內(nèi)科學(xué)課件：胰腺炎修改版

胰腺炎

解剖胰腺在胃的后方，橫臥于腹膜后。外觀灰紅或淡黃色。表面被覆透明的薄層被膜，為后腹膜。一般長約15-18cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，重60-100g。第一節(jié)急性胰腺炎概述急性胰腺炎（actuepancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高。少數(shù)可伴發(fā)器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率高。病因膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降段疾病手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其他:自身免疫性的血管炎等病因—膽道疾病膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因。100年前，Opie提出“膽汁返流共同通道學(xué)說",一直沿用至今。微小膽石易導(dǎo)致AP。所謂微膽石是指直徑小于2mm的結(jié)石、膽泥、膽固醇結(jié)晶、膽色素鈣顆粒和碳酸鈣顆粒。病因—膽道疾病病因—酒精酒精促進(jìn)胰液，胰管引流不暢，胰管內(nèi)壓升高。酒精氧化代謝產(chǎn)生大量活性氧，激活炎癥反應(yīng)。病因—胰管阻塞胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤（壺腹周圍癌、胰腺癌）等致胰管阻塞和胰管內(nèi)壓升高。胰腺分裂癥—胰腺導(dǎo)管先天發(fā)育異常，主、副胰管在發(fā)育過程中未能融合，大部分胰液經(jīng)狹小的副乳頭引流。病因—十二指腸降段疾病球后穿透性潰瘍鄰近十二指腸乳頭的憩室炎病因—手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；ERCP檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎。病因—代謝障礙高脂血癥(＞11.3mmol/L)，與脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞有關(guān)。高鈣血癥（如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等），可促進(jìn)胰管鈣化、胰酶提前活化。病因—藥物噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素磺胺類病因—感染及全身炎癥反應(yīng)流行性腮腺炎甲型流感肺炎衣原體感染傳染性單核細(xì)胞增多癥柯薩奇病毒感染等病因—其他胰腺血管栓塞影響胰腺血供遺傳性急性胰腺炎：陽離子胰蛋白酶原基因突變特發(fā)性胰腺炎發(fā)病機(jī)制機(jī)制不十分清楚：胰腺自身消化各種病因?qū)е乱认傧倥輧?nèi)酶原激活，發(fā)生胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)：

1.炎癥反應(yīng)：激活炎癥反應(yīng)樞紐因子NF-κB，活化氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等，這些炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)如一氧化氮、血栓素等導(dǎo)致大量炎性滲出。

2.微循環(huán)障礙：胰腺出血、壞死。炎癥反應(yīng)向全身擴(kuò)展

SIRS→sepsis→severesepsis→sepsisshock→MODS病理急性胰腺炎急性水腫型急性出血壞死型重癥急性胰腺炎

臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）中度重癥急性胰腺炎（moderatelySAP，MSAP）胰腺局部并發(fā)癥臨床表現(xiàn)—MAP急性腹痛（突發(fā)、劇烈、持續(xù)性、逐漸加重），向腰背部放射，“束帶感”；惡心嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解，腹脹；輕度發(fā)熱。體征：中上腹壓痛，腸鳴音減弱，輕度脫水貌。臨床表現(xiàn)—SAPSAP的癥狀、體征與相應(yīng)的病理生理改變癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克大量炎性滲出、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染全腹膨隆，廣泛壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音少/弱/消失，Grey-Turner征，Cullen征腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難肺間質(zhì)水腫、成人呼吸窘迫綜合征、胸水、嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎少尿、無尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下段阻塞、肝功能損傷上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙，精神失常胰性腦病體溫持續(xù)升高或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常臨床表現(xiàn)出血經(jīng)腹膜后間隙到達(dá)皮下脂肪，引起一側(cè)或雙側(cè)脅腹部瘀斑和變色（GreyTurner征）

