中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021 年版）

中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）

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1.中國腦卒中一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范

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中國腦卒中一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范目錄

一、高血壓

二、糖代謝異常

三、血脂異常

四、心臟病

（一）心房顫動(dòng)

（二）其他心臟病

五、無癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化

六、生活方式

（一）吸煙與腦卒中

（二）飲酒與腦卒中

（三）缺乏鍛煉與腦卒中

（四）肥胖與腦卒中

（五）膳食營養(yǎng)與腦卒中

七、偏頭痛

八、睡眠呼吸障礙

九、阿司匹林應(yīng)用與腦卒中預(yù)防

十、高同型半胱氨酸血癥

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根據(jù)《全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》，腦血管病目前已躍升為國民死

亡原因之首，其中腦卒中是單病種致殘率最高的疾病。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，腦卒中

可防可控。對腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極有效的干預(yù)，可以明顯降低腦卒中發(fā)病

率，減輕腦卒中疾病負(fù)擔(dān)。本指導(dǎo)規(guī)范基于國內(nèi)外最新研究進(jìn)展和指南編寫。

腦卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種。不可干預(yù)因素主要包括：年

齡、性別、種族、遺傳因素等；可干預(yù)因素包括：高血壓、糖代謝異常、血脂異

常、心臟病、無癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化和生活方式等。本規(guī)范主要針對可干預(yù)的

危險(xiǎn)因素提出防治建議及措施。

一、高血壓

【指導(dǎo)規(guī)范】

1.35歲以上者每年應(yīng)至少測量血壓1次；有高血壓和/或腦卒中家族史的患者

應(yīng)增加血壓測量次數(shù)；高血壓患者應(yīng)每月測量1次血壓，以調(diào)整服藥劑量。除關(guān)

注診室血壓外，還應(yīng)關(guān)注患者動(dòng)態(tài)血壓、家庭血壓、清晨血壓等，并積極推薦家

庭自測血壓。血壓水平分類和定義見表1-1。

表1-1血壓水平分類和定義

分類收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg

正常血壓＜120＜80

正常高值120～13980～89

高血壓≥140≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140～15990～99

2級(jí)高血壓（中度）160～179100～109

3級(jí)高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140＜90

注：如果收縮壓和舒張壓級(jí)別不同，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。

2.對于血壓水平高或已有原發(fā)性高血壓的人群，包括需要降壓治療的人群，

推薦非藥物性治療。非藥物治療包括減重、心臟健康飲食結(jié)構(gòu)、減少鈉攝入、補(bǔ)

充飲食中鉀攝入、在訓(xùn)練計(jì)劃指導(dǎo)下的增加鍛煉以及限酒。

3.對于10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%且平均收縮壓≥130mmHg或平均舒張壓

≥80mmHg的人群，推薦應(yīng)用抗高血壓藥物治療；對于10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)＜10%

5

且平均收縮壓≥140mmHg或平均舒張壓≥90mmHg的人群，推薦應(yīng)用抗高血壓藥

物治療。

4.對于確診原發(fā)性高血壓且10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群，推薦將血壓

降至130/80mmHg以下。

5.對于伴有慢性腎臟病的原發(fā)性高血壓人群，降壓目標(biāo)值推薦為130/80mmHg

以下。

6.對于合并2型糖尿病的原發(fā)性高血壓人群，推薦在血壓水平≥130/80mmHg

時(shí)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)值推薦為130/80mmHg以下。

7.需要降壓治療者應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療。

8.推薦采用家庭自測血壓，更有益于改善患者依從性和血壓控制水平。推薦

針對性采用動(dòng)態(tài)血壓測量,有利于檢出白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。對于正常高

值血壓者[（120～139）/（80～89）mmHg]，建議每年復(fù)查血壓情況及做高血壓

相關(guān)的健康體檢；應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，如伴有心肌梗死、充血性心力衰竭或慢

性腎功能衰竭，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療。

9.用于腦卒中一級(jí)預(yù)防的一線抗高血壓藥物包括鈣離子通道拮抗劑（calcium

channelblockers，CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotensin-converting

enzymeinhibitor，ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptorblocker，

ARB）。

【證據(jù)】

1.在中國人群中，高血壓是腦卒中最主要的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。高血壓的診斷標(biāo)

