臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟的基本功能★代謝功能（蛋白、凝血因子、血糖、脂類、、膽汁酸、膽紅素、部分金屬代謝，維生素、激素代謝）★生物轉(zhuǎn)化功能（氧化、還原、水解、結(jié)合），又稱為解毒功能★分泌和排泄功能（膽汁途徑）★免疫功能

肝功能檢查意義診斷各種肝臟疾病鑒別不同類型黃疸了解藥物和毒物對(duì)肝臟的影響了解全身性疾病對(duì)肝臟的影響術(shù)前肝功能檢查療效評(píng)估及預(yù)后判斷肝功能檢查(一)蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)(二)膽紅素代謝檢測(cè)：黃疸的鑒別診斷(三)肝臟染料排泄功能試驗(yàn)(四)血清酶學(xué)檢查(五)脂肪代謝功能試驗(yàn)(六)病毒性肝炎的血清標(biāo)志物檢查蛋白質(zhì)代謝功能檢查總蛋白、清蛋白、球蛋白測(cè)定及白球比例血清蛋白電泳血清前清蛋白測(cè)定血氨測(cè)定肝癌標(biāo)記蛋白總蛋白和清蛋白、球蛋白及其比值測(cè)定總蛋白TP=血清清蛋白A+球蛋白G臨床上多用雙縮脲法測(cè)定血清總蛋白，用溴甲酚綠法測(cè)定血清清蛋白。正常成人參考值范圍：

血清總蛋白60~80g/L，清蛋白40~55g/L，球蛋白20~30g/L，

A／G為1.5~2.5:1。臨床意義：急性肝損傷、慢性肝臟疾病、全身疾病。血清蛋白電泳蛋白質(zhì)等電點(diǎn)、分子量的不同及所帶電荷的差異致不同蛋白有不同的電泳遷移率，從而把血清蛋白分為不同的區(qū)帶(清蛋白、α1、α2、β及γ球蛋白)。參考值范圍清蛋白0.60～0.71或（60%-71%）

α1球蛋白0.03～0.04或（3％～4％）

α2球蛋白0.06～0.10或（6％～10％）

β球蛋白0.07～0.11或（7％～11％）

γ球蛋白0.09～0.18或（9％～18％）蛋白電泳的臨床意義（1）急性及輕癥肝炎時(shí)電泳結(jié)果多無異常，兩周后可有總蛋白降低，清蛋白α2球蛋白及β球蛋白減少，γ球蛋白增高。（2）慢性肝炎、肝硬化可有清蛋白減少，γ球蛋白增加，在慢性活動(dòng)性肝炎和失代償?shù)母窝缀蟾斡不们虻鞍自黾佑葹轱@著。（3）肝硬化晚期或進(jìn)行性失代償期肝硬化病人出現(xiàn)典型的β-γ

橋。（4）肝細(xì)胞癌：除α1及α球蛋白增加外，其他與肝硬化相同，可出現(xiàn)甲胎蛋白區(qū)帶。（5）其他：腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤等。肝病時(shí)幾種蛋白電泳典型變化α2及β球蛋白↑清蛋白及γ球蛋白↓腎病型

M蛋白血癥：

β或γ區(qū)帶間高M(jìn)蛋白峰多發(fā)性骨髓瘤型

血清前清蛋白測(cè)定前清蛋白是一種肝合成載體蛋白，分子量為六萬，電泳時(shí)處在白蛋白前方，半衰期為1.9天。反應(yīng)肝臟合成、分泌蛋白質(zhì)功能。參考值范圍：194mg/L臨床意義：肝癌、肝硬化、肝炎、黃疸患者均降低。血氨測(cè)定正常人蛋白質(zhì)代謝過程中產(chǎn)生的氨，90％在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)形成尿素從尿中排出。肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，肝臟清除氨的能力下降，血氨升高。參考值：谷氨酸脫氫酶法6-35umol/L。臨床意義：☆內(nèi)源性-重癥肝炎，肝硬化，原發(fā)性肝癌，肝昏迷時(shí)血氨升高?！钔庠葱?門脈高壓，消化道出血，尿毒癥，利尿、腹瀉、休克、尿毒癥血氨也升高?！畹偷鞍罪嬍?、貧血時(shí)血氨降低。肝癌標(biāo)記蛋白血清甲胎蛋白：

