腎病科腎病綜合征診療規(guī)范2023版

腎病綜合征診療規(guī)范2023版

腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是腎小球疾病中最常見的一組臨床表現(xiàn)綜合癥候

群，表現(xiàn)為大量蛋白尿（＞3.5人/d）和低白蛋白血癥，常有水腫及高脂血癥。腎病綜合征不是

一個獨立性的疾病，約75%由原發(fā)性腎小球疾病引起，如微小病變腎病、膜性腎病、局

灶節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病;約25%為繼發(fā)性腎小球疾病引起，如發(fā)生在糖尿病腎病、

狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變等繼發(fā)性腎小球疾病。本節(jié)僅討論原發(fā)性腎病綜合征。

【臨床表現(xiàn)與發(fā)病機制】

（-）大量蛋白尿大量蛋白尿是腎病綜合征最主要診斷依據(jù)。大量蛋白尿是指每日從尿液

中丟失蛋白質(zhì)多達3.0~5g,兒童為50mg/kg；大量蛋白尿的產(chǎn)生是由于腎小球濾過膜通透

性異常，即機械屏障和電荷屏障損傷。機械屏障損傷，腎小球基底膜大量漏出大分子蛋白

和中分子量白蛋白；電荷屏障損傷，基底膜涎酸成分明顯減少，陰電荷減少，使帶陰電荷

的白蛋白濾過基膜增多，出現(xiàn)蛋白尿。此外，腎小球血流動力學(xué)改變也能影響腎小球濾過

膜的通透性，跨腎小球的液體流動所產(chǎn)生的電位差也可能調(diào)節(jié)大分子穿過腎小球毛細血管

壁的濾過量。臨床監(jiān)測腎病綜合征患者24小時尿液蛋白定量，了解蛋白尿成分，有助于

判斷腎臟病變的部位和程度。如尿液中出現(xiàn)大量IgG成分，說明大分子量蛋白從尿液中丟

失，提示腎小球濾過膜屏障結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重;若尿液中蛋白幾乎均為中分子量的白蛋白或轉(zhuǎn)

鐵蛋白，一般提示病變在腎小球或腎小管間質(zhì)。

在導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的疾病（膜性腎病、微小病變腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化）

中，足細胞損傷是較為普遍的特征。超微結(jié)構(gòu)均顯示足細胞足突融合消失、裂孔隔膜破壞

以及足細胞相對或絕對減少。對維持裂孔隔膜非常重要的足細胞蛋白（如nephrin和

podocin）發(fā)生突變，或影響足細胞骨架完整性的蛋白（如a-輔肌動蛋白-4）突變時，均可導(dǎo)致

遺傳性足細胞損傷。而抗足細胞抗原的自身抗體或由可影響足細胞的循環(huán)因子則與原發(fā)性

膜性腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化相關(guān)。這些足細胞蛋白質(zhì)的參與和激活改變了裂孔隔膜

或足細胞細胞骨架的排列。

（二）低白蛋白血癥低白蛋白血癥見于絕大部分腎病綜合征患者，即血清白蛋白水平在

30g/L以下。其主要原因是尿中丟失白蛋白，同時受血漿白蛋白合成與分解代謝平衡的影響。

腎病綜合征時:①肝臟代償性合成白蛋白量增加。如果飲食中能給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡，

