中醫(yī)急慢性筋傷的診療體會(huì)

中醫(yī)急慢性筋傷的診療體會(huì)一、急性筋傷不治傷，治傷首先治遠(yuǎn)端。急性筋傷的發(fā)生，往往因扭挫外力，損筋傷脈，導(dǎo)致局部氣血不通，從而發(fā)生腫、痛、功能受限?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！敝嗅t(yī)“筋”的含義較廣，包括骨關(guān)節(jié)周?chē)钠は陆M織、肌肉、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、滑液囊、韌帶、腱鞘、血管、周?chē)窠?jīng)、椎間盤(pán)纖維環(huán)、關(guān)節(jié)軟骨等。急性筋傷者，按病因可分為兩種情況，一是暴力，直接暴力、間接暴力都可引起筋傷，如跌仆、碾軋、舉重、扭捩等；二是風(fēng)、寒、濕邪侵襲，筋脈拘攣。按筋傷的程度和性質(zhì)分類(lèi)：①筋斷裂傷。又可分成完全斷裂和不完全斷裂兩種。②筋移位傷。筋的解剖位置發(fā)生變化，如筋出槽、筋出窩、筋翻等。③骨錯(cuò)縫。所有急性筋傷皆有一個(gè)特征，即局部保護(hù)性肌緊張，伴有局部組織水腫缺血。此時(shí)若在筋傷部位進(jìn)行施術(shù)，特別是重刺激，往往使得局部肌肉相心性收縮，組織水腫缺血加重，局部氣滯血瘀現(xiàn)象更為明顯，腫、痛、功能障礙非但不能解除，反而更甚。故*師常告誡學(xué)生們“在治療急性筋傷時(shí)，有傷不治傷，治傷治遠(yuǎn)端”。治傷治遠(yuǎn)端包含兩層含義：第一層含義是針對(duì)損傷部位的遠(yuǎn)端著手治療。比如患者發(fā)生軀干急性筋傷疼痛，醫(yī)者一定首先要從四末診治施術(shù)，反之四肢遠(yuǎn)端的急性筋傷疼痛，要診治軀干對(duì)應(yīng)穴區(qū)。正如《靈樞.外揣》曰：“故遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外”。第二層含義是，急性筋傷局部并不是絕對(duì)不能施術(shù)，但一定要先遠(yuǎn)端治療后，再?lài)?yán)格把控不加重近端病位肌肉緊張及組織水腫情況下，靈活施術(shù)。局部施術(shù)一般刺激弱，時(shí)間短，力求精準(zhǔn)，中病即止，最好達(dá)到《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所云“使患者不知其苦”的效果。具體如何精確運(yùn)用好這個(gè)遠(yuǎn)端，要把握以下五個(gè)要點(diǎn)：1.急性筋傷首要辨經(jīng)（筋）歸經(jīng)（筋）。急性筋傷病主要癥狀一般表現(xiàn)為疼痛活動(dòng)受限。我們可以根據(jù)患者疼痛部位位于手足三陰三經(jīng)（筋）及任督帶等奇經(jīng)的哪條經(jīng)脈或經(jīng)筋上，我們就可以在這條經(jīng)脈或經(jīng)筋體表巡行所在相對(duì)于病位的遠(yuǎn)端區(qū)域取穴施術(shù)。張仲景先師在《傷寒論》中對(duì)歸經(jīng)早有論述，要求醫(yī)者首先“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。當(dāng)然急性筋傷病多為實(shí)證，因而重點(diǎn)還是觀其經(jīng)脈經(jīng)筋。2.急性筋傷要善用特定穴，特別是五腧穴、八脈交會(huì)穴?！鹅`樞》對(duì)特定穴有較多論述，比如特別是“井主心下滿(mǎn)，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄”，“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑”。臨床發(fā)現(xiàn)這些穴位療效確切，操作方便，且有較強(qiáng)的規(guī)律性。臨床發(fā)現(xiàn)：四肢肘膝及以上（經(jīng)、合穴及以上）的穴位與臓腑或身體內(nèi)部病變關(guān)系密切一些，輸滎穴這段在外經(jīng)病特別是急性經(jīng)筋病運(yùn)用較多，井穴對(duì)頭面五官部位及神志急性效果較好。筋傷病局部軟組織以紅腫發(fā)熱為主，滎穴效果更佳，以疼痛重著為主者，輸穴效果更好。