為全身性發(fā)作，神經(jīng)

系統(tǒng)檢查多無異常，可有家族史，腦電圖顯示為兩側(cè)對(duì)稱同步放電。

（2）繼發(fā)性癲癇：指由顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、腦血管病、寄生蟲病、先天性異常、

變性及脫髓鞘疾病，全身代謝和中毒性疾病等引起的癲癇，多為部分性發(fā)作，也可有大發(fā)作，

可有神經(jīng)系統(tǒng)體征。多無家族史，腦電圖多有局限性異常。頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶。

【鑒別診斷】

1、瘠癥2、暈厥3、發(fā)作性低血糖4、發(fā)作性睡病5、短暫性腦缺血發(fā)作。

【治療】

一、病因治療

二、抗癲癇藥物（AEDs）治療

現(xiàn)有證據(jù)顯示大多數(shù)癲癇患者的長期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇治療有關(guān)。早期

治療者的發(fā)作控制率較高，停藥后的復(fù)發(fā)率也較低。開始治療的時(shí)間越遲以及治療前的發(fā)作

次數(shù)越多，轉(zhuǎn)為藥物難治性癲癇的可能性就越大，并且在停藥后也越容易復(fù)發(fā)。在開始治療

之前應(yīng)該充分地向患者本人或其監(jiān)護(hù)人解釋長期治療的意義以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，以獲得他們

對(duì)治療方案的認(rèn)同，并保持良好的依從