正常人肝臟每日可合成白蛋白達20g以上。體質(zhì)健壯和攝入高蛋白飲食的患者可不出現(xiàn)低

蛋白血癥。有人認(rèn)為，血漿膠體滲透壓在調(diào)節(jié)肝臟合成白蛋白及脂蛋白方面可能有重要的

作用。另外，低臼蛋白血癥也可能導(dǎo)致一種會促進肝臟合成白蛋白增加的循環(huán)因子的釋放。

但是，在較多原發(fā)性腎病（如膜性腎病或微小病變腎?。┲?，肝臟代償性合成白蛋白通常不

足以維持正常的血漿白蛋白濃度，這可能與原發(fā)性腎病時細胞因子（如腫瘤壞死因子和白細

胞介素-1）釋放，直接抑制肝臟合成白蛋白。②腎小管分解白蛋白能力增加。正常人肝臟

合成的白蛋白10%在腎小管內(nèi)代謝。在腎病綜合征時，由于近端小管攝取和分解濾過蛋白

明顯增力口，腎內(nèi)代謝可增加至16%~30%?③嚴(yán)重水腫，胃腸道吸收能力下降，腎病綜合

征患者常呈負(fù)氮平衡狀態(tài)。年齡、病程、慢性肝病、營養(yǎng)不良均可影響血漿白蛋白水平。

低白蛋白血癥是

NS的核心癥狀，長期低臼蛋白血癥會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

由于低白蛋白血癥，藥物與白蛋白的結(jié)合會有所減少，故血中游離的藥物水平升高（如

激素約90%與血漿蛋白結(jié)合，具有生物活性的部分僅占10%左右），此時，即使常規(guī)劑量

也可產(chǎn)生毒性或不良反應(yīng)。低蛋白血癥時，花生四烯酸和血漿蛋白結(jié)合減少，從而促使血

小板聚集和血栓素A2（TXA2）增加，后者可加重蛋白尿和腎損害。

（三）水腫腎病綜合征時水腫形成機制分為兩種:①容量不足理論：由于血漿白蛋白下降

導(dǎo)致血管內(nèi)滲透壓下降，體液滲出至組織間隙，引起血管內(nèi)容量下降，激活腎素-血管緊張

素系統(tǒng)、交感神經(jīng)和血管升壓素系統(tǒng)，三者的共同作用導(dǎo)致腎小管重吸收增加，水鈉潴留，

形成水腫。②容量增多理論：多數(shù)腎臟疾病時水腫的產(chǎn)生是由于某種原因?qū)е屡赔c減少、鈉

潴留，血漿容量增加，血管內(nèi)體液增多，滲漏至組織間隙，導(dǎo)致水腫，與低血容量激活腎

素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)無關(guān)。目前提出分子理論，即集合管主細胞管腔側(cè)鈉通道

（epithelialNa+channel,ENaC）及基底側(cè)Na'lT-ATP酶過度活趾引起的原發(fā)性腎鈉潴留，即

鈉重吸收增加。此外，心房鈉尿肽（ANP）和腦利鈉肽（BNP）也參與了腎病綜合征時水腫的

形成，在腎病綜合征時兩者水平升高，但它們的利尿和排鈉作用鈍化，導(dǎo)致水鈉潴留和水

腫形成。通?？赏ㄟ^利尿劑治療去除多余液體而不引起容量不足。

（四）高脂血癥高脂血癥是腎病綜合征的主要特點之一，是由于脂質(zhì)產(chǎn)生增多而代謝減

少所致。膽固醵、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂

蛋白、脂蛋白（a）[Lp（a）]升高，高密度脂蛋白（HDL）降低或無改變，而有心臟保護作

用的高密度脂蛋白亞型HDL2常顯著下降。LDL-C/HDL-C比值升高，患者的心血管風(fēng)險升

高。腎病綜合征時，血漿膠體滲透壓下降,刺激肝臟過度合成膽固醇和載脂蛋白B。另外，

膽固醇合成及代謝中一些重要的酶相對升高或降低是導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂的重要起因：肝臟

中合成膽固醇的限速酶3-輕基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶升高，降解膽固醇

的限速酶7a徑化酶降低。此外，LDL受體不足，限制了肝臟對膽固醇的攝取。低HDL可

能是由于尿中丟失重要的卵磷脂酶［卵磷脂-膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)］。HDL降低，