準(zhǔn)為：在未使用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（systolic

bloodpressure，SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）

≥90mmHg。對于既往有高血壓病史，目前正在使用抗高血壓藥物的患者，即使血

壓低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。而SBP≥140mmHg且DBP＜90mmHg定

義為單純性收縮期高血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitoring，

ABPM）的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：平均24小時(shí)SBP/DBP≥130/80mmHg；白天

≥135/85mmHg；夜間≥120/70mmHg。家庭血壓監(jiān)測（homebloodpressure

monitoring，HBPM）的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85mmHg，與診室血壓的

140/90mmHg相對應(yīng)。

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35歲以上者每年應(yīng)至少測量血壓1次。有高血壓和/或腦卒中家族史的患者應(yīng)

增加血壓測量次數(shù)；高血壓患者應(yīng)每月測量1次血壓，以調(diào)整服藥劑量。目前，

在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測及家庭血壓監(jiān)測三

種方法。診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測量，此方法仍是目前臨床

診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測通常由自動(dòng)的血壓測量儀器完成，測量次

數(shù)較多，無測量者誤差，可避免白大衣效應(yīng)，并可測量夜間睡眠期間的血壓，既

可更準(zhǔn)確地測量血壓，也可評估血壓短時(shí)變異和晝夜節(jié)律。

家庭血壓監(jiān)測通常由被測量者自我完成，也可由家庭成員等協(xié)助完成。因?yàn)?/p>

血壓測量在患者熟悉的家庭環(huán)境中進(jìn)行，故可避免白大衣效應(yīng)。家庭血壓監(jiān)測還

可用于評估患者數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效果，而

且有助于增強(qiáng)患者的參與意識(shí)，改善患者的依從性。家庭血壓監(jiān)測用于在初始未

服用替米沙坦的患者中建立標(biāo)準(zhǔn)血壓目標(biāo)研究（HomeBloodPressure

MeasurementwithOlmesartanNaivePatientstoEstablishStandardTargetBlood

Pressure，HONEST）納入了21591例接受降壓治療的高血壓患者，經(jīng)過平均2.02

年的隨訪結(jié)果表明，與清晨家庭收縮壓＜125mmHg相比，收縮壓≥145mmHg的

患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（HR=6.01，95%可信區(qū)間為2.85～12.69）。有/無遠(yuǎn)

程監(jiān)控的自我監(jiān)測血壓用于調(diào)整抗高血壓藥物的效果研究納入了1182例高血壓

患者，1年的隨訪結(jié)果表明，與采用常規(guī)測量方法的患者相比，無遠(yuǎn)程監(jiān)控的自

我監(jiān)測患者的收縮壓水平平均降低3.5mmHg；有遠(yuǎn)程監(jiān)控的自我監(jiān)測患者收縮壓

水平平均降低4.7mmHg。

2.為進(jìn)一步指導(dǎo)高血壓的診斷和治療，《中國高血壓防治指南2018年修訂版》

根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，對高血壓

患者進(jìn)行低危、中危、高危和很高危的危險(xiǎn)分層（表1-2）。

表1-2高血壓患者心腦血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

血壓/mmHg

SBP130～139SBP140～159SBP160～179SBP≥180

其他危險(xiǎn)因素和病史

和/或和/或和/或和/或

DBP85～89DBP90～99DBP100～109DBP≥110

無低危中危高危

1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高危

7

≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器中/高危高危高危很高危

官損害，或CKD3期，無

癥狀的糖尿病

臨床并發(fā)癥，或CKD≥4高/很高危很高危很高危很高危

期，有并發(fā)癥的糖尿病

注：①SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；②危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲，吸煙，血脂異常，早

發(fā)心血管病家族史，肥胖和缺乏體力活動(dòng)；③靶器官損害：左心室肥厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或

斑塊，腎功能受損；④臨床相關(guān)疾?。耗X血管病、心臟疾病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜

病變和糖尿病。

亞太隊(duì)列研究顯示，血壓水平與亞洲人群的腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

臟病事件密切相關(guān)，收縮壓每升高10mmHg，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%。在西方高血壓人群中，腦卒中與心肌梗死發(fā)病率