人體胚胎期蛋白，位于清蛋白及α球蛋白間，濃度從妊娠開始增高，胎齡16-20周達(dá)峰，以后逐漸減少，一周消失。正常<25ug/L，是診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。癌胚抗原：

多糖蛋白復(fù)合物，3-6月胎兒消化道可檢出，生后消失，惡性腫瘤時(shí)明顯升高，正常0-5ug/L?？梢娪谙滥[瘤，鑒別原發(fā)繼發(fā)性肝癌。同時(shí)部分潰結(jié)、肝硬化、黃疸亦可升高。肝癌標(biāo)記蛋白異常凝血酶原：

肝細(xì)胞癌時(shí)對(duì)凝血酶原前體生產(chǎn)亢進(jìn)、羥化不完全，產(chǎn)生大量異常凝血酶原。正常小于30ug/L，90%肝細(xì)胞癌升高(>300ug/L)。轉(zhuǎn)移性肝癌及慢性活動(dòng)型肝炎輕度升高(<42ug/L)?？勺鳛樵l(fā)性肝癌預(yù)后療效判斷指標(biāo)。血清鐵蛋白：

血清鐵蛋白主要存于肝臟，肝癌患者明顯升高。正常范圍男性20-240ug/L，女性16-132ug/L。膽紅素代謝功能檢查

衰老的RBCHb血紅素膽綠素膽紅素膽紅素（血膽紅素）UDPGAUDP葡萄糖醛酸膽紅素（肝膽紅素/結(jié)合膽紅素）尿膽原糞膽原糞膽素尿膽原尿膽素膽紅素-AA膽紅素Z-PrA膽紅素正常膽紅素代謝途徑膽紅素代謝檢測(cè)

①總膽紅素＝②直接膽紅素＋③間接膽紅素（結(jié)合）（非結(jié)合）尿二膽：尿膽紅素，尿膽原-定性實(shí)驗(yàn)正常為陰性。參考值總膽紅素1.7-17.1μmol／L直接膽紅素0-3.4μmol／L臨床意義在黃疸的診斷和鑒別診斷上具重要臨床意義。亞臨床黃疸17.1-34.2μmol/L輕度黃疸34.2-171μmol/L中度黃疸171-342μmol/L重度黃疸>342μmol/L黃疸診斷總膽紅素（STB）正常范圍：1.7～17.1μmol/L黃疸鑒別診斷根據(jù)原因可作如下分型：①各種原因引起紅細(xì)胞破壞過多，使未結(jié)合膽紅素明顯增高，稱為溶血性黃疸。②肝細(xì)胞對(duì)未結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄發(fā)生障礙，導(dǎo)致血中未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素均升高，稱為肝細(xì)胞性黃疸。③各種原因?qū)е履懼判构δ苷系K，膽汁返流使血中結(jié)合膽紅素升高，稱為阻塞性黃疸。黃疸鑒別診斷

