肝衰竭診療規(guī)范2022版

肝衰竭診療規(guī)范2022版

肝衰竭（Hverfailure）是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生

嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。我國

2012年《肝衰竭診療指南》根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，將肝衰竭分為急性、亞急性、慢加急性、

慢性四類。目前，我國以慢加急性肝衰竭為主，疾病進展快,病死率較高，應(yīng)受到廣泛關(guān)注。

【病因】

在我國，引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙

醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝損傷常引起慢性或

慢加急性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾?。ū?5-8-9-1）。

表15-8-9-1肝衰竭的病因

病因?qū)嵗?/p>

肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒

其他病毒巨細胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、腸道病毒、皰疹病毒等

藥物及肝毒性物質(zhì)對乙酰氨基酚、抗結(jié)核病藥物（異煙腓、利福平、毗嗪酰胺等）、抗代謝

藥、拮腫瘤伊療藥物、部分中苗藥（加十二上精反溫病藥物、7,酸、毒營

細菌及寄生蟲等病原體感嚴重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）

妊娠急性脂肪肝

自身免疫性肝病

代謝異常肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙等

缺血缺氧休克、充血性心力衰竭等

肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤

先天性膽道閉鎖

其他膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等

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【病理】

目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識。以HBV

感染所致肝衰竭為例，各類肝衰竭典型病理表現(xiàn)為:急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，壞死

面積M肝實質(zhì)的2/3為大塊壞死;或亞大塊壞死(1/3-2/3肝實質(zhì))，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷

或非完全塌陷。亞急性肝衰蝎肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)

網(wǎng)狀纖維塌陷,或有膠原纖維沉積;殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生

和膽汁淤積。慢加急性肝衰竭表現(xiàn)為在肝硬化/肝纖維化基礎(chǔ)上沿中央靜脈分布的亞大塊肝

實質(zhì)壞死(壞死面積15%-90%),但酒精性慢加急性肝衰竭以嚴重的炎癥和肝細胞變性

為特征;此外嚴重的膽汁淤積、卵圓細胞來源的肝再生及病理上表現(xiàn)的膿毒血癥均是所有慢

加急性肝衰竭病理共有的特征。而慢性肝衰竭主要為彌漫性肝臟纖維化及異常結(jié)節(jié)形成,

可伴有分布不均的肝細胞壞死。

【發(fā)病機制】

肝衰竭的發(fā)病機制十分復(fù)雜，受多種因素影響，具體機制目前尚未完全明確，主要包

括以下兩個方面。

(一)各種因素對肝細胞的直接損傷各型肝炎病毒都可引起肝衰竭，這些病毒的致病

性與其數(shù)量、毒力及其變異有關(guān)。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)肝炎病毒感染，特別是肝炎病毒的重疊

感染或混合感染和變異株的感染與肝衰竭的發(fā)生密切相關(guān)。

(二)免疫損傷機制促炎細胞因子促進組織破壞，在急性肝衰竭早期占主導(dǎo)地位。細

胞因子參與肝衰竭的發(fā)生機制主要包括以下兩種:參與肝衰竭、肝細胞壞死發(fā)生過程;參與

構(gòu)成抑制肝細胞再生的細胞外環(huán)境，導(dǎo)致肝衰竭時肝細胞再生障礙。

【肝衰竭分類與診斷】

(一)分類肝衰竭分為四類：急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)、亞急性肝衰竭

(subacuteliverfailure,SALF)、慢力口急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)和

慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)。

(二)臨床診斷

I.急性肝衰竭急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)II級以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者:①極度乏力，

有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀;②短期內(nèi)黃疸進行性加深;③出血傾向

明顯，血漿凝血酶原活動度(prothrombinactivity,PTA)W40%或國際標準化比值(INR)

M1.5,且排除其他原因；④肝臟進行性縮小。

2.亞急性肝衰竭起病較急,2-26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥

2

狀;②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升317.Ip.mol/L；③伴

或不伴有肝性腦病;④出血傾向明顯,PTAW40%或INRM1.5,并排除其他原因者。

3.慢加急性肝衰竭東、西方在診斷上存在差異。西方以酒精性（西方型）為主，因此

幾乎所有的西方型ACLF均發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上。而東方型ACLF以HBV為代表，可以

發(fā)生在肝硬化或非肝硬化基礎(chǔ)上.