比值為1:1，而在我國高血壓人群中這一比值高達(dá)5:1～8:1。這提示與西方高血壓

人群相比，我國高血壓人群的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更大。

3.根據(jù)《中國高血壓防治指南2018修訂版》，與血壓水平110/75mmHg的人

群相比，正常高值血壓[血壓水平（120～139）/（80～89）mmHg]人群的10年后

心血管風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上。一項(xiàng)包括16項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，與使用安

慰劑者比較，對正常高值血壓人群采取積極的抗高血壓藥物治療可使腦卒中發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)下降22%。

4.一項(xiàng)薈萃分析納入了74項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，當(dāng)基線收縮壓在140mmHg以上

時(shí)，降壓治療能夠降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；而當(dāng)基線收縮壓在160mmHg以上時(shí)，

降壓治療能夠顯著降低31%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。老年人高血壓試驗(yàn)（theHypertensionin

theVeryElderlyTrial，HYVET）顯示，對于年齡≥80歲的高血壓患者，將血壓控

制在150/90mmHg以下可顯著降低致死性腦卒中發(fā)生率及心血管事件和全因死亡

的發(fā)生率。

5.研究表明，依從降壓治療飲食療法（DietaryApproachestoStop

Hypertension，DASH）能夠顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。中國腦卒中一級(jí)預(yù)防研究（China

StrokePrimaryPreventionTrial，CSPPT）納入了20702例原發(fā)性高血壓患者，隨

機(jī)分配到依那普利10.0mg或依那普利葉酸片10.8mg組，經(jīng)過平均4.5年的隨訪結(jié)果

表明，與依那普利組相比，依那普利-葉酸組的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降（HR=0.76，

8

95%可信區(qū)間為0.64～0.91）。進(jìn)一步的對男性患者的事后分析表明，在從不吸煙

且有葉酸缺乏的患者中，葉酸治療可以顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.36，95%可

信區(qū)間為0.16～0.83）；而在有吸煙史且葉酸水平正常的患者中，葉酸治療也可

以顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.69，95%可信區(qū)間為0.48～0.99）。

大量臨床試驗(yàn)證明，抗高血壓藥物治療可有效預(yù)防腦卒中。一項(xiàng)包括31項(xiàng)

隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析顯示，與未使用藥物治療相比，降壓治療能使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降

低32％(95％可信區(qū)間為25％～39％)。另一項(xiàng)薈萃分析對基線血壓＞

140/90mmHg的受試者使用不同類型抗高血壓藥物作為一線治療進(jìn)行了腦卒中風(fēng)

險(xiǎn)評估，與安慰劑或不治療組相比，噻嗪類利尿劑(RR=0.63；95％可信區(qū)間為

0.57～0.71)、β受體阻滯劑(RR=0.83；95％可信區(qū)間為0.72～0.97)、血管緊張素轉(zhuǎn)

換酶抑制藥(RR=0.65；95％可信區(qū)間為0.52～0.82)和鈣通道阻滯劑（RR=0.58；

95％可信區(qū)間為0.41～0.84）均能降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)包括13項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈

萃分析顯示，使用血管緊張素受體阻斷劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥類抗高血壓

藥物可降低致死和非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病和心血管行動(dòng)（ActioninDiabetes

andVascularDisease:PreteraxandDiamicron-MRControlledEvaluation，

ADVANCE）研究結(jié)果顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利/吲達(dá)帕胺復(fù)方

制劑進(jìn)行降壓治療，與常規(guī)降壓治療相比，可降低9%的大血管和微血管聯(lián)合終

點(diǎn)事件。心臟終點(diǎn)事件預(yù)防評估-3（HeartOutcomesPreventionEvaluation-3，HOPE

3）研究結(jié)果則顯示，坎地沙坦/氫氯噻嗪復(fù)方制劑降壓治療與安慰劑相比可使

SBP/DBP降低6/3mmHg；基線SBP在143.5mmHg以上時(shí)，降壓治療組心血管風(fēng)

