氣胸的護理查房

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o0目錄001氣胸002閉合性氣胸003開放性氣胸004張力性氣胸閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證本章重點、難點重點氣胸的診斷和外科治療開放性、張力性氣胸的急救原則難點開放性氣胸的病理生理改變大體時間安排及教學(xué)方法1、

歸納總結(jié)：將氣胸的特點和臨床表現(xiàn)、診斷、治療歸納總結(jié)。2、

前沿探索：緊跟學(xué)科前沿，將氣胸治療的最新進展介紹給同學(xué)們。3、

案例教學(xué)：通過本科的真實案例，講解氣胸的特點和治療方法。4、

課后復(fù)習(xí)：給學(xué)員布置作業(yè)，啟發(fā)思維。001氣

胸氣

胸(pneumothorax)胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。其發(fā)生率在鈍性傷中約

占15%～50%,在穿透性傷中約占30%～87.6%。一般分為閉合性、開放性和張力性氣胸三類。病因：多由于肺zu

織、氣管、支氣管、食管破

裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外

界空氣進入所致。肋骨司破/

中勝份胸部開放傷肺臟受份改呼吸系統(tǒng)(respiratorysystem):

肺受壓萎陷，有血流無通氣，引起通氣血流比值

(V/Q)失調(diào)，從而引起低氧血癥，臨床上病人感呼吸困難，出現(xiàn)呼吸頻率加

快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動。氣胸發(fā)生后的病理生理改變(pathophysiology)循環(huán)系統(tǒng)(circulatory

system)胸腔積氣使胸腔內(nèi)壓力升高影響靜脈血液回流心臟，中心靜脈壓升高，但心輸出量下降，循環(huán)不穩(wěn)定。臨床上可發(fā)現(xiàn)病人頸

靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張，但血壓下降甚至休克，補充血

容量難以糾正。閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸均會在不同程度上對呼吸和循環(huán)產(chǎn)生不利影響。相比而言，張力性氣胸的危害最大，

開放性氣胸次之，閉合氣胸危害較小。臨床上應(yīng)首先明確診斷，辯癥施治。002閉合性氣胸閉合性氣胸(closedpneumothorax)閉合性氣胸(closed

pneumothorax)多為肋骨骨折的并發(fā)癥，肋骨斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，或者破口自動閉合，不再繼續(xù)漏氣。此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使傷側(cè)肺部分萎陷。小量氣胸，肺萎陷在30%以下者，影響呼吸和循環(huán)功能較小，多無明顯癥狀。大量氣胸，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀。檢查(check):

氣管向健側(cè)

移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，

聽診呼吸音減弱或消失。X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時尚伴有少量積液。治療(therapy):小量氣胸(肺壓縮<30%)不需治療，可于1-2周內(nèi)自行吸收。大量氣胸，需進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行胸膜腔引流術(shù)，促使肺及早復(fù)張，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。003開放性氣胸開放性氣胸(openpneumothorax)空氣出入量與裂口大小有密切關(guān)系。

一般來說，裂口小于氣管口徑時，

空氣出入量尚少，傷側(cè)肺還有部分呼

吸活動功能；裂口大于氣管口徑時，空氣出入量多，傷側(cè)肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。(mediastinal

shift):

傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓縱隔撲動(mediastinal

flutter):

吸氣時，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進一步移位；呼氣時，兩側(cè)胸膜

腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，這種反常運動稱為縱隔撲動?？v隔撲動能影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。病理生理(pathophysiology)Open

[Sucking]Pneumothorax

Pathophysiology臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)病人出現(xiàn)氣促、呼吸困難和發(fā)紺，循環(huán)障礙以致休克。胸壁傷口開放者呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。除傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失外，還有氣管、心臟明顯向健側(cè)移位的體征。胸部X線檢查示傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔器官偏移。治療(therapy)緊急處理：用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，然后穿

刺胸膜腔，抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。進一步治療：給氧和輸血補液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作胸腔閉式引流術(shù)。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出

血，則需剖胸探查，止血、修復(fù)損傷或摘除異物。術(shù)后應(yīng)用抗生

素，預(yù)防感染；鼓勵病人咳嗽排痰和早期活動。004張力性氣胸張力性氣胸(tension

pneumothorax)

又稱高壓性氣胸，常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其

裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸氣

時空氣可從裂口進入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時

活瓣關(guān)閉，不讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出。如此，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷

升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。張力性氣胸TensionPneumothoraxPahoplbyaology病理生理(pathophysiology)胸膜腔內(nèi)高壓壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健

側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障

礙

。有時胸膜腔內(nèi)的高壓積氣被擠入縱隔，擴散至皮下zu織，形

成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。以下?lián)p傷常合并張力性氣胸：1

穿透性胸傷2

閉合性胸傷3

機械通氣時供氣壓力過高4

自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。視診：可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低。觸診：皮下氣腫。叩診：呈高度鼓音。聽診：呼吸音消失。胸部X線檢查：胸膜腔大量積氣，肺可完金要陣環(huán)對答和影編移至建惻在治療(therapy)緊急處理(emergency

treatment):

立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助

于診斷。進一步治療(further

therapy):胸腔閉式引流、開胸探查。嚴(yán)重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。005閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證(1)中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸(2)氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者(3)需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸(4)切開胸膜腔者。閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證(Indication):Chest

tube閉式胸腔引流的方法根據(jù)體征和胸部X線檢查，明確胸膜腔內(nèi)空氣、液體的部位，選定插管的肋間隙。液體處于低位，

一般選在腋中線和腋后線之間的第6-8肋間插管引流。氣體多向上積聚，以在前方上部胸膜腔引流為宜，常選鎖骨中線第2肋間。Tubcplaccmcntto

drain

fluidTube

placementtodain

air病人取半臥位，胸部消毒后，在選定的部位局麻。作一長約2cm

小切口，插入血管鉗分開

肌層，再沿肋骨上緣分入胸膜腔，將一有側(cè)

孔的橡膠管或塑料管，經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)

3-4cm,

其外端連接于無菌水封瓶或閉式引流

裝置?？p合切口，并固定引流管。1、

掌握幾個概念：閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、縱隔撲動。2、

清楚2個原則：開放性氣胸及張力性氣胸的急救原則。小結(jié)：復(fù)習(xí)思考題1、氣胸的診斷和外科治療。2、縱隔撲動的概念。3、開放性氣胸及張力性氣胸的急救原則。D

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