西方型ACLF的診斷標準按照慢性肝衰竭聯(lián)盟器官衰竭評分（ChronicLiverFailure

ConsortiumOrganFailurescores）,即CLIF-OFs標準（表15-8-9-2），以多器官衰竭的數(shù)量

作為評判依據(jù)。

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表15-8?9?2cLiF-OFs評分

器官/系統(tǒng)檢測項目I分2分3分

肝臟TB/(|xmol-L**1)<102.6102.6-<205.2M205.2

腎臟CR/(|xmol?L-1)<176.8176.8-<309.4M309.4或腎臟透析

神經(jīng)HE分級0I~U

凝血INR<2.02.0~<2.5M2.5

循環(huán)平均動脈壓/mmHgM70<70使用升壓藥

呼吸

SpO2.FiO2>357215-357W214

上述六大器官中出現(xiàn)以下任何一種情況均診斷為ACLF：

①單獨腎衰竭;②一個器官衰竭合并腎或神經(jīng)系統(tǒng)損傷;③兩個或以上器官衰竭。其

中達到腎衰竭的評分為2分，其余五個器官衰竭需達到3分。

東方型ACLF診斷根據(jù)亞太肝病協(xié)會共識意見來進行診斷：

在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為:①

極度乏力，有明顯的消化道癥狀；

②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升217.1pcmol/L；③

出血傾向明顯,PTAW4O%或INRml.5,并排除其他原因者;④失代償性腹水;⑤伴或不伴有肝

性腦病。

通過比較東西方定義和診斷標準,可以看出主要差異如下:①包含的器官不同。東方診

斷標準側(cè)重于肝衰竭的表現(xiàn)，而西方診斷標準強調(diào)多器官功能衰竭。②肝衰竭的診斷標準

不同?東方診斷標準側(cè)重于早期,INRM1.5,有或無肝性腦病，而西方對凝血和神經(jīng)系統(tǒng)衰

竭的診斷標準分別是INRM2.5,肝性腦病H/IV期,側(cè)重于病情的晚期。

4.慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進行性減退和失代償:①血清總膽紅素明顯升

高;②白蛋白明顯降低;③出血傾向明顯,PTAW40%或INRM1.5,并排除其他原因者;④有腹

水或門靜脈高壓等表現(xiàn);⑤肝性腦病。

（三）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭可分為早期、

中期和晚期。

1.早期①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀;②黃疸進行性加深

（血清總膽紅素N171|xmol/L或每日上升M17.1fimol/L）；③有出血傾向，30%<PTAW40%

（或1.5VINRW1.9）;④未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。

2.中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者:①出現(xiàn)II

級以下肝性腦病和/或明顯腹水、感染；②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），

20%<PTAW30%（或1.9<INRw2.6）。

3.晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑

等），PTAW20%（或INRM2.6）,并出現(xiàn)以下四條之一者:肝腎綜合征、上消化道大出血、

嚴重感染、II級以上肝性腦病。

（四）肝衰竭診斷書寫格式肝衰竭不是一個獨立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。

在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期。例如：病毒性肝炎,慢性，

乙型，慢加急性肝衰竭（早期）。

【實驗室檢查】

1.血清膽紅素測定常呈進行性增高，多超過171zmo]/L,可達800（j,mol/L以上。

2.血清轉(zhuǎn)氨酶血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）常明顯升高，尤以后者

升高更明顯。AST/ALT比值對估計預(yù)后有意義，存活者比值介于0.31~0.63,死亡者多在

1.20226。肝衰竭時，由于肝細胞大量壞死,ALT及AST活性反而迅速下降。與此形

成對比的是，血清膽紅素顯著升高，此現(xiàn)象稱為“膽酶分離”現(xiàn)象，對肝衰竭的診斷及預(yù)

后有重要意義。

3-血清膽固醇與膽固爵脂膽固醇與膽固醇脂主要在肝細胞內(nèi)合成,合成過程需多次酶

促反應(yīng)。正常血清膽固醇濃度為2.83-6.OOmmol/L,如低于2.6mmol/L則提示預(yù)后不良，

ALF時膽固醇脂也常明顯下降。

4.血清膽堿酯酶活力膽堿酯酶有兩種，即乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶。后者在肝

細胞內(nèi)合成，肝衰竭時此酶活力常明顯下降。

5-血清白蛋白最初可在正常范圍內(nèi)，如白蛋白逐漸下降則預(yù)后不良。但這種變化的敏

感度不高，主要因白蛋白的半衰期可達3周，其合成明顯降低需2~3周才逐漸顯現(xiàn)。

6,凝血功能檢查

（1）凝血酶原時間（PT）：凝血因子I、u、V、vn、x中任何一種缺乏均可致PT

延長。PT的表示方法有三種:①PT延長的秒數(shù)，比對照值延長3秒為異常;②INR,>1.2為

異常；③PTA,由PT計算而來。PT測定是目前最常用的評估肝細胞功能指標之一，但需排

除因維生素K缺乏所致的PT延長。

（2）活化部分凝血活酶時間（APTT）：參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的任何因子缺乏時均

可致APTT延長。APTT延長首先提示因子VII、IX、XI、XII缺乏，但也提示I、H、V、

X因子缺乏。肝衰竭時APTT延長較為常見。

（3）纖維蛋白原定量：由于肝細胞合成能力降低及并發(fā)DIC等原因，可出現(xiàn)血漿

5

纖維蛋白原含量降低。

(4)凝血因子測定：H、V5、IX、X等因子明顯減少。

7.其他檢查肝炎病毒標志物包括甲、乙、丙、戊及其他病毒抗體的檢查有助于病因

的診斷。血氨、血漿氨基酸測定有助于肝性腦病的診斷及處理。細菌學(xué)檢查及鱉試驗有利

于確定感染的存在。電解質(zhì)檢查對監(jiān)測患者病情極為重要。

&其他臟器功能衰竭指標見表15-8-9-2?