險(xiǎn)顯著低于安慰劑組；而在SBP＜131.5mmHg的患者中，積極降壓治療組心血管

風(fēng)險(xiǎn)并未下降。非洛地平降低心腦血管并發(fā)癥研究(FelodipineEventReduction，

FEVER)研究是一項(xiàng)在中國人群中進(jìn)行的雙盲隨機(jī)對照研究，共納入了9711例高

血壓患者。結(jié)果表明，與低劑量氫氯噻嗪+安慰劑相比，低劑量非洛地平+低劑量

氫氯噻嗪組的患者收縮壓顯著降低（142mmHgvs.138mmHg）。進(jìn)一步的亞組分

析發(fā)現(xiàn)，積極的降壓治療在沒有并發(fā)癥的高血壓患者（-39%，P=0.002）、基線

收縮壓＜153mmHg（-29%，P=0.03）及高齡患者（-49%，P＜0.001）中的腦卒

中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。收縮壓干預(yù)試驗(yàn)(SystolicBloodPressureInterventionTrial，

SPRINT)納入了9361例收縮壓≥130mmHg且合并有心血管疾病危險(xiǎn)因素（排除

9

糖尿?。┑幕颊?，平均隨訪3.26年后表明，與標(biāo)準(zhǔn)治療（平均SBP降低至140mmHg

以下）相比，采用強(qiáng)化降壓治療（平均SBP降低至121mmHg）可顯著降低心腦

血管并發(fā)癥的發(fā)生率（HR=0.75，95%可信區(qū)間為0.64～0.89）。心臟結(jié)局預(yù)防評

價(jià)-3（HeartOutcomesPreventionEvaluation-3，HOPE-3）試驗(yàn)納入了12705例心

血管中危風(fēng)險(xiǎn)但無心血管疾病病史的人群，平均5.6年的隨訪結(jié)果顯示，在基線

收縮壓＞143.5mmHg的人群中，坎地沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪能顯著性地降低第一聯(lián)合

終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（包括心源性猝死、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）（HR=0.73）。

二、糖代謝異常

【指導(dǎo)規(guī)范】

1.糖尿病高危人群建議盡早進(jìn)行糖尿病篩查；無糖尿病危險(xiǎn)因素的人群建議

在年齡≥40歲時(shí)開始篩查。對于首次血糖篩查結(jié)果正常者，建議每３年至少重復(fù)

篩查1次。有腦卒中危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)定期檢測血糖，包括測定糖化血紅蛋白

（glycosylatedhemoglobin，HbA1c）和行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，盡早識(shí)別糖尿病

和糖尿病前期。

2.糖耐量減低(impairedglucosetolerance，IGT)患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，

適當(dāng)控制體重；同時(shí)每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)（如步行）150分鐘。

3.糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)做到控制目標(biāo)個(gè)體化，推薦控制目標(biāo)為空腹血糖4.4～

7.0mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L。對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，

合理的HbA1c控制目標(biāo)為＜7.0%；在無低血糖或其他不良反應(yīng)的前提下，病程

較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbA1c

控制目標(biāo)＜6.5%；對有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管

并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥或難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者建議HbA1c目標(biāo)＜8.0%。

4.糖尿病患者血糖控制應(yīng)采取包括改進(jìn)生活方式、營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥

物治療等在內(nèi)的綜合治療。首先應(yīng)改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強(qiáng)

體育鍛煉。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿

病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治

療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單

獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、

α糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4（dipeptidylpeptidase4，DPP-4）抑制劑、噻唑烷

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二酮藥物(thiazolidinediones,TZDs)、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑

(sodium-glucosecotransporter-2inhibitors,SGLT2)、胰島素或胰高血糖素樣肽

-1(glucagon-likepeptide-1,GLP-1)受體激動(dòng)劑。三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降血糖

藥物可以3種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)

整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每天多次預(yù)混胰島素）。采用

多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。

5.糖尿病患者應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖、血壓及生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用

他汀類藥物，這樣可以有效降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病合并單純高甘油三酯血癥（＞

5.6mmol/L）患者應(yīng)使用苯氧酸類藥物。

【證據(jù)】

1.近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，1980年全國18歲及以上居民糖

尿病的患病率為0.67%，2012年全國18歲及以上居民糖尿病的患病率上升為9.7%

（男性為10.2%，女性為9.0%）。以此推算，中國成人糖尿病患者總數(shù)達(dá)9240

萬，其中農(nóng)村患者約4310萬，城市患者約4930萬。研究表明：糖尿病患者缺

血性腦卒中發(fā)病年齡更低，且不同年齡段患者缺血性腦卒中的發(fā)病率均有增加。

近期來自中國的一項(xiàng)51萬余人的前瞻性研究顯示，糖尿病顯著增加缺血性腦卒

中及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且隨著糖尿病病史的延長，心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)逐年增加。

