病人病歷委托書(shū)如何撰寫(xiě)

合同編號(hào)：__________甲方（委托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為病人（姓名：__________，身份證號(hào)：__________）的法定代表人或合法監(jiān)護(hù)人，現(xiàn)委托乙方對(duì)病人的病歷資料進(jìn)行相關(guān)操作，雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)1.甲方委托乙方對(duì)病人的病歷資料進(jìn)行整理、歸檔、保管及提供給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)。2.甲方委托乙方代表病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，了解病情及治療方案，并代為簽署相關(guān)醫(yī)療文件。二、受托方的義務(wù)1.乙方應(yīng)妥善保管病人的病歷資料，確保其真實(shí)、完整、保密。2.乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地提供病人的病歷資料給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)。3.乙方在代表病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通時(shí)，應(yīng)遵循病人的意愿，維護(hù)病人的合法權(quán)益。三、委托期限本委托書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_________年，自有效期滿(mǎn)之日起自動(dòng)終止。若雙方同意續(xù)約，應(yīng)提前__________個(gè)月書(shū)面通知對(duì)方。四、費(fèi)用及支付1.乙方在完成委托事項(xiàng)過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于通訊費(fèi)、交通費(fèi)、資料復(fù)印費(fèi)等，由甲方承擔(dān)。2.甲方應(yīng)按照雙方約定的時(shí)間和方式向乙方支付費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。2.若乙方在履行合同過(guò)程中存在故意或者重大過(guò)失，導(dǎo)致病人權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。七、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.病人病歷資料2.病人身份證復(fù)印件3.授權(quán)委托書(shū)4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明5.相關(guān)政府部門(mén)要求的文件資料6.費(fèi)用支付憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定支付費(fèi)用：甲方未按時(shí)、按量支付乙方在履行合同過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用。2.乙方未按照約定完成委托事項(xiàng)：乙方未能妥善保管病人的病歷資料，或未及時(shí)、準(zhǔn)確地提供病人的病歷資料給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)。3.乙方未維護(hù)病人合法權(quán)益：乙方在代表病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通時(shí)，未遵循病人意愿，導(dǎo)致病人權(quán)益受損。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.委托方：指甲方，為病人（姓名：__________，身份證號(hào)：__________）的法定代表人或合法監(jiān)護(hù)人。2.受托方：指乙方，負(fù)責(zé)對(duì)病人的病歷資料進(jìn)行整理、歸檔、保管及提供給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)，并代表病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。3.病歷資料：指病人的醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、診斷證明等與病人病情相關(guān)的資料。4.違約金：指一方違反合同約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：病人病情變化，需要緊急溝通醫(yī)療機(jī)構(gòu)。解決辦法：乙方應(yīng)立即通知甲方，并根據(jù)甲方指示代為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通。2.問(wèn)題：病人病歷資料丟失或損壞。解決辦法：乙方應(yīng)盡快恢復(fù)或重新整理病歷資料，并向甲方報(bào)告情況。3.問(wèn)題：甲方未按約定支付費(fèi)用。解決辦法：乙方應(yīng)與甲方溝通，要求按時(shí)支付費(fèi)用；協(xié)商不成時(shí)，可依法向人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.病人因特殊情況無(wú)法親自處理病歷資料。2.病人家屬委托他人