減少了HDL介導(dǎo)的肝外膽固醇的攝取。腎病綜合征時高甘油三酯血癥也是由多種原因所

致，包括脂蛋白脂酶、VLDL受體下調(diào)和甘油三酯脂肪酶損傷。由于脂質(zhì)合成增多，Lp(a)

顯著升高，而Lp(a)是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的獨立的危險因素。Lp(a)以二硫鍵與載脂蛋白a

結(jié)合，而載脂蛋白a與血纖維蛋白溶酶原具有高度的相同性，它可以干擾血纖維蛋白溶酶

原介導(dǎo)的纖維蛋白溶解過程，因此Lp(a)升高，血栓形成增力口。蛋白尿也可能與高甘油三

酯血癥相關(guān)。有人提出，血管生成素樣蛋白4(angiopoietin-like4,Angptl4)可能是蛋白尿

和高甘油三酯血癥之間的關(guān)聯(lián)分子，游離脂肪酸/白蛋白比值升高可引起循環(huán)Angptl4的

水平升高，進而抑制脂蛋白脂酶，導(dǎo)致高甘油三酯血癥。高脂血癥可以導(dǎo)致動脈粥樣硬化、

心肌梗死等心血管疾病風(fēng)險增加。高脂血癥也進一步加重腎臟損傷。

(五)血中其他蛋白濃度改變腎病綜合征時多種血漿蛋白濃度可發(fā)生變化。如血清蛋

白電泳中購和B球蛋白升高，而a,球蛋白可正常或降低，IgG水平可顯著下降，而IgA、

IgM和IgE水平多正?；蛏?，但免疫球蛋白的變化同原發(fā)病有關(guān)。補體激活旁路B因子

的缺乏可損害機體對細菌的調(diào)理作用，為腎病綜合征患者易感染的原因之一。纖維蛋白原、

凝血因子V、VD、X可升高;血小板也可輕度升高;抗凝血酶ID可從尿中丟失而導(dǎo)致嚴(yán)重

減少;C蛋白和S蛋白濃度多正?；蛏?，但其活性降低;血小板凝集力增加和B血栓球蛋

白的升高，可能是潛在的自發(fā)性血栓形成的一個征象。

【腎病綜合征的常見并發(fā)癥】

(-)感染是最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，是腎病綜合征患者的主要死因之一。NS患者對

感染抵抗力下降最主要的原因是:①免疫抑制劑的長期使用引起機體免疫損害。②尿中丟失

大量IgGo③B因子(補體的替代途徑成分)的缺乏導(dǎo)致對細菌免疫調(diào)理作用缺陷。④營

養(yǎng)不良時，機體非特異性免疫應(yīng)答能力減弱，造成機體免疫功能受損。⑤轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅大

量從尿中丟失。轉(zhuǎn)鐵蛋白為維持正常淋巴細胞功能所必需，鋅離子濃度與胸腺素合成有關(guān)。

⑥局部因素，如胸腔積液、腹水、皮膚高度水腫引起的皮膚破裂和嚴(yán)重水腫使局部體液因

子稀釋、防御功能減弱。嚴(yán)重的感染主要發(fā)生在有感染高危因素的患者，如高齡、全身營

養(yǎng)狀態(tài)較差、長期使用激素和/或免疫抑制劑、嚴(yán)重低蛋白血癥者。臨床上常見的感染有：

原發(fā)性腹膜炎、蜂窩織炎、呼吸道感染和泌尿道感染等。一旦感染診斷成立，應(yīng)立即予以

相應(yīng)治療，并根據(jù)感染嚴(yán)重程度，減量或停用激素和免疫抑制劑。

(二)靜脈血栓形成腎病綜合征存在高凝狀態(tài)，主要是由于血中凝血因子的改變。包

括］x、xi因子下降，v、vm、x因子、纖維蛋白原、B血栓球蛋白和血小板水平增加;血小

板的黏附和凝集力增強;抗凝血酶in和抗纖溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的

增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纖維蛋白溶解機制的損害，是腎病綜合征產(chǎn)生高凝狀