對2型糖尿病患者進(jìn)行包括降血糖、降血脂、降壓、抗血小板聚集等在內(nèi)的綜合

治療，可以明顯降低腦卒中事件的發(fā)生概率。

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)公布了《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》，

該指南中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和糖代謝狀態(tài)

分類標(biāo)準(zhǔn)（表1-3、表1-4），并提出了成年糖尿病高危人群的標(biāo)準(zhǔn)（表1-5）。

3.糖尿病前期作為腦卒中的危險(xiǎn)因素，近年來被更多研究證實(shí)。來自中國的

一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：與正常血糖相比，糖尿病前期（包括空腹血糖受損或糖耐量

受損）與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。

4.一項(xiàng)關(guān)于糖尿病篩查起始年齡和頻率的成本-效益分析指出，普通人群2型

糖尿病的篩查建議從30～45歲之間開始，若未發(fā)現(xiàn)糖尿病建議其每3～5年復(fù)篩。

較普通人群，合并糖尿病危險(xiǎn)因素的人群糖尿病發(fā)病率升高；隨著個(gè)體具有的危

險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增多，糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加、發(fā)病年齡降低，因此建議高危人群及

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早進(jìn)行篩查。HbA1c檢測和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)有助于糖尿病的早期診斷，在篩

查中有重要意義。

5.Funagata研究的亞組分析結(jié)果提示，IGT患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。并且

有研究顯示，IGT患者進(jìn)行生活方式干預(yù)后遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生率降低。

6.制定糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，考慮的因素有糖

尿病持續(xù)時(shí)間、預(yù)期壽命、病情嚴(yán)重程度、腦卒中或者微血管事件、低血糖意識(shí)

障礙和患者的訴求等。有研究表明，非空腹血糖控制達(dá)標(biāo)（＜10mmol/L）比空腹

血糖控制達(dá)標(biāo)對降低HbA1c更重要。

瑞典國家糖尿病登記處(SwedishNationalDiabetesRegister,NDR)觀察研究顯

示，相對于較高的HbA1c控制目標(biāo)，HbA1c＜7%時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)

降低。英國糖尿病前瞻性研究（UKProspectiveDiabetesStudy，UKPDS）顯示，

強(qiáng)化治療組的2型糖尿病患者HbA1c水平較常規(guī)治療組顯著降低(7.0%vs.7.9%，

P＜0.0001)，強(qiáng)化治療組心肌梗死和全因死亡率明顯下降，腦卒中有下降的趨勢，

但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ADVANCE試驗(yàn)研究結(jié)果表明，與正常血糖控制組比較，

強(qiáng)化血糖控制組（HbA1c＜6.5%）微血管事件（如腎病、視網(wǎng)膜?。┑陌l(fā)病率顯

著降低，但是大血管事件（如心肌梗死、腦卒中）的發(fā)病率并無明顯降低。退伍

軍人糖尿病研究（VeteransAffairsDiabetesTrial，VADT）的亞組研究顯示，對糖

尿病病程較長、既往合并有嚴(yán)重低血糖病史或嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化患者，強(qiáng)化降

血糖治療的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，建議其采取寬松的HbA1c目標(biāo)（＜8%）。

7.糖尿病的綜合治療研究表明，完善的生活方式干預(yù)可以使1型糖尿病人

群HbA1c下降0.3%～1.0%，2型糖尿病人群HbAlc下降0.5%～2.0%。

中國的一項(xiàng)基于中國國家卒中篩查調(diào)查（ChinaNationalStrokeScreening

Survey，CNSSS）病例對照研究結(jié)果顯示，在女性糖尿病患者中，缺乏體力活動(dòng)

與全部腦卒中和缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，而在男性糖尿病患者中沒有

發(fā)現(xiàn)這一相關(guān)性，因而得出結(jié)論，女性糖尿病患者中，在吸煙、肥胖/超重和缺乏

體力活動(dòng)等生活方式因素中，缺乏體力鍛煉可能增加全部腦卒中和缺血性腦卒中

的風(fēng)險(xiǎn)。

對早期及超重的2型糖尿病患者，二甲雙胍是一線藥物。UKPDS研究提示，

與飲食控制對照組相比，二甲雙胍強(qiáng)化治療組的糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率、糖

