長(zhǎng)QT綜合征的診斷和治療

關(guān)于長(zhǎng)QT綜合征的診斷和治療定義心電圖上有QT間期延長(zhǎng)，伴有T和/或u波異常惡性室性心律失常暈厥或猝死第2頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月分類先天性LQTSJLNS（Jervell-Lange-NielsonSyndrom）：常染色體隱性遺傳（少見）：先天性耳聾、暈厥、惡性室律失常、猝死。RWS（Romano-WardSyndrom）：常染色體顯性遺傳（多見）：不伴耳聾。獲得性LQTS第3頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月流行病學(xué)發(fā)病率2/萬LQTS基因突變率：美國(guó)：1/5000-7000，全國(guó)約5萬病人我國(guó)：約20萬人有LQTS基因缺陷死亡率：非治療情況下，第一次暈厥后第一年死亡率21%，10年內(nèi)50~80%第4頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月先天性LQTS是離子通道疾病分子生物學(xué)技術(shù)已經(jīng)初步確定LQTS有5個(gè)離子通道基因存在變異。第5頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月先天性LQTS遺傳學(xué)分類遺傳方式亞型染色體位置基因影響蛋白質(zhì)影響電流基因特異治療常染色體LQT111p15.5KvLQT1(KCNQ1)IK，Sα亞單位IK，S↓鉀通道開發(fā)劑顯性LQT27q35-36HERGIK，rα亞單位IK，r↓↑鉀離子濃度LQT33p21-24SCN5AINaINa

↑鈉通道阻滯劑LQT44q25-27Ankyrin-B肌漿網(wǎng)IP3RICa2+鈣通道阻斷劑LQT521q22.1-22.2minK(KCNE1)IK，Sβ亞單位IK，S↓鉀通道開發(fā)劑LQT621q22.1-22.2MiRP1(KCNE2)IK，rβ亞單位IK，r↓↑鉀離子濃度LQT717q23KCNJ2PIP2結(jié)合區(qū)IK，1鉀通道開發(fā)劑LQT8未知未知未知未知未知常染色體JLN111p15.5KvLQT1(KCNQ1)IK，Sα亞單位IK，S↓鉀通道開發(fā)劑隱性JLN221q22.1-22.2minK(KCNE1)IK，rβ亞單位IK，r↓鉀通道開發(fā)劑JLN3未知未知未知未知未知Ik,s：緩慢激活延遲整流鉀電流；Ik,r：快速激活延遲整流鉀電流；IK，1：內(nèi)向整流鉀電流；Ina：鈉電流；ICa2+：鈣電流第6頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月先天性LQTS各亞型構(gòu)成LQT1約占家系基因型50%；LQT2約占45%；LQT3約占5%第7頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月LQT1型心電圖特點(diǎn)T波高大，上升支慢且無切跡，T波基底部寬，又稱“胖大T波”。又可分為4型：1、嬰兒型：T波上升支斜直向上2、寬T波型：3、正常T波型：T波形態(tài)正常，QT間期延長(zhǎng)4、正常T波伴ST段延長(zhǎng)。第8頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月第9頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月LQT2型心電圖特點(diǎn)ST-T形態(tài)：常見有切跡的T波，切跡可出現(xiàn)在T波初始、頂點(diǎn)或下降支，也可表現(xiàn)為T波低平第10頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月第11頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月LQT3型心電圖特點(diǎn)ST段長(zhǎng)伴有尖、窄的T波ST段不長(zhǎng)，但T波尖而不對(duì)稱第12頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月第13頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月第14頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月第15頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床特點(diǎn)反復(fù)暈厥或猝死：LQT1與5者90%發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)LQT3者90%發(fā)生于睡眠LQT2發(fā)生于運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、睡眠與喚醒之間嚴(yán)重室律失常：TdP或室顫QT間期延長(zhǎng)有或無耳聾第16頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月特發(fā)性LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)1、主要條件：①Q(mào)T（或QTc）間期≥440ms；②運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)后出現(xiàn)暈厥；③家族史。2、次要條件：①先天性耳聾；②發(fā)作時(shí)有T波變化；③心率緩慢；④異常的心室復(fù)極。具有2個(gè)主要條件或1個(gè)主要條件加2個(gè)次要條件，可診斷。第17頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月1993年國(guó)際LQTS協(xié)作組建議LQTS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)計(jì)分診斷依據(jù)計(jì)分心電圖標(biāo)準(zhǔn)臨床病史A.QTC>0.48s3A.暈厥0.46~0.47s2與體力或精神壓力有關(guān)2>0.45s(男)1與體力或精神壓力無關(guān)1B.Tdp2B.先天性耳聾0.5C.T波交替1家族史D.3個(gè)導(dǎo)聯(lián)中有切跡型T波1A.家族中有確定的LQTS患者1E.心率低于同齡正常值0.5B.直系親屬中有30歲以下發(fā)生無解釋的心性猝死0.5注:評(píng)分≤1分,LQTS的診斷可能性小;2~3分,LQTS診斷為臨界型;≥4分LQTS的診斷可能性大。排除藥物或其它疾患對(duì)心電圖指標(biāo)的影響第18頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月LQTS的治療對(duì)無癥狀，無室性心律失常及猝死家族史的患者不需治療，隨訪即可。對(duì)有復(fù)雜室性心律失?；蜮兰易迨返臒o癥狀LQTS患者應(yīng)給予大劑量β阻斷劑。對(duì)于伴有顯著心動(dòng)過緩或竇性停搏的LQTS患者，可植入心臟永久起搏器，起博頻率75-90bpm。對(duì)癥狀反復(fù)的患者也可行左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切除術(shù)。第19頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月LQTS的治療對(duì)LQT3的患者，可用鈉通道阻斷劑Mexilefine治療，使QT及QTc明顯縮短。對(duì)于LQT2患者，補(bǔ)鉀提高細(xì)胞外鉀離子濃度或用鉀通道開發(fā)劑可有較好療效。對(duì)于反復(fù)TdP發(fā)作患者，可聯(lián)合β阻斷劑、左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切除術(shù)和心臟起博治療，也可考慮植入ICD。預(yù)防室速或室顫，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)，避免使用兒茶酚胺類及延長(zhǎng)QT間期藥物。第20頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月獲得性LQTS約占全部LQTS的80%以上病因：

①緩慢心律失常②低鉀、低鎂血癥③藥物：奎尼丁、可達(dá)龍、三環(huán)抗抑郁藥、銻劑、有機(jī)磷等④心肌病變：急慢性心肌炎、心肌病、心肌缺血⑤腦血管意外：特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血⑥自主神經(jīng)功能紊亂第21頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月第22頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月獲得性LQTS的治療①禁用奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等藥物，不僅無效，反可使病情惡化②異丙腎上腺素：提升心率，縮短QT③