態(tài)的原因和靜脈血栓形成的基礎(chǔ)。激素和利尿劑的應(yīng)用是靜脈血栓形成的加重因素，激素

通過凝血蛋白發(fā)揮作用，利尿劑則使血液濃縮、血液黏滯度增加，高脂血癥亦是引起血漿

黏滯度增加的因素。

腎病綜合征時，當(dāng)血漿白蛋白小于20g/L時，腎靜脈血栓形成的危險性增加。膜性腎

病患者中，腎靜脈血栓形成發(fā)生率可高達50%,在其他病理類型中，其發(fā)生率為5%~16%。

急性型腎靜脈血栓形成的患者可表現(xiàn)為突然發(fā)作的腰痛、血尿、尿蛋白增加和腎功能減退。

慢性型患者則無任何癥狀，但血栓形成后的腎淤血常使蛋白尿加重，出現(xiàn)血尿或?qū)χ委煼?/p>

應(yīng)差，有時易誤認(rèn)為激素劑量不足或激素拮抗等現(xiàn)象而增加激素用量。明確診斷需做腎靜

脈造影，Doppler血管超聲、CT、MRI等無創(chuàng)傷性檢查也有助于診斷。血漿0血栓蛋白增

高提示潛在的血栓形成，血中a2抗纖維蛋白溶酶增加也被認(rèn)為是腎靜脈血栓形成的標(biāo)志。

外周深靜脈血栓形成率約為6%,常見于小腿深靜脈，僅12%有臨床癥狀，25%可由

Doppler超聲發(fā)現(xiàn)。肺栓塞的發(fā)生率為7%,約有12%無臨床癥狀。其他靜脈累及罕見。筆

者所在科室早期對60例腎病綜合征患者進行腎CT檢查發(fā)現(xiàn)，12例(20%)有單側(cè)或雙側(cè)

腎靜脈血栓形成。其中4例經(jīng)腎動脈內(nèi)注射尿激酶20萬單位，3例經(jīng)腎靜脈造影證實后，

腎靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶12萬單位，其余5例僅每日靜脈內(nèi)滴注尿激酶4萬~8萬單位和

肝素50~80mg,共2~3周，全數(shù)病例均獲好轉(zhuǎn)。

(三)急性腎損傷為腎病綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥。急性腎損傷的概念系指患者在48

小時內(nèi)血清肌酹絕對值升高0.3mg/dl(26.Sp.mol/L),或較原先值升高50%；此外，每小

時尿量少于0.5ml/(kg?h),且持續(xù)6小時以上。常見的病因為：①血流動力學(xué)改變:

腎病綜合征常有低蛋白血癥及血管病變，特別是老年患者多伴腎小動脈硬化，對血容量變

化及血壓下降非常敏感，故當(dāng)嘔吐、腹瀉所致體液丟失、抽腹水、大量利尿及使用抗高血

壓藥物后，都能使血壓進一步下降，導(dǎo)致腎灌注驟然減少，進而使腎小球濾過率降低，并

因急性缺血后小管上皮細胞腫脹、變性及壞死，導(dǎo)致急性腎損傷;②腎間質(zhì)水腫:低蛋白血

癥可引起周圍組織水腫，亦導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫，壓迫腎小管，使近端小管鮑曼囊靜水壓增高，

GFR下降;③藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎;④雙側(cè)腎靜脈血栓形成;⑤蛋白管型堵塞遠端腎

小管;⑥急進性腎小球腎炎;⑦腎炎活動;⑧心源性因素，特別是老年患者常因感染誘發(fā)心力

衰竭。一般認(rèn)為心排血量減少IL/min,即可使腎小球濾過率降低24ml/min,故原發(fā)性NS

患者若心衰前血肌酹為2mg/dL則輕度心衰后血肌酹濃度可能成倍上升，嚴(yán)重者導(dǎo)致少

尿。

（四）腎小管功能減退腎病綜合征的腎小管功能減退，以兒童多見。其機制認(rèn)為是

腎小管對濾過蛋白的大量重吸收，使小管上皮細胞受到損害以及腎小球疾病減少腎小管血

供?常表現(xiàn)為糖尿、氨基酸尿、高磷酸鹽尿、腎小管性失鉀和高氯性酸中毒，小管功能嚴(yán)