而且肢體還存在肘膝相對(duì)，腕踝相合的對(duì)應(yīng)關(guān)系。這對(duì)我們遠(yuǎn)端精準(zhǔn)治療又提供了一個(gè)思路。八脈交會(huì)在急性筋傷病中運(yùn)用就更為廣泛，比如：后溪穴治療督脈區(qū)縱行的疼痛、脊柱屈伸不利，足臨泣治療帶脈去橫行的疼痛、腰部輾轉(zhuǎn)困難，效果尤為良好。*師常說(shuō)，一定要廣開(kāi)治路，不要局限于一隅。人體諸穴均歸于66穴，66穴又歸于8穴，不可不察。3.針刺貴在左，定穴后還要揣穴。遠(yuǎn)端治療穴位確定好之后，還要在該穴上下循而按之，尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。這些點(diǎn)大多表現(xiàn)為皮下條索狀、結(jié)團(tuán)狀筋結(jié)，或和局部壓痛酸脹感明顯?？傊痪湓?，不同于者正常情況下的反應(yīng)，即《靈樞》經(jīng)常提到的“是動(dòng)則病”，這才是我們要施術(shù)的“阿是穴”點(diǎn)。4.急性筋傷治療針?lè)ǘ嘤每姶谭ɑ蚓薮谭?，手法以瀉法為主?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以觀過(guò)與不及之理，見(jiàn)微得過(guò)，用之不殆?！庇衷唬骸瓣庩?yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱領(lǐng)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求其本”。針刺最終目的就是要同經(jīng)絡(luò)，調(diào)陰陽(yáng)，致中和。具體到急性筋傷，就是要調(diào)整局部張力，達(dá)到平衡，諸力歸正?？姶谭ㄅc巨刺法，二者都是對(duì)側(cè)交叉針刺方法，不同在于針刺深度?！熬薮檀唐浣?jīng)，繆刺刺其絡(luò)”，二者具體運(yùn)用，最主要是遵循“在筋守筋，在骨守骨”的原則。比如肌皮神經(jīng)炎引起的疼痛麻木，應(yīng)用繆刺法；部位相對(duì)深的肌肉、肌腱、韌帶發(fā)生的急性損傷，部位較深，則要用巨刺法。5.急性筋傷治療，遠(yuǎn)端的針刺和近端的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相合。這就是我們常說(shuō)的針刺運(yùn)動(dòng)，機(jī)理就是通過(guò)遠(yuǎn)端針刺的同時(shí)配合患者患處和緩漸進(jìn)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到引經(jīng)導(dǎo)氣，氣至病所。*師特別強(qiáng)調(diào)對(duì)針感的理解，不能僅停留在患者感知到的施術(shù)部位處的酸脹麻痛感及施術(shù)者手下的沉緊感，而應(yīng)更準(zhǔn)確的理解為患者接受針刺治療時(shí)，感知到的患病部位的各種良性變化。有時(shí)遠(yuǎn)端施術(shù)部位可以沒(méi)有酸脹麻痛感，比如浮針操作就要求無(wú)刺痛無(wú)脹痛酸麻感，但對(duì)急性筋傷效果很好。只有這樣理解，我們針刺時(shí)才能調(diào)動(dòng)神明，通暢經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，致中和。針刺手法的強(qiáng)弱和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度，都要遵循由小及大，循序漸進(jìn)的，直到癥狀明顯緩解為止?！鹅`樞》亦講“刺之而氣不至，無(wú)問(wèn)其數(shù)。刺之而氣至，乃去，勿復(fù)針”。臨床遵循上述原則施術(shù)治療急性筋傷，常常取得“效如桴鼓，覆杯而愈”的奇效。對(duì)于受傷時(shí)間稍長(zhǎng)的急性期患者，吾師常在上治療的基礎(chǔ)上使用清熱消腫，活血化瘀的外用膏藥，根據(jù)病勢(shì)病性的不同，老師專(zhuān)門(mén)研制了活血止痛貼膏、紅腫膏等院內(nèi)制劑及協(xié)定方方便患者及時(shí)使用，加快患處的炎癥吸收，改善局部血供。