出血累及臍周皮下脂肪，引起臍周瘀斑和變色（Cullen征）

臨床表現(xiàn)—MSAP癥狀介于MAP與SAP之間；MODS在48h內(nèi)恢復(fù)；可出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)—胰腺局部并發(fā)癥胰瘺：胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天。胰內(nèi)瘺：胰腺假性囊腫、胰性胸腹水、胰管與其他臟器間的瘺。胰外瘺：胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表。胰腺假性囊腫：SAP病程4周左右出現(xiàn)。胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致（囊壁為肉芽與纖維組織構(gòu)成，缺乏上皮）。胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫臨床表現(xiàn)—胰腺局部并發(fā)癥胰腺膿腫：胰腺內(nèi)、胰周積液或假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫。左側(cè)門靜脈高壓：假性囊腫壓迫或炎癥導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，可能繼發(fā)出血。輔助檢查診斷急性胰腺炎的重要標(biāo)志物反映SAP的病理生理變化的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)了解胰腺等臟器形態(tài)變化淀粉酶敏感，2-12h血淀酶升高＞3倍以上有確診意義。血淀粉酶的高低與胰腺炎病情不呈正相關(guān)。48h高峰,持續(xù)3-5天.假陽性<2倍.脂肪酶特異性，24-72小時(shí)開始上升，維持長達(dá)7-10天。500400300200100001H24H48H5DAY輔助檢查—診斷AP的標(biāo)志物血淀粉酶尿淀粉酶反映SAP病理生理改變的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)病理生理改變WBC↑炎癥或感染C反應(yīng)蛋白>150mg/L炎癥BS>11.2mmol/L（無糖尿病史）胰島素釋放減少、胰高血糖素釋放增加、胰腺壞死TB↑、AST↑、ALT↑膽道梗阻、肝損傷白蛋白↓大量炎性滲出、肝損傷BUN↑、Cr↑休克、腎功能不全血氧分壓↓成人呼吸窘迫綜合征Ca++<2mmol/L胰腺壞死血甘油三酯↑ 胰腺炎因果血鈉、血鉀、pH異常腎功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂輔助檢查—胰腺臟器形態(tài)改變

胰腺膽囊和膽道情況，有無胰腺膿腫和假性囊腫，有無腹水等腹部超聲腹部CT正常胰腺急性胰腺炎影像學(xué)檢查-CTCT評(píng)分系統(tǒng)

I級(jí)：0~3分；II級(jí)：4~6分；III級(jí)：7~10分急性胰腺炎分級(jí)評(píng)分A.胰腺正常0B.胰腺擴(kuò)大1C.胰腺及周圍脂肪水腫2D.一區(qū)液體積聚3E.二區(qū)或多區(qū)液體積聚4胰腺壞死范圍評(píng)分無壞死01/3壞死21/2壞死4>1/2壞死6MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫假性囊腫胰腺壞死診斷確診急性胰腺炎確定MAP、MSAP、SAP尋找病因診斷—確診急性、持續(xù)中上腹痛血淀粉酶、脂肪酶＞正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變

任意2條可確診診斷—確定病情嚴(yán)重程度APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~13940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7評(píng)分≥8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6分<44歲45~54歲55~64歲65~74歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)（續(xù)）診斷—尋找病因B超。TG>1000mg/dL(11.3),血脂引起。GASTROENTEROLOGY2007;132:2022–2044診斷—尋找病因鑒別診斷膽石癥消化性潰瘍心肌梗死急性腸梗阻治療：去除病因和控制炎癥監(jiān)護(hù)器官支持減少胰液分泌鎮(zhèn)痛急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)預(yù)防感染/抗感染營養(yǎng)支持擇期內(nèi)鏡或手術(shù)局部并發(fā)癥治療患者教育治療—監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)；血?dú)夥治?；中心靜脈壓測(cè)定血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便隱血、腎功能、肝功能、血糖、血清電解質(zhì)測(cè)定及CRP檢測(cè)淀粉酶動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變記錄24h尿量和出入量變化上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。治療—器官支持液體復(fù)蘇：心功能允許，48h內(nèi)200-250ml/h，尿量0.5ml/（kg.h）維持膠體滲透壓糾正代酸呼吸功能支持：吸氧、呼吸機(jī)腸功能維護(hù)：導(dǎo)瀉、胃腸減壓、早期營養(yǎng)支持連續(xù)性血液凈化：SAP早期應(yīng)用治療—減少胰液分泌禁食胃腸減壓。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。抑制胃酸

H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌。抑制胰腺外分泌生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg，繼以25～50μg/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持。治療—鎮(zhèn)痛注射鹽酸哌替啶（度冷丁）。不推薦應(yīng)用嗎啡，會(huì)收縮Oddi括約肌。不推薦膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。治療—急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎英盡早ing治療性ERCP適宜急診內(nèi)鏡治療的其他病因包括：Oddi括約肌功能障礙、膽道蛔蟲、肝吸蟲等。治療—急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)2002年2月美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范和2002年3月在泰國亞太胃腸病學(xué)會(huì)議發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范中均將內(nèi)鏡治療列為急性水腫性和壞死性膽源性胰腺炎的早期治療措施加以推薦。