【肝衰竭的治療｝

(一)病因治療所有的肝衰竭患者應(yīng)明確病因，并給予必要的病因特異性治療，包括發(fā)病

原因及誘因。針對單一病因ALF的特異治療手段很少，例如以N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療

對乙酰氨基酚(APAP)過量引起的ALF,立即分娩以治療妊娠相關(guān)的ALF。對HBVDNA陽性

的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBVDNA滴度高低，建議立即使用核昔(酸)類藥物抗病

毒治療。

(二)內(nèi)科綜合治療

1.支持治療

(1)臥床休息。

⑵加強病情監(jiān)測，應(yīng)加強多學(xué)科協(xié)作綜合治療，并進行凝血功能、血氨及血液生物化

學(xué)指標的監(jiān)測，床邊B超監(jiān)測肝臟大小及腹水變化。

⑶推薦腸道內(nèi)營養(yǎng),供給足夠熱量，飲食以高碳水化合物、低動物蛋白、低脂肪為宜。

每日總熱量成人應(yīng)在5~6.7kJ(l200-1600kcal)o進液量應(yīng)控制在2000ml左右，并補充足量

的維生素B、C、K等。臨床上多給予10%-20%葡萄糖，同時配給支鏈氨基酸。

(4)積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子。

(5)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡:定期隨訪血氣及電解質(zhì)檢查，及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正。

(6)保持室內(nèi)空氣流動，注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)

生。

2.其他治療

(1)免疫調(diào)節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。

非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(嚴重酒精性肝炎)等是其適應(yīng)證。

其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用

并及早停藥。后期為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸

腺素等免疫調(diào)節(jié)劑。

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⑵促進肝細胞再生:療效不肯定,但可試用以下一些藥物。①肝細胞生長因子及肝細

胞刺激物質(zhì),有促進DNA合成，促進肝細胞再生，抑制腫瘤壞死因子，增加庫普弗細胞功

能，增加肝細胞對氨基酸的攝取，增加ATP酶活性等作用;②前列腺E，，能改善組織灌流，

但對已有出血的患者不能應(yīng)用;③生長激素可增加肝細胞再生能力，提高巨噬細胞的吞噬功

能，增加腸黏膜屏障功能，可考慮使用。

⑶微生態(tài)調(diào)節(jié)治療:可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖等,減少腸道細菌易位或降低內(nèi)

毒素血癥及肝性腦病發(fā)生。

3.并發(fā)癥防治

(1)腦水腫治療:25%-35%的HI期肝性腦病患者和約75%的N期肝性腦病患者存在腦

水腫，其后果包括顱內(nèi)壓增高、腦缺血和缺氧及腦干疝,這些是ALF患者死亡的最常見原

因。肝移植是腦水腫唯一的確定性治療，但未控制的顱內(nèi)壓升高是肝移植的禁忌證。

對于顱內(nèi)壓升高的患者，治療目標是將顱內(nèi)壓降至20mmHg以下并將大腦灌注壓維持

在高于60mmHg的水平。降低顱內(nèi)壓的方法包括給予高滲藥物(如甘露醇)和過度通氣，但

使用這些方法的獲益通常短暫。靜脈快速給予甘露醇(0.5-1.Og/kg)通常是顱內(nèi)壓升高患者

的一線治療。如果其他治療重度顱內(nèi)壓升高的方法無效，則應(yīng)采用戊巴比妥或硫噴妥誘導(dǎo)

巴比妥昏迷?？蓡未戊o脈快速給予3~5mg/kg戊巴比妥。巴比妥類藥物能降低顱內(nèi)壓，但

也可能導(dǎo)致體循環(huán)低血壓而降低腦灌注壓，應(yīng)予注意。由于ALF時巴比妥類藥物的清除率

明顯降低，所以較長時間內(nèi)將不可能進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。

試驗性療法包括誘導(dǎo)低體溫及阿嗥美辛(25mg靜脈注射1分鐘)，可考慮在標準治療無

效的顱內(nèi)壓升高患者中使用。

腎上腺皮質(zhì)激素不推薦用于控制ALF患者的顱內(nèi)高壓。

⑵肝性腦病的治療:詳見本章第一節(jié)“肝硬化及其并發(fā)癥”。

⑶抗感染治療:應(yīng)行定期監(jiān)測培養(yǎng)，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的細菌或真菌感染，以便根據(jù)培

養(yǎng)結(jié)果盡早采取適當治療措施。

(4)腎功能不全處理:密切注意肝衰竭患者的液體復(fù)蘇及血管內(nèi)血容量的維持。伴急性

腎衰竭患者如需要透析支持，建議采用持續(xù)性而不是間歇性血液透析。

⑸出血的防治：只有在出血和進行侵入性操作前才推薦對血小板減少癥和凝血時間

延長者進行補充治療。A