血清膽紅素（umol/l）尿液檢查

結(jié)合型非結(jié)合型結(jié)/非尿膽原膽紅素

溶血性↑↑↑<20%↑↑－

肝細(xì)胞性↑↑↑↑>35%↑+

阻塞性↑↑↑>60%↓++

肝臟染料排泄功能實(shí)驗(yàn)正常肝臟有消除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及外來藥物作用。和肝細(xì)胞攝取、代謝、運(yùn)轉(zhuǎn)、排泄功能有關(guān)。靛青綠為無毒染料，通過注射15分后采血檢測(cè)其滯留量，判斷肝臟排泄功能。參考值：15分鐘殘留為2.1-10.2%，平均5.9%。臨床意義：急性肝炎、肝硬化及慢活肝均大于10%；>50%為重癥肝炎。血清酶學(xué)檢查肝臟是人體含酶最豐富器官。肝臟病變可致血液中與肝臟相關(guān)的酶濃度發(fā)生變化。血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是診斷肝臟疾病最敏感指標(biāo)。包括轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定、堿性磷酸酶測(cè)定、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶測(cè)定、單胺氧化酶測(cè)定、乳酸脫氫酶測(cè)定等。天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALTALT：肝>心＞腦＞腎，AST：心＞肝＞骨骼?。灸I。在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而大約80%的AST存在于線粒體內(nèi)。參考值：Reitman法：ALT2-40IU/LAST10-38IU/L酶法測(cè)定：ALT10-38IU/LAST10-36IU/L臨床意義：ALT在肝臟病診斷更有價(jià)值，反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度。轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定血清堿性磷酸酶ALPALP是一種膜結(jié)合酶，廣泛存在于身體各組織中。血清中的ALP主要來源于肝臟和骨骼，血清ALP測(cè)定主要用于診斷肝膽系統(tǒng)疾病，尤其是對(duì)黃疸類型的鑒別更具有參考意義。當(dāng)肝膽阻塞，膽汁排泄不暢，ALP滯留入血而增高，其增高的幅度與梗阻的程度、持續(xù)時(shí)間成正比，為膽汁淤積的酶學(xué)指標(biāo)。參考值：磷酸對(duì)硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法：40-110U/L，兒童<250U。臨床意義：妊娠中晚期或兒童；梗阻性黃疸、黃疸型肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、骨骼系統(tǒng)疾病均可增高。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶γGT正常人血清γGT主要來自肝臟，具備特異性。參考值：硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法：<50U/L。臨床意義：具備癌胚蛋白性質(zhì)，原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、阻塞性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化失代償、心梗時(shí)均升高。γGT與ALP同時(shí)測(cè)定，可判斷血清中升高的ALP來自肝抑或是骨（GGT在骨病時(shí)正常）。酒精中毒者γGT明顯升高，有助于診斷酒精性肝病。單胺氧化酶測(cè)定MAOMAO主要作用是使膠原和彈性硬蛋白結(jié)合、促進(jìn)結(jié)締組織成熟，MAO能反映肝纖維化的過程，因此MAO活性測(cè)定在肝硬化及早期肝硬化的診斷中具有重要的參考價(jià)值。參考值：伊藤法<30U。臨床意義：肝臟病變：80％以上的重癥肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者M(jìn)AO活性增高，急性肝炎MAO大多正常。肝外疾病如慢性心力衰竭、糖尿病等MAO也可升高。乳酸脫氫酶LDH廣泛存在于人體。參考值：連續(xù)監(jiān)測(cè)法104-245U/L。臨床意義：缺乏特異性。脂肪代謝功能試驗(yàn)肝臟為脂類生成和代謝的重要器官合成內(nèi)源性膽固醇及脂酸攝入外源性脂類合成甘油三酯、磷脂等血清總膽固醇測(cè)定-生物化學(xué)阻塞性脂蛋白-X測(cè)定阻塞性黃疸時(shí)出現(xiàn)的異常脂蛋白。是診斷阻塞性黃疸的靈敏特異指標(biāo)，膽紅素升高而LP-X下降提示預(yù)后不良肝炎病毒標(biāo)記物病毒性肝炎有6型：

A,B,C,D,E,G,TTV(輸血傳播病毒肝炎）甲型、戊型消化道傳播，多為急性乙型，丙型血源傳播，易慢性化，尤為丙型我國(guó)肝癌90%以上HBV陽(yáng)性，HCV陽(yáng)性10%左右丁型依賴于乙型而存在國(guó)內(nèi)獻(xiàn)血員TTV陽(yáng)性率11-15%，無癥狀攜帶者多，基因異源性高，PCR陽(yáng)性率較高甲型肝炎標(biāo)志物HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬，病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒

HAV-RNA：意義：a檢測(cè)糞便排毒的情況

b早期檢測(cè)污染的水源與食物，有利于及時(shí)監(jiān)測(cè)與預(yù)防。

c基因分型與研究抗HAV-IgM①甲型肝炎黃疸出現(xiàn)前1-2周即可測(cè)出該抗體，滴度很快升至峰值，黃疸出現(xiàn)后1-2周達(dá)峰，常在3個(gè)月轉(zhuǎn)為陰性（個(gè)別一年）。②表明近期有HAV感染，是甲型肝炎早期診斷最為簡(jiǎn)便而可靠的血清學(xué)指標(biāo)，是區(qū)別急性感染和既往感染的有力證據(jù)，是臨床用作主要的不可缺的檢測(cè)項(xiàng)目。甲型肝炎標(biāo)志物抗HAV－IgG特點(diǎn)：一半患者一周可測(cè)出，四周起檢出率為100%，發(fā)病8-9周達(dá)峰，高滴度維持10-25年是保護(hù)性抗體。我國(guó)檢出率80%以上。意義：①作為流行病學(xué)調(diào)查和疫苗接種的效果觀察。②可以作為甲型肝炎的診斷的指標(biāo)。甲型肝炎標(biāo)志物乙肝病毒顆粒病毒顆粒為直徑42nm球形顆粒，為DNA病毒，又稱Dane顆粒，由脂蛋白外膜、核殼蛋白、環(huán)狀DNA分子構(gòu)成，DNA分子全長(zhǎng)3182bp，有4個(gè)開放讀碼分別編碼以下抗原蛋白質(zhì)。S區(qū)：所表達(dá)的是外膜蛋白，即表面抗原（HBsAg）

HBsAg/抗HBs第一抗原抗體系統(tǒng)C區(qū)：表達(dá)核心抗原和e抗原（HBcAg和HBeAg)對(duì)應(yīng)的抗原抗體系統(tǒng)

HBcAg/抗HBc第二抗原抗體系統(tǒng)

HBeAg/抗HBe第三抗原抗體系統(tǒng)X區(qū)：HBxAg/抗HBxP區(qū)：DNA聚合酶

乙肝病毒標(biāo)志物乙型肝炎標(biāo)志物HBsAg首次出現(xiàn)的病毒標(biāo)記物，80-85%急性乙肝持續(xù)陽(yáng)性1-6周，最長(zhǎng)20周，持續(xù)6月稱為慢性攜帶者。意義：是乙肝感染的標(biāo)志，不反應(yīng)病毒有無復(fù)制、復(fù)制的程度、傳染性強(qiáng)弱及預(yù)后。假陰性有兩種可能：急性重癥肝炎和S基因的變異。測(cè)定方法：ELISA，RIA

抗-HBs

抗HBs可出現(xiàn)于感染早期，自限性患者可出現(xiàn)數(shù)月，部分不出現(xiàn)。是一種中和抗體，能在體內(nèi)存在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)HBV的感染具有保護(hù)性免疫作用。意義：曾有HBV感染或注射疫苗機(jī)體對(duì)HBV有免疫力

IgM型代表HBV活躍復(fù)制

疫苗接種者只有單獨(dú)的抗HBs出現(xiàn)。同時(shí)有抗HBe,抗HBc，應(yīng)視為既往HBV感染乙型肝炎標(biāo)志物e抗原及e抗體

感染后表抗陽(yáng)性出現(xiàn)后一周可測(cè)出e抗原，兩周后可消失，一月左右血清轉(zhuǎn)換期后可出現(xiàn)e抗體。意義：e抗原陽(yáng)性表明HBV復(fù)制活躍，感染性強(qiáng)一般情況下血清轉(zhuǎn)換期是好轉(zhuǎn)指證乙型肝炎標(biāo)志物乙型肝炎標(biāo)志物核心抗原及核心抗體(HBcAg和抗HBc)