運(yùn)用此法我在臨床跟診老師及獨(dú)立實(shí)踐中，真正體會(huì)到“效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天”。二.慢性筋傷，重在解“結(jié)”，也重在調(diào)理肝脾腎。慢性筋傷是指急性筋傷后失治或治療不當(dāng)而轉(zhuǎn)為慢性筋傷，或慢性勞損所致筋傷，其病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)不僅有氣機(jī)運(yùn)行受阻所致的功能性表現(xiàn)，而且還形成了痰凝血瘀等病理性產(chǎn)物，查體時(shí)可在病患處發(fā)現(xiàn)局部肌肉緊張，皮下可捫及條索狀、結(jié)團(tuán)狀結(jié)節(jié)。所謂“陽(yáng)化氣，陰成形”，這些有形之邪又會(huì)影響經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，進(jìn)而影響臓腑功能的失調(diào)。對(duì)慢性筋傷疾病的治療，*師不僅注重《靈樞.經(jīng)筋》理論的運(yùn)用，還注重從肝、脾、腎功能進(jìn)行調(diào)治。1.《靈樞.經(jīng)筋》“結(jié)于”、臨床觸及的結(jié)節(jié)和慢性筋傷三者之間的關(guān)系。*師常常教導(dǎo)我們要熟讀經(jīng)典，對(duì)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，老師尤其推崇《靈樞.經(jīng)筋》篇的熟讀領(lǐng)會(huì)。*師所在科室從其創(chuàng)建開(kāi)始，老師就力排眾議，堅(jiān)持以“筋傷科”命名，這在全國(guó)各醫(yī)院都鮮見(jiàn)。老師說(shuō)頸肩腰腿軟組織疾病就歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)筋病范疇，既然我們科主要治療這一類(lèi)的疾病就要如此命名。這就是要告知科室每個(gè)醫(yī)者都要明白這類(lèi)疾病的病機(jī)病性病位均在經(jīng)筋。大家都發(fā)現(xiàn)《靈樞.經(jīng)筋》篇關(guān)于經(jīng)筋循行的行文，每條經(jīng)筋都出現(xiàn)大量出現(xiàn)了“結(jié)于”，這個(gè)結(jié)于也是經(jīng)筋篇的精華之所在。這些“結(jié)于”之處，從現(xiàn)代人體生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)的角度來(lái)看，均位于人體肌肉筋膜的力的交匯點(diǎn)。按照這個(gè)思路來(lái)看十二經(jīng)筋循行，大都和肌肉起止點(diǎn)連線相重疊。特別觀察經(jīng)筋與正經(jīng)不相重疊的部分循行線，更能體現(xiàn)這一點(diǎn)。比如：“足太陽(yáng)之筋，……其支者，從腋后外廉結(jié)于肩；其支者，入腋下，上出缺盆，上結(jié)于完骨?！睂?duì)應(yīng)的是背闊肌、下斜方肌、胸鎖乳突肌的走行的精確描述。再比如：“足太陽(yáng)之筋，……結(jié)于髀樞，上循脅，屬脊”對(duì)應(yīng)的是上后鋸??；“手陽(yáng)明之筋，……結(jié)于髃……繞肩胛，挾脊”對(duì)應(yīng)的岡上肌。筋傷疾病，臨床查體經(jīng)常可以在這些“結(jié)于”之處皮下觸及條索狀、結(jié)團(tuán)狀等結(jié)節(jié)。老師說(shuō)，這也好解釋?zhuān)热皇橇Φ膫鬟f或交匯的地方，當(dāng)然也是最容易損傷并產(chǎn)生病理變化的地方，也是我們筋傷科醫(yī)生施術(shù)的地方。“針刺貴在左”，也就是強(qiáng)調(diào)針刺前一定要重視揣穴，而掌握好這些“結(jié)”我們就可以揣準(zhǔn)穴，準(zhǔn)確找到關(guān)鍵點(diǎn)。*師經(jīng)常說(shuō)針灸推拿醫(yī)生要做到“手上長(zhǎng)眼睛”，如是也。2.肝脾腎三臓和慢性筋傷的關(guān)系。肝脾腎三臟功能失調(diào)在慢性筋傷疾病中有著各自影響。五臟之中，腎與骨的聯(lián)系最為密切、《素問(wèn)·宣明五氣論》中有“五藏所主，腎主骨”?！