12

尿病相關(guān)死亡率和全因死亡率分別下降了32％、42％和36％；在血糖控制程度

相似的情況下，與磺脲類藥物、胰島素強(qiáng)化治療組比較，二甲雙胍治療組降低糖

尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率、全因死亡率和腦卒中發(fā)病率的效果更為顯著。

一項(xiàng)關(guān)于各類口服降血糖藥物治療2型糖尿病的薈萃分析結(jié)果顯示：單藥不

能控制血糖時(shí)，在原治療方案基礎(chǔ)上加用另外一種非胰島素類降血糖藥物均可使

HbA1c降低0.9%～1.1%。

8.強(qiáng)化降壓（SBP＜130mmHg）可降低腦卒中的發(fā)生率，但不能降低心腦血

管事件的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。HOPE研究表明，ACEI類抗高血

壓藥物可以使糖尿病患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低33%；高血壓患者生存研究（the

LosartanInterventionforEndpointReductioninHypertensionStudy，LIFE）顯示，

ARB類藥物可以使糖尿病患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21%。

9.英國心臟保護(hù)研究（HeartProtectionStudy，HPS）發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可以

使糖尿病患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%。阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaborative

AtorvastatinDiabetesStudy，CARDS）研究顯示，阿托伐他汀10mg/d能夠使2型

糖尿病患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低48%。一項(xiàng)薈萃分析顯示，苯氧酸類藥物治療與

腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低無顯著相關(guān)性，但在糖尿病、心血管病及腦卒中患者中可以降低

致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對于糖尿病患者，在他汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合一種苯氧酸類降脂藥，

并不能使腦卒中發(fā)生率進(jìn)一步降低。

表1-3糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（/mmol·L-1）

（1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、≥11.1

體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測

或

（2）空腹血糖檢測≥7.0

或

（3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1

無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查

注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)

間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低。

13

表1-4糖代謝狀態(tài)異常

靜脈血漿葡萄糖/（mmol·L-1）

糖代謝分類

空腹血糖葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖

正常血糖＜6.1＜7.8

空腹血糖受損（IFG）6.1～＜7.0＜7.8

糖耐量減低（IGT）＜7.07.8～＜11.1

糖尿病≥7.0≥11.1

注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期。

表1-5成年人糖尿病危險(xiǎn)因素

成年人糖尿病危險(xiǎn)因素包括：

（1）年齡≥40歲。

（2）有糖調(diào)節(jié)受損史。

（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和/或中心型肥胖（男性腰

圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）。

（4）靜坐生活方式。

（5）一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史。

（6）有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病病史的婦女。

（7）高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），或正在接受降壓治

療。

（8）血脂異常：HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl)、甘油三酯≥2.22mmol/L

（≥200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療。

（9）動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。

（10）有一過性類固醇糖尿病病史者。

（11）多囊卵巢綜合征患者。

（12）長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療者。

注：＞18歲的個(gè)體，具有以上任何一個(gè)及以上糖尿病危險(xiǎn)因素者即為糖尿病的高危人群。

三、血脂異常

【指導(dǎo)規(guī)范】

1.20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂，包括總膽固醇（total

14

cholesterol，TC）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，

HDL-C）和甘油三酯（triglyceride，TG）測定。40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)

每年進(jìn)行血脂檢查，并評估10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。╝therosclerotic

cardiovasculardisease，ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)。對于缺血性心血管病及缺血性腦卒中的高

危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測定1次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患

者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測血脂。

2.根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度（表1-6），將降低LDL-C水平作為首要干預(yù)

靶點(diǎn)，采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施。

3.對于ASCVD極高危者，他汀治療LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜1.8mmol/L或降低≥50%；

高危者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜2.6mmol/L或降低50%；中危和低危者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜

3.4mmol/L。

4.臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)所有個(gè)體要終生堅(jiān)持心臟健康生活方式。藥物治療首

選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，

適當(dāng)調(diào)整劑量。他汀不耐受者、膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者、嚴(yán)重混合型高脂血癥者，