重受損提示預(yù)后不良。

（五）骨和鈣代謝異常腎病綜合征時血循環(huán)中的VitD結(jié)合蛋白（分子量為65000）

和VitD的復(fù)合物從尿中丟失，使血中1,25（OH）2VitD3水平下降，致使腸道鈣吸收不

良和骨質(zhì)對PTH耐受，因而腎病綜合征常表現(xiàn)有低鈣血癥。此外，體內(nèi)部分鈣與白蛋白

結(jié)合，大量蛋白尿使鈣丟失，亦是造成低鈣血癥的常見原因。

（六）內(nèi)分泌及代謝異常腎病綜合征尿中丟失甲狀腺結(jié)合蛋白（TBG）和皮質(zhì)激素

結(jié)合蛋白（CBG）o臨床上甲狀腺功能可正常，但血清TBG和T3常下降，游離T3和T4,

TSH水平正常。由于血中CBG和17徑皮質(zhì)醇都減低，游離和結(jié)合皮質(zhì)醇比值可改變，組

織對藥理劑量的皮質(zhì)醇反應(yīng)也不同于正常。由于銅藍蛋白（分子量為151000）、轉(zhuǎn)鐵蛋白

（分子量為80000）和白蛋白從尿中丟失，腎病綜合征患者常有血清銅、鐵和鋅濃度下降。

鋅缺乏，可引起陽痿、味覺障礙、傷口難愈及細胞介導(dǎo)免疫受損等。持續(xù)轉(zhuǎn)鐵蛋白減少，

可引起臨床上對鐵劑治療抵抗的小細胞低色素性貧血。許多NS患者由于腎功能減退，血紅

細胞生成素水平下降產(chǎn)生貧血，而尿中丟失紅細胞生成素，加重貧血。此外，嚴(yán)重低蛋白

血癥可導(dǎo)致持續(xù)性的代謝性堿中毒，因血漿蛋白減少10&/L,則血漿重碳酸鹽會相應(yīng)增加

3mmol/Lo

【診斷與鑒別診斷】

臨床上根據(jù)大量蛋白尿（3~3.5g/d）、低蛋白血癥（＜30g/L）、水腫和高脂血癥四個特點，

即可作出腎病綜合征診斷;若僅有大量蛋白尿和低白蛋白血癥，不伴水腫和高脂血癥者也可

考慮診斷，因可能在病程早期所致。確定腎病綜合征后，應(yīng)鑒別是原發(fā)性或繼發(fā)性，兩者

病因各異，治療方法不一。

【治療】

由于腎病綜合征是一組疾病，因此一旦患者確診為腎病綜合征，需行腎活檢，明確腎

臟疾病病理類型，根據(jù)不同的病理類型，選擇不同的治療。兒童腎病綜合征患者最常見的

病理類型為微小病變，因此對于兒童患者先用糖皮質(zhì)激素治療。2012年KDIGO指南制定

了兒童腎病綜合征的治療方案。

(一)兒童激素敏感腎病綜合征(steroidsensitivenephroticsyndrome,SSNS)的初始

治療

L推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松或潑尼松龍)治療至少12周(IB)。

2.推薦口服潑尼松一次頓服(IB),起始劑量為叱宙?d)或2mg/(kg-d),最大劑量為

60mg/d(lD)。

3.推薦口服潑尼松4~6周后改為隔日服用，劑量為40mg/m2或1.5mg/kg(隔日最大劑量

為40mg)(ID),逐漸減量，維持2~5個月(IB)o

(-)復(fù)發(fā)的SSNS應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療

1.對于非頻繁復(fù)發(fā)的兒童SSNS,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。①建議應(yīng)用潑尼松一次頓服，

