局麻-(局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉)

1麻醉2局部麻醉一、局部麻醉的概念(RegionalAnesthesia)

用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周?chē)窠?jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。

要點(diǎn)：局麻醉藥+麻醉技術(shù)

特點(diǎn):

區(qū)域性（局限于所阻滯神經(jīng)支配的區(qū)域）暫時(shí)性（藥物作用消退后，完全恢復(fù)）3二、局部麻醉藥的藥理1.局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)：

局部麻醉4局部麻醉2.局麻藥的分類(lèi)：

■酯類(lèi)：中間鏈為酯鏈普魯卡因（procaine）丁卡因（tetracaine）

■酰胺類(lèi):中間鏈為酰胺鏈

利多卡因（lidocaine）最常用布比卡因（bupivacaine）羅哌卡因（ropivacaine）

5

2.局麻藥的理化特性:

■麻醉起效時(shí)間:

與離解常數(shù)（pKa）有關(guān)pKa越大，離解越多,非離子部分越少，

--彌散差，起效慢

lidocaine(7.8)--最快

procaine(8.9)--最慢局部麻醉6

■麻醉效能:

與脂溶性相關(guān)布比卡因>丁卡因>利多卡因>普魯卡因

強(qiáng)

弱

■作用時(shí)間:

與蛋白結(jié)合率相關(guān)布比卡因>丁卡因>利多卡因>普魯卡因

長(zhǎng)效中效短效局部麻醉7三、局麻藥的不良反應(yīng)

1.毒性反應(yīng):

血藥濃度過(guò)高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的興奮或抑制。

■原因：①用量過(guò)大，超限量；②誤注入血管；③血供豐富部位，未減量或未加腎上腺素④自身因素：體弱，高敏；局部麻醉8

■臨床表現(xiàn)：

□中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

寒戰(zhàn)、多語(yǔ)、煩躁→嗜睡、意識(shí)障礙或消失→抽搐或驚厥。

□循環(huán)系統(tǒng)：

BP、HR↑（興奮）→BP、HR、CO↓（抑制）→心搏驟停（缺氧、心肌抑制）。局部麻醉9■處理：

①停止用局麻藥；②吸氧，鎮(zhèn)靜（咪唑安定），預(yù)防抽搐；③出現(xiàn)抽搐或驚厥，即予靜脈麻醉藥（丙泊酚）和肌松藥行氣管插管人工通氣；

④提升血壓與心率：麻黃素、多巴胺、阿托品；⑤如發(fā)生心跳呼吸驟停，即行心肺復(fù)蘇；局部麻醉10■預(yù)防：

①局麻藥一次用量不超限量；②注藥前回抽無(wú)血；③因具體情況與部位，減量；④局麻藥加腎上腺素（1/20萬(wàn)）。局部麻醉112.過(guò)敏反應(yīng)：

一般較少見(jiàn)，但發(fā)生時(shí)往往后果嚴(yán)重使用酯類(lèi)局麻藥、過(guò)敏體質(zhì)病人容易發(fā)生

■臨床表現(xiàn)：

輕:皮膚蕁麻疹

重:喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓■處理：①及時(shí)用皮質(zhì)激素和抗組胺藥②對(duì)癥處理局部麻醉12一次限量:400mg(局部注射/神經(jīng)阻滯)13毒性最大！一次限量:150mg(局部注射/神經(jīng)阻滯)14一次限量:150mg(局部注射/神經(jīng)阻滯)15四、局麻方法

1表面麻醉：粘膜（2～4%Lido）2局部浸潤(rùn)麻醉：皮內(nèi)、皮下（0.5%Lido)3區(qū)域阻滯：手術(shù)區(qū)四周（0.5～1%Lido）

4神經(jīng)阻滯：神經(jīng)干周?chē)?/p>

局部麻醉16

臂神經(jīng)叢阻滯用藥：

1%～1.5%Lido20-25ml適應(yīng)癥：

適應(yīng)于肩關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù)局部麻醉17臂叢的解剖結(jié)構(gòu)臂神經(jīng)叢由C5-T1脊神經(jīng)前支組成18臂叢麻醉操作（肌間溝法）19臂神經(jīng)從麻醉操作（腋路法）2021神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)神經(jīng)阻滯22頸神經(jīng)叢阻滯用藥：