應(yīng)考慮與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。

5.為評估LDL-C降低幅度及患者的依從性，應(yīng)在啟動(dòng)他汀治療或他汀劑量調(diào)

整后4～12周復(fù)查血脂水平，此后必須3～12個(gè)月復(fù)查1次血脂。

【證據(jù)】

1.血脂異常包括膽固醇或甘油三酯水平異常升高，以及低密度脂蛋白水平升

高或者高密度脂蛋白水平降低。早期檢出血脂異常個(gè)體，監(jiān)測其血脂水平變化，

是有效實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。血脂異常及心血管疾病的其他危險(xiǎn)因

素主要是通過臨床日常工作檢出，人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要

途徑?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年修訂版）》指出血脂檢查的重點(diǎn)對

象有：①有ASCVD病史者；②存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、

肥胖、吸煙）的人群；③有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55

歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥

患者；④皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

2.2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，成人血清TC平均為4.50mmol/L，高膽固醇血

癥的患病率4.9%；TG平均為1.38mmol/L，高TG血癥的患病率13.1%；HDL-C

15

平均為1.19mmol/L，低HDL-C血癥的患病率33.9%。中國成人血脂異常總體患

病率高達(dá)40.40%，較2002年呈大幅度上升。以TC或LDL-C升高為特點(diǎn)的血脂

異常是ASCVD重要的危險(xiǎn)因素。亞太組織合作研究項(xiàng)目通過對亞洲人群352033

名受試者的研究發(fā)現(xiàn)，TG每升高1mmol／L，腦卒中發(fā)生率就增加25％；另外，

納入27937名45歲以上美國健康女性的女性健康研究(Women’sHealthStudy，

WHS)提示，TC和LDL-C升高會(huì)增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，多因素校正后的風(fēng)

險(xiǎn)比分別是2.17和1.74。降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡

危險(xiǎn)。

評價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)，不僅有助于確定血脂異

常患者調(diào)脂治療的方案，也有助于臨床醫(yī)師針對多重危險(xiǎn)因素，制訂出個(gè)體化的

綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險(xiǎn)。《中國成人血脂異常

防治指南（2016年修訂版）》參考國際范圍內(nèi)多部血脂相關(guān)指南和不同血脂水平

的中國人群ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)的長期觀察性研究結(jié)果，對我國人群血脂成分合適

水平及異常切點(diǎn)提出相關(guān)建議（表1-6）。已診斷ASCVD者直接列為極高危人

群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）。

②LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）～＜4.9mmol/L（190mg/dl）且年齡在40歲及以

上的糖尿病患者。不具備以上情況的個(gè)體，按照LDL-C或TC水平、有無高血壓

及其他ASCVD危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)，將ASCVD10年發(fā)病平均危險(xiǎn)按＜5%，5%～9%

和≥10%分別定義為低危、中危和高危。《2018美國膽固醇管理指南》針對一級(jí)

預(yù)防人群的推薦：10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥20%為高風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)他汀以降低

LDL-C≥50%；10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%～＜20.0%為中等風(fēng)險(xiǎn)，如果風(fēng)險(xiǎn)評估+風(fēng)

險(xiǎn)增強(qiáng)因素傾向于使用他汀，啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀降低LDL-C30%～40%。10年

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)5.0%～7.5%，如果存在風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，進(jìn)行關(guān)于中等強(qiáng)度他汀治療

的風(fēng)險(xiǎn)討論；10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%，強(qiáng)調(diào)通過改善生活方式以降低風(fēng)險(xiǎn)因素。

臨床應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療。國內(nèi)外血

脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用?！?018美國膽

固醇管理指南》以及《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》均提倡將

降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，而非-HDL-C可作為次

要干預(yù)靶點(diǎn)。調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C＜1.8mmol/L；高危者

16

LDL-C控制在＜2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C控制在＜3.4mmol/L（表1-7）。

常用的降低膽固醇的藥物包括他汀類藥物、煙酸、樹脂、膽酸螯合劑、膽固醇吸

收抑制劑等。他汀類藥物作為羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶的抑制劑，可以減

少肝臟中膽固醇的合成，顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，目前已經(jīng)成為降低LDL-C水平，

預(yù)防腦卒中的重要治療手段之一。一項(xiàng)納入61個(gè)研究、共187038例伴有心血管

疾病或者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者的薈萃分析，匯總分析了各類他汀在總體人群中

（包括腦卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防人群）的療效，結(jié)果顯示在一級(jí)預(yù)防人群中，