抗HBc-IgM是機(jī)體感染HBV后在血液中最早出現(xiàn)的抗體，在HBsAg陽(yáng)性出現(xiàn)后3-5周、癥狀出現(xiàn)時(shí)可檢出，恢復(fù)早期滴度達(dá)峰。如持續(xù)高滴度，則表明病人有慢性化的傾向。體內(nèi)復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。抗HBc不是中和抗體?？笻Bc低滴度常與抗HBs同時(shí)存在。高滴度常與HBsAg同時(shí)存在。意義：抗HBc常作為流行病學(xué)指標(biāo)，陽(yáng)性患者是乙肝感染指標(biāo)，代表體內(nèi)HBV復(fù)制。乙型肝炎標(biāo)志物血清HBV-DNA多聚酶檢查

HBV-DNA多聚酶存在于病毒核心，是HBV增殖指標(biāo)。

HBV感染后，癥狀出現(xiàn)前2-3周活性最高，但呈一過性。意義：HBV復(fù)制的直接指標(biāo)可作為慢性乙肝抗病毒療法療效判讀指標(biāo)

丙型肝炎標(biāo)志物抗HCV

兩周出現(xiàn)抗體，結(jié)合RNA檢查更有意義。陽(yáng)性提示有HCV感染，但不能區(qū)別是急性感染還是既往感染。HCV-RNA：是HCV復(fù)制的可靠指標(biāo)，表示肝內(nèi)有HCV存在。常在感染后1-2周即可在外周血中檢出，常在清除前達(dá)高峰；慢性感染者常在高峰后漸漸下降至低水平而維持在穩(wěn)態(tài)。意義：判斷抗HCV陽(yáng)性者的傳染性發(fā)現(xiàn)抗HCV陰性者的HCV感染作為HCV感染的早期診斷用藥指標(biāo)丁型肝炎標(biāo)志物丁型肝炎病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。丁型肝炎病毒抗原HDVAg存在于HDV核心，使用NP-40裂解后可檢出。HDV感染患者可長(zhǎng)期存在呈攜帶狀態(tài)意義：感染丁肝的指標(biāo)。丁型肝炎抗體-抗HDV丁型肝炎標(biāo)志物抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存丁型肝炎病毒RNA測(cè)定RT-PCR法。陽(yáng)性提示確診丁型肝炎丁型肝炎標(biāo)志物戊型肝炎病毒為RNA病毒，產(chǎn)生抗-HEVIgG及抗-HEVIgM抗體。意義：95%急性期患者抗-HEVIgM陽(yáng)性，恢復(fù)期患者抗-HEVIgG效價(jià)等于或超過急性期4倍，提示新近感染。戊型肝炎標(biāo)志物庚型肝炎病毒產(chǎn)生抗-HGV抗體意義：抗-HGV陽(yáng)性提示感染過HGV多見輸血后肝炎等。，

庚型肝炎標(biāo)志物代謝性肝功能實(shí)驗(yàn)蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA糖代謝空腹血糖葡萄糖耐量試驗(yàn)脂類代謝總膽固醇膽固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X載脂蛋白血膽汁酸肝臟功能檢查的選擇肝膽疾病的臨床酶學(xué)肝實(shí)質(zhì)損傷ALTAST膽汁郁積γ-GTALP5’-NT肝纖維化MAOPH肝癌ALPγ-GTAFU肝臟功能檢查的選擇肝臟分泌與排泌功能試驗(yàn)內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄膽紅素膽汁酸外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè)吲哚綠氨基比林利多卡因肝臟功能檢查的選擇肝臟病檢查項(xiàng)目選擇原則1.探測(cè)有無肝病ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳及A/G比值2.疑為急性肝炎或已初診為該病者ALT、膽紅素代謝、肝炎病毒標(biāo)記物。3.慢性肝炎ALT、AST、TP、血清蛋白電泳及A/G比值、肝炎病毒標(biāo)記物、ALP、GGT4.對(duì)黃疸類型和程度鑒別T-Bil、D-Bil、ALP、GGT、BA、尿二膽5.疑為原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌ALT、AST、GGT、ALP、