鹅`樞·本神》說(shuō)“腎藏精”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“腎生骨髓”。上述表明骨的生長(zhǎng)發(fā)育有賴(lài)于骨髓的充盈及其所供營(yíng)養(yǎng)，只有腎精充足，骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋養(yǎng)，才能堅(jiān)固有力?！端貑?wèn)·瘺論》又說(shuō)“腎主身之骨髓······腎氣熱則腰脊不舉骨枯而髓減發(fā)為骨痿”。若腎精虛少，骨髓化源不足，不能濡養(yǎng)骨骼、便會(huì)導(dǎo)致骨系疾病的發(fā)生，例如臨床常見(jiàn)老年性骨質(zhì)疏松癥便是由于腎精不足，骨、髓失養(yǎng)，從而出現(xiàn)全身骨密度下降、全身性骨痛表現(xiàn)，甚者表現(xiàn)瘺軟無(wú)力。再如增生性脊柱炎亦是腎虛為本，骨膜之固攝作用失施，以致大量骨質(zhì)增生，刺激周?chē)M織出現(xiàn)氣滯血瘀、筋肉拘緊的臨床表現(xiàn)。肝通過(guò)調(diào)節(jié)人體血量發(fā)揮著“肝主筋”的作用?！端貑?wèn)·五藏生成論》言“人動(dòng)則血行諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝”；“故人臥，血?dú)w手肝足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。其中“視、步、握、攝”等功能的正常發(fā)揮皆與肝調(diào)節(jié)血量有關(guān)。其次肝血對(duì)筋發(fā)揮柔養(yǎng)作用，保證著骨節(jié)的屈伸活動(dòng)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！薄端貑?wèn)·痿論》說(shuō)：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜王，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！币蔡崾靖窝蛔銊t出現(xiàn)慢性筋?。ā墩f(shuō)文解字》：“痿，痹也”）;《素問(wèn)·痿論》還說(shuō)道“大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿”，從其痹在前、痿在后也提示痿當(dāng)為慢性發(fā)病者，程度較“痹”更重。其次肝血不足，其無(wú)力正常發(fā)揮疏泄作用，可致人情緒不暢，故而在慢性筋傷患者?？梢?jiàn)因久治不愈而導(dǎo)致情緒悲觀、煩躁等，從而影響正常的治療療效。脾主肌肉、四肢、主運(yùn)化。在《素問(wèn)集注·五臟生成》中說(shuō)“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉”；《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中載：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！币虼耍梭w肌肉的壯實(shí)與否，與脾胃的運(yùn)化功能相關(guān)。脾氣旺盛，氣血充足，則肌腠壯實(shí)，反之則四肢無(wú)力消瘦或虛肥，甚或大肉盡脫。3.解“結(jié)”通關(guān)是治療慢性筋傷的關(guān)鍵。慢性筋傷病，經(jīng)常會(huì)在經(jīng)筋“結(jié)于”之處觸摸到筋結(jié)或緊張攣縮的肌肉，按壓此處患者多會(huì)感到明顯的脹痛不適等異常感覺(jué)。這些位置可能是固定的腧穴所在，也可能是“阿是穴”，但肯定是“是動(dòng)則病”之處。這些位置既是查體診斷的重要位置，也是治療施術(shù)的點(diǎn)，只要抓住了這個(gè)“是動(dòng)則病”的原則，把這些結(jié)解開(kāi)了，也就打通了人體的重要關(guān)節(jié)，氣血自然運(yùn)行通暢，病癥快速消除。臨床施術(shù)過(guò)程中，不僅僅要找準(zhǔn)結(jié)的位置，還要準(zhǔn)確把握結(jié)的層面深度。