治療—預(yù)防和抗感染治療預(yù)防感染：口服硫酸鎂清潔腸道盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)抗感染：原則：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類或三代頭孢類藥物為一線用藥，易發(fā)生真菌感染。經(jīng)驗(yàn)性治療。治療—營養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎則根據(jù)疾病的不同階段進(jìn)行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)途徑以腸外營養(yǎng)為主，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管到Treitz韌帶下方，過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，不增加胰液分泌，有效地克服因胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動(dòng)力障礙。治療—擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)ERCP及相關(guān)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)

病灶清除術(shù)胰腺切除膽系手術(shù)

治療—胰腺局部并發(fā)癥胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染

2周后出現(xiàn)：發(fā)熱＞38.5度，腹膜炎體征，穿刺培養(yǎng)陽性。腹腔灌洗引流，手術(shù)壞死組織清除。腹腔間隔室綜合征胰腺假性囊腫：＜4cm可自行吸收，＞6cm或多發(fā)的，無縮小和吸收時(shí)：經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流治療—患者教育分析SAP高危因素，告知可能不良預(yù)后病因治療ERCP呼吸機(jī)及連續(xù)性血液凈化的作用腸內(nèi)營養(yǎng)的重要局部并發(fā)癥者定期隨訪預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥。水腫型預(yù)后良好，常在一周內(nèi)恢復(fù)；出血壞死型病情重而兇險(xiǎn)，病死率高。影響預(yù)后的因素：年齡、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣等。預(yù)防積極治療膽道疾病戒酒避免暴飲暴食第二節(jié)慢性胰腺炎定義慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)

是指各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆的慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和（或）胰腺外、內(nèi)分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石和胰腺假性囊腫形成等。病因和發(fā)病機(jī)制飲酒膽道系統(tǒng)疾病自身免疫性胰腺炎急性復(fù)發(fā)性胰腺炎病理慢性胰腺炎的病變程度輕重不一。炎癥可局限于胰腺小葉，也可累及整個(gè)胰腺。基本病變是胰腺腺泡萎縮，彌漫性纖維化或鈣化；胰管多發(fā)性狹窄和囊狀擴(kuò)張，管內(nèi)有結(jié)石、鈣化和蛋白栓子。胰管阻塞區(qū)課件局灶性水腫、炎癥和壞死，也可合并假性囊腫。臨床表現(xiàn)

1.腹痛：反復(fù)發(fā)作的上腹痛，初為間歇性，以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性上腹痛，平臥位時(shí)加重，前傾坐位、彎腰、側(cè)臥蜷曲時(shí)疼痛可減輕。2.胰腺外分泌功能不全的表現(xiàn)：后期可出現(xiàn)食欲減退、食后上腹飽脹、消瘦、營養(yǎng)不良、水腫等。3.胰腺內(nèi)分泌功能不全的表現(xiàn)：半數(shù)患者可有糖尿病。體征腹痛：上腹部壓痛，急性發(fā)作時(shí)可有腹膜刺激征。包塊：并發(fā)巨大假性囊腫時(shí)可捫及包塊。黃疸：胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)黃疸。消瘦：消化吸收功能障礙。診斷首先確定有無慢性胰腺炎，然后尋找病因。對(duì)有反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、膽道疾病及糖尿病患者，出現(xiàn)發(fā)作性或持續(xù)性上腹痛、慢性腹瀉、消瘦者英疑診慢性胰腺炎。如具下列之一者即可診斷：①有慢性胰腺炎影像學(xué)證據(jù)；②胰腺外分泌功能明顯降低的臨床表現(xiàn)；③組織病理學(xué)有慢性胰腺炎改變。診斷—影像診斷X線：胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽性結(jié)石影。腹部超聲：診斷的敏感度不高。內(nèi)鏡超聲(EUS)：診斷敏感度約80%。

主要表現(xiàn)為胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。

CT/MRI/MRCP：

CT：胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺假性囊腫等改變。

MRI：鈣化和結(jié)石的顯示不如CT。

MRCP：胰管擴(kuò)張的程度和結(jié)石位置，并能明確部分CP的病因。診斷—影像診斷內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)：診斷CP的重要依據(jù)，可見胰管狹窄及擴(kuò)張、結(jié)石。輕度CP：胰管側(cè)支擴(kuò)張或阻塞（超過3個(gè)），主胰管正常；中度CP：主胰管狹窄及擴(kuò)張；重度CP：主胰管阻塞、狹窄、結(jié)石、鈣化，有假性囊腫形成。診斷—實(shí)