-FP、CEA6.懷疑肝纖維化或肝硬化時(shí)ALT、AST、血清蛋白電泳、A/G、可加測(cè)P-Ⅲ-P、CL-Ⅳ、HA和Ln 7.療效判斷及病情隨訪常見肝病的肝功能改變ASTALTTBALPTPAlbBAPⅢP肝炎↑↑↑↑↑↑N~↑NN↑↑肝硬化NN↑N~↑↓↓↑↑↑膽汁淤積NN↑↑↑↑↑↑NN↑↑N肝癌N~↑N~↑N~↑↑↑↑NN↑↑↑肝淤血↑↑N~↑N~↑NNNN~↑爆發(fā)性肝衰竭↑↑↑↑↑↑↑↑↑↓↓↑N課程小結(jié)1.了解肝臟的結(jié)構(gòu)及基本功能2.掌握肝臟的蛋白質(zhì)代謝功能試驗(yàn)及膽紅素代謝功能試驗(yàn)3.掌握血清酶學(xué)試驗(yàn)4.如何選擇肝功能檢查思考題1.試分析不同肝臟疾病時(shí)肝臟檢查的異常2.分析病毒性肝炎的血清學(xué)指標(biāo)3.判斷黃疸的分類腎功能的實(shí)驗(yàn)室檢查南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity姓名：朱舒舒Email:luoer966@163.com本節(jié)課程內(nèi)容（重點(diǎn)內(nèi)容請(qǐng)標(biāo)示）1.腎臟的結(jié)構(gòu)及功能簡(jiǎn)述2.

腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能腎小管功能檢查腎血流量測(cè)定放射性核素腎功能檢查3.腎功能實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用腎單位結(jié)構(gòu)及功能腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位近端小管遠(yuǎn)端小管腎臟主要功能腎臟主要功能生成尿液，清除體內(nèi)廢物調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能……腎臟的解剖和生理功能腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能腎小球?yàn)V過血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、特殊生化檢查（蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能腎小管功能檢查放射性核素腎功能檢查腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查

腎功能檢查的意義判斷腎臟損害的程度判斷預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果指導(dǎo)調(diào)整藥物用量腎小球?yàn)V過率（GFR）

-單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，評(píng)價(jià)濾過功能最重要的參數(shù)

-正常人每分流經(jīng)腎血液1200-1400ml血漿600-800ml，濾過液120-140ml/min腎血漿清除率（clearance）

-單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除(Cx)

（ml/min或L/24h），如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，由腎小球?yàn)V過，則濾過率與清除率相同

GFR＝Cx＝Ux×V/Px腎小球?yàn)V過功能檢查用于測(cè)定清除率物質(zhì)條件

自由經(jīng)腎濾過不為腎小管分泌或重吸收易于定量測(cè)定測(cè)定腎小球?yàn)V過率、腎血流量及腎小管對(duì)某物質(zhì)的分泌及重吸收作用腎小球?yàn)V過功能檢查各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球?yàn)V出腎小管吸收腎小管排泌評(píng)價(jià)菊粉全部不不GFR的理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測(cè)定對(duì)氨馬尿酸碘銳特全部大部分（腎小管周圍的毛細(xì)血管）腎血流量測(cè)定試劑“標(biāo)準(zhǔn)”物質(zhì)：菊粉臨床常用：肌酐清除率血肌酐尿素氮

99锝－DTPA

血β2微球蛋白血尿酸腎小球?yàn)V過功能原理:從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球?yàn)V過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平臥靜脈滴注10%菊粉溶液，同時(shí)放置導(dǎo)尿管測(cè)定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin)

同時(shí)每分鐘尿量穩(wěn)定(V)

測(cè)定尿中菊粉濃度（Uin)腎小球?yàn)V過功能-菊粉清除率測(cè)定計(jì)算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常參考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確反應(yīng)GFR

目前是測(cè)定GFR的金指標(biāo)

缺點(diǎn)操作復(fù)雜，昂貴需臥床、導(dǎo)尿，需時(shí)長(zhǎng)，臨床應(yīng)用少可導(dǎo)致熱原反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能-菊粉清除率測(cè)定原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去