不管是毫針針刺肌筋膜層出現(xiàn)所束肌肉出現(xiàn)“扎跳”反應(yīng)（也就是古籍記載的“如魚(yú)咬鉤”針刺感覺(jué)），還是直接針對(duì)筋結(jié)采用“燔針截刺”，或針刀直接松解筋結(jié)組織的附著點(diǎn)，或理筋手法松解局部肌肉，或正骨整復(fù)手法松動(dòng)關(guān)節(jié)，其落腳點(diǎn)都是要把結(jié)散開(kāi)，或者說(shuō)把緊張的不平衡的力釋放掉?；颊呃啄常?，67歲，就診日期：2019.10.29，因腰部脹痛急性發(fā)作3天，伴左側(cè)上臀部疼痛，疼痛劇烈時(shí)可牽扯左側(cè)大腿根內(nèi)側(cè)疼，腰部俯仰活動(dòng)受限，左右轉(zhuǎn)側(cè)及上下床困難。既往有慢性腰痛史。外院腰椎CT提示：腰4/5椎間盤(pán)突出，腰椎退行性變。我科門(mén)診醫(yī)生予以腰部常規(guī)循經(jīng)取穴針刺+艾灸，效果不佳。找我會(huì)診，當(dāng)時(shí)患者上床十分困難，就予患者站立位查體，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)踇外翻嚴(yán)重，第二腳趾被踇趾頂起，然后見(jiàn)左側(cè)陰陵泉穴區(qū)浮絡(luò)怒張迂曲顯現(xiàn)與皮下，局部捫及皮下條索狀物，輕按壓此區(qū)患者大聲呼痛。對(duì)照《靈樞.經(jīng)筋》原文“足太陰之筋，起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝：其直者，上結(jié)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀、聚于陰器，上腹，結(jié)于臍，循腹里，結(jié)于脅，散于胸中；其內(nèi)者，著于脊。其病足大指支，內(nèi)踝痛，轉(zhuǎn)筋痛，膝內(nèi)輔骨痛，陰股引髀而痛，陰器紐痛，上引臍兩脅痛，引膺中脊內(nèi)痛?！?，這是典型的足太陰經(jīng)筋腰痛。處理：患者取站立位，其左側(cè)陰陵泉穴區(qū)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，予以針刺約0.5寸，行瀉法，并同時(shí)讓患者做腰部主動(dòng)緩慢活動(dòng)，腰痛有較大緩解，即搖大針孔出針，針孔處快速流淌出暗紅色血液，數(shù)十秒后出血變緩慢方按壓針孔，患者疼痛基本解除。后續(xù)又結(jié)合腰部局部針刺2天后癥狀解除。4.從肝脾腎三臟調(diào)治慢性筋傷。《正體類(lèi)要》言：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，榮衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址?，而不求之脈理，審其虛實(shí)？”結(jié)合以上所述可以看出慢性筋傷的發(fā)病多與肝脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，經(jīng)云“治病必求于本”故*師謂“調(diào)理三臟功能方能做到由內(nèi)及外、整體施治，達(dá)到“安內(nèi)攘外，的目的”。例如其將腰椎間盤(pán)突出癥慢性康復(fù)期分為氣血不足型和肝腎虧虛型兩類(lèi)。氣血不足型癥見(jiàn)腰背酸痛，有下墜感，不能久坐久站，肢體麻木，肌肉拘急，形體消瘦，神疲乏力，少氣懶言，自汗或面色萎黃，心悸失眠，頭暈，耳鳴，舌淡，脈弦細(xì)弱。其認(rèn)為脾胃乃后天之本，脾胃健則氣血生化有源，故多以四君、四物、八珍、人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯等健脾、益氣、養(yǎng)血之方作為主方加減化裁；在補(bǔ)益脾胃氣血同時(shí)，其往往少佐疏肝之品，如薄荷、郁金、佛手等，以求“木達(dá)土疏”之義；若伴見(jiàn)肢體畏寒、筋骨冷痛者，則在此基礎(chǔ)上加以補(bǔ)腎益火之品，如附子、肉蓯蓉、狗脊、仙茅、仙靈脾等，以使得“火旺則土自生”；脾虛之人因無(wú)力運(yùn)化水谷、水濕而見(jiàn)痰濕內(nèi)生，*師則先以開(kāi)胃健脾、利濕化痰之法使