起始劑量為60mg/(m2-d)或2mg/(kg?d),最大劑量為60mg/d,直到患兒完全緩解至少3

天(2D)。②完全緩解后，予潑尼松隔日頓服至少應(yīng)用4周(2C)o

2.對于頻繁復(fù)發(fā)(frequentlyrelapsing,FR)或激素依賴(steroid-dependent,SD)SSNS①

建議每日應(yīng)用潑尼松，起始劑量為60mg/(m2?d)或2mg/(kg?d),最大劑量為60mg/d,直

到患兒完全緩解3天后，改為隔日潑尼松治療至少3個月。②以最低劑量潑尼松隔日維持，

以達到持續(xù)緩解且無明顯不良反應(yīng)(2D)。③當(dāng)隔日潑尼松療效不好時，建議予最低劑量潑

尼松每日應(yīng)用，以達到持續(xù)緩解且無明顯不良反應(yīng)。④對于潑尼松隔日維持治療的患兒，

當(dāng)出現(xiàn)上呼吸道感染或其他感染時，建議予潑尼松每日治療，以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(2C)。

(三)非糖皮質(zhì)激素制劑治療FR或SDSSNS

I.推薦對FR或SDSSNS患兒，出現(xiàn)激素相關(guān)的不良反應(yīng)時，應(yīng)用非糖皮質(zhì)激素治療。

2.對FRSSNS患兒，推薦烷化劑、CTX或苯丁酸氮芥治療(IB)o

(1)對于SDSSNS患兒,建議烷化劑、CTX或苯丁酸氮芥治療(2C)。建議CTX2mg/(kg

?d)應(yīng)用8~12周(最大累積劑量為168mg/kg)(2C)0

⑵建議患兒糖皮質(zhì)激素治療獲得緩解后才開始CTX治療(2D)。

⑶建議可用苯丁酸氮芥0.1-CTmg八kg?d)治療8周(最大累積劑量為11.2mg/kg)替代

CTX(2C)O

(4)不建議應(yīng)用第2個療程的烷化劑治療。

3.推薦應(yīng)用左旋咪睦作為糖皮質(zhì)激素替代藥(1B)。建議應(yīng)用左旋咪哩隔日2.5mg/kg(2B)

至少12個月(2C),但大多數(shù)患兒停用左旋咪哩后會復(fù)發(fā)。

4.推薦鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(calcineurininhibitor,CNI)環(huán)抱素或他克莫司作為糖皮質(zhì)激

素替代藥(1C)。

(1)建議起始環(huán)抱素劑量為4~5mg/(kg?d),用法為1天2次(2C)。

⑵當(dāng)不能耐受環(huán)抱素不良反應(yīng)時，建議用他克莫司，起始劑量為0.Img/(kg-d),分］

天2次應(yīng)用(2D)。

⑶治療時需監(jiān)測CNI血藥濃度，以減少不良反應(yīng)(未分級)。

(4)建議CNI至少應(yīng)用12個月，因為多數(shù)患兒停用時會復(fù)發(fā)(2C).

5.建議用MMF作為糖皮質(zhì)激素替代劑(2C)。建議MMF起始劑量為1200mg/(m?-d),

分1天2次應(yīng)用，至少用12個月，因為多數(shù)患兒停用MMF時會復(fù)發(fā)(2C)。

6.建議對于SDSSNS患兒，只有在聯(lián)合應(yīng)用潑尼松及糖皮質(zhì)激素替代藥仍反復(fù)復(fù)發(fā),

和/或有嚴(yán)重治療不良反應(yīng)時才考慮應(yīng)用利妥昔單抗(rituximab)(2C)。

7.對FR或SDSSNS不建議應(yīng)用咪哩立賓作為糖皮質(zhì)激