腎小球?yàn)V過功能-內(nèi)生肌酐清除率標(biāo)本留取方法：嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定素食（低蛋白，<40g/24h）、禁大量肉食、避免劇烈運(yùn)動(dòng)3天收集24小時(shí)尿（甲苯防腐），測(cè)定尿量、尿肌酐濃度（Ucr）同時(shí)取2ml抗凝血測(cè)血肌酐（Scr）腎小球?yàn)V過功能-內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

糾正Ccr=Ccr×1.73m2/實(shí)際體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min腎小球?yàn)V過功能-內(nèi)生肌酐清除率Cockcroft公式：

[140

年齡（歲）]

體重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）

72[140

年齡（歲）]

體重(kg）女性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）

85--不適用于老年、兒童、肥胖者腎小球?yàn)V過功能-內(nèi)生肌酐清除率影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1藥物：甲氰咪胍抑制腎小管排泌,肌酐

.臨床意義判斷腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)：GFR低于50%，Ccr<50ml/min，而Cr、BUN正常評(píng)估腎小球功能受損程度指導(dǎo)治療：Ccr<40ml/min限制蛋白飲食Ccr<10ml/min臨床透析治療指導(dǎo)腎功能不全患者的臨床藥物劑量調(diào)整腎小球?yàn)V過功能-內(nèi)生肌酐清除率估價(jià)腎功能的損害程度

腎功能損害：<80ml/min

腎功能不全代償期：51-80ml/min

腎功能不全失代償期：20-50ml/min

腎功能衰竭期：<20ml/min

尿毒癥終末期：<10ml/min原理：肌酐只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能下降時(shí)，血肌酐上升。留取血標(biāo)本要求與測(cè)Ccr一樣正常值：全血肌酐88.4-176.8umol/L（1-2mg/dl）

血清或血漿肌酐

55-106umol/L（男性）

44-97umol/L（女性）腎小球?yàn)V過功能-血肌酐根據(jù)Scr估算Ccr：

Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)，Scr才開始上升，性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。（140-年齡）×體重（kg)72×

血肌酐濃度(mg/ml)(男性）（140-年齡）×

體重（kg)85×

血肌酐濃度(mg/ml)(女性）腎小球?yàn)V過功能-血肌酐臨床意義一定程度反映腎小球?yàn)V過功能損害情況

Scr>178umol/L腎小球?yàn)V過明顯受損

Scr>266umol/L慢性腎衰尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)Scr>445umol/L預(yù)后較差Scr的倒數(shù)預(yù)測(cè)腎功能進(jìn)展，和BUN同時(shí)測(cè)定更有意義鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥腎前性:Scr200mol/L;BUN/Cr>10:1(mg/dl)

腎性:Scr>200mol/L;BUN/Cr10:1腎小球?yàn)V過功能-血肌酐腎小球?yàn)V過功能－血尿素氮（BUN）原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物可全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收。正常值：成人3.2-7.1mmol/L(9-20mg/dl）嬰兒兒童1.8-6.5mmol/L(5-18mg/dl）臨床意義:腎功能損害程度評(píng)估（GFR下降到正常的50%以下時(shí)，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo))原發(fā)及繼發(fā)的腎炎等所致慢性腎衰急性腎小管壞死、重癥腎小球腎炎導(dǎo)致的急性腎衰注意其他因素影響：高分解代謝如發(fā)熱、飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、燒傷、甲亢等、腎前性因素如血容量不足、心功能衰竭等。Ccr、Scr、BUN的比較判斷腎功能損害時(shí)Ccr較Scr、BUN更敏感BUN/Scr

10:1器質(zhì)性腎衰竭

BUN/Scr>10:1腎前性少尿/腎外因素蛋白質(zhì)分解或攝入過多腎功能不全分期CcrScrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)腎功能不全代償期80-51<177正常腎功能不全失代償期50-20178-445>9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期）<10>707>28.6原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分從腎小球?yàn)V過，98-100%在腎小管重吸收，有助早期診斷。缺點(diǎn)：影響尿酸代謝的因素都會(huì)影響血尿酸水平正常值：男性268-448mmol/L女性178-387mmol/L