1%Lido5ml(深叢)要雙側(cè)阻滯

1%Lido5-10ml(淺叢)適應(yīng)癥：

頸部手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、頸椎手術(shù)局部麻醉23頸神經(jīng)叢由C1~4脊神經(jīng)前支組成（深叢，淺叢）頸神經(jīng)叢解剖結(jié)構(gòu)24頸淺叢麻醉操作25椎管內(nèi)麻醉一、椎管內(nèi)麻醉的概念

把局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔中，產(chǎn)生下半身或某些節(jié)段范圍麻醉。

□硬脊膜外腔阻滯麻醉（硬外麻）

□蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）

□腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉26二、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)

□蛛網(wǎng)膜下腔

□硬脊膜外腔

□脊髓和脊神經(jīng)椎管內(nèi)麻醉27三、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)理

1.局麻藥的作用部位：硬外麻—主要脊神經(jīng)根腰麻—脊神經(jīng)根和脊髓表面

2.阻滯作用:

交感神經(jīng)（先）→感覺(jué)神經(jīng)→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(后)椎管內(nèi)麻醉28293.麻醉平面感覺(jué)神經(jīng)阻滯后，用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍。（從穿刺點(diǎn)對(duì)應(yīng)平面標(biāo)志開(kāi)始，向上、下測(cè)試）

影響平面擴(kuò)散的因素：

□局麻藥的濃度、容量

□注藥速度、導(dǎo)管方向椎管內(nèi)麻醉30測(cè)試麻醉平面的主要體表標(biāo)志:

T4—乳頭線(xiàn)T6—?jiǎng)ν幌?/p>

T8—肋緣

T10—平臍線(xiàn)

T12—恥骨聯(lián)合上緣

L3-4—膝關(guān)節(jié)31蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

(腰麻)椎管內(nèi)麻醉32腰麻體位-坐位33腰麻體位-側(cè)臥位34腰麻到位指征-腦脊液外流腰麻穿刺要經(jīng)過(guò)的組織結(jié)構(gòu):1皮膚

2皮下組織

3棘上韌帶

4棘間韌帶

5黃韌帶

6硬脊膜35□穿刺點(diǎn)：

L2-3、L3-4，L4-5□用藥（單次）常用：0.5%布比卡因2ml10%葡萄糖液0.5ml=2.5ml(重比重液)□麻醉平面的調(diào)節(jié)主要是體位調(diào)節(jié)：頭高腳低注藥速度：15～20S′

椎管內(nèi)麻醉36□常見(jiàn)并發(fā)癥1.術(shù)中并發(fā)癥①BP、HR↓（交感N阻滯）②呼吸抑制（阻滯平面過(guò)廣）③惡心嘔吐（低血壓性）2.術(shù)后并發(fā)癥①腰麻后頭痛（3-30%）（腦脊壓外漏）②尿潴留；③短暫性神經(jīng)功能障礙（TNS）；椎管內(nèi)麻醉37

硬膜外腔阻滯麻醉

（硬外麻）椎管內(nèi)麻醉38硬膜外麻醉體位-側(cè)臥位39空氣壓縮試驗(yàn)1皮膚

2皮下組織

3棘上韌帶

4棘間韌帶

5黃韌帶硬膜外穿刺要經(jīng)過(guò)的組織結(jié)構(gòu):4041硬膜外導(dǎo)管的放置42□穿刺點(diǎn)：

頸段、胸段、腰段均可

（根據(jù)手術(shù)而定）□用藥（間斷、多次）

2%利多卡因先3ml試驗(yàn)量？，首量10-15ml，8-10ml□麻醉平面的影響因素

☆

局麻藥容量

☆

穿刺間隙

☆

導(dǎo)管方向

☆

病人情況