意義：

原發(fā)性高尿酸血癥（血尿酸/血肌酐>2.5)

繼發(fā)性高尿酸血癥(血尿酸/血肌酐<2.5)

慢性腎疾病及腎功能不全，白血病、腫瘤，使用利尿劑長(zhǎng)期禁食和糖尿病導(dǎo)致血酮體增加，子癇等

腎小球?yàn)V過功能-血尿酸腎小管功能-近端小管功能測(cè)定（一）對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測(cè)定

尿β2-MG、α2-MG、尿溶菌酶（二）尿氨基酸測(cè)定

血中氨基酸大部分在近端小管重吸收（三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn)（四）腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)濃縮和稀釋功能試驗(yàn)?zāi)I臟濃縮稀釋功能在遠(yuǎn)端腎單位，觀察尿量和尿比重變化，可以判斷腎臟濃縮和稀釋功能。傳統(tǒng)方法可能導(dǎo)致氮質(zhì)血癥加重或水腫加重。晝夜尿比重試驗(yàn)

（Mosenthaltest）原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗(yàn)條件：正常進(jìn)食每餐含水500-600ml

上午8時(shí)排尿，棄去以后每2小時(shí)留尿一次，至晚8時(shí)次日上午8時(shí)在留尿一次。分別測(cè)定每次尿的量和比重腎小管功能-遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定濾過重吸收分泌結(jié)果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<750ml

日尿量：夜尿量＝3-4:1

尿比重最高>1.020

比重最高－最低>0.009臨床意義：濃縮功能減退：夜尿增多，尿比重減小<1.018，尿比重固定1.010。腎小球腎炎后期、惡性高血壓后期稀釋功能障礙：少尿+高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿均可障礙。慢性腎盂腎炎-進(jìn)行性間質(zhì)炎癥。腎小管功能-晝夜尿比重試驗(yàn)?zāi)I小管功能-尿滲透壓（Uosm）測(cè)定原理：尿中全部溶質(zhì)微?？倲?shù)，反應(yīng)溶質(zhì)和水的相對(duì)排泄速度

可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對(duì)尿比重測(cè)定的影響。方法：晚餐后禁飲8小時(shí)以上次日留尿，并采血取血清，分別測(cè)定尿、血滲透壓。少尿時(shí)：一次性尿滲透壓結(jié)果：尿滲透壓：600-1200mOsm/kgH2O

血滲透壓：275-305mOsm/kgH2O

尿/血＝3-4.5:1

等滲尿:300mOsm/kgH2O左右

低滲尿：<300mOsm/kgH2O臨床意義：判斷腎濃縮稀釋功能：腎濃縮功能障礙:禁飲尿滲透壓<600+尿/血＝<1

見于急、慢性腎小管間質(zhì)損害；等滲尿見于慢性腎功能不全晚期鑒別腎前、腎性少尿腎小管功能-尿滲透壓（Uosm）測(cè)定急性少尿?qū)嶒?yàn)室鑒別指標(biāo)尿滲量mOsm/kgH2O尿比重尿鈉mmol/LBUN/Cr腎前性>450>1.016<20>10:1腎性<350<1.014>40

10:1腎小管功能檢查－尿酸化功能測(cè)定近端小管：分泌H＋重吸收HCO3-

分泌NH4+

形成可滴定酸（TA）髓襻：重吸收HCO3-

重吸收NH4+遠(yuǎn)端小管：重吸收NH4+

重吸收HCO3-

重吸收可滴定酸（TA）結(jié)果：尿HCO3

-<30mmol/LTA>10mmol/LNH4+>20mmol/L臨床意義：尿酸化功能異常:小管間質(zhì)損害腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)全身因素：酸堿平衡紊亂、容量變化等

腎小管功能檢查－尿酸化功能測(cè)