長期的他汀治療可使首發(fā)腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低20%。他汀不耐受者、膽固醇不達(dá)

標(biāo)者、嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；注意觀察調(diào)脂藥物的

不良反應(yīng)。

3.飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否選擇藥物

調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。在滿足每天必需營養(yǎng)需要的基

礎(chǔ)上控制總能量；合理選擇各營養(yǎng)要素的構(gòu)成比例；控制體重、戒煙、限酒；堅(jiān)

持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)。多年來，通過對應(yīng)用他汀類藥物治療合并不同危險(xiǎn)

因素的各類人群的研究一致證實(shí)：長期的他汀治療能夠顯著降低腦卒中發(fā)病風(fēng)

險(xiǎn)。在合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病人群中，阿托代他汀對穩(wěn)定型心絞痛患者

進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療的新目標(biāo)研究（TreatingtoNewTargets，TNT）顯示，與應(yīng)用

阿托伐他汀10mg/d相比，應(yīng)用阿托伐他汀80mg/d能進(jìn)一步顯著降低患者心血管

事件發(fā)生率，致死和非致死性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低可達(dá)25%。在合并高血壓人群

中，盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)降脂治療分支研究（Anglo-Scandinavian

CardiacOutcomesTrial—LipidLoweringArm，ASCOT-LLA）顯示，應(yīng)用阿托伐

他汀10mg/d能夠使對于合并3種以上危險(xiǎn)因素的高血壓患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降

低27%。一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用他汀類藥物的理由—評價(jià)瑞舒伐他汀的干預(yù)試驗(yàn)

（JustificationfortheUseofStatininPrevention:AnInterventionTrialEvaluating

Rosuvastatin，JUPITER）提示，若不伴有心腦血管病史或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

臟病等危癥但具有至少1種危險(xiǎn)因素（高血壓、低HDL-C、吸煙或早發(fā)冠狀動(dòng)脈

粥樣硬化性心臟病家族史），瑞舒伐他汀20mg/d可以顯著降低缺血性腦卒中風(fēng)

險(xiǎn)達(dá)50%以上。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》指出，臨床上

依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他?。ū?-8），根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和

17

耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，可

獲得安全有效的調(diào)脂效果。如果LDL-C基線值較高，若現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3

個(gè)月后，仍難以使LDL-C降至基本目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作

為替代目標(biāo)。臨床上也有部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這

時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右。

表1-6中國ASCVD一級(jí)預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)

分層TC/[mmol·LLDL-C/[mHDL-C/[mm非TG/[mmol·L-

-1(mg/dl)]mol·L-1(mg/ol·L-1(mg/dl)]-HDL-C/[mm1(mg/dl)]

dl)]ol·L-1(mg/dl)]

理想水平<2.6(100)<3.4(130)

合適水平<5.2(200)<3.4(130)<4.1(160)<1.7(150)

邊緣升高≥5.2(200)～≥3.4(130)～≥4.1(160)～≥1.7(150)～

＜6.2(240)<4.1(160)<4.9(190)<2.3(200)

升高≥6.2(240)≥4.1(160)≥4.9(190)≥2.3(200)

降低<1.0(40)

注：ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；非-HDL-C，非高密度脂蛋白膽

固醇。

表1-7不同ASCVD危險(xiǎn)人群降LDL-C/非-HDL-C治療達(dá)標(biāo)值

危險(xiǎn)等級(jí)LDL-C/[mmol·L-1(mg/dl)]非-HDL-C/[mmol·L-1(mg/dl)]

低危、中危＜3.4(130)＜4.1(160)

高危＜2.6(100)＜3.4(130)

極高危＜1.8(70)＜2.6(100)

注：ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白膽

固醇。

表1-8中等及高等強(qiáng)度他汀類藥物治療

高劑量的他汀類藥物治療中等劑量的他汀類藥物治療

（日常劑量平均降低大約（日常劑量平均降低大約30%～50%

50%LDL-C水平）/mgLDL-C水平）/mg

18

阿托伐他汀40～80*阿托伐他汀10～20

瑞舒伐他汀20瑞舒伐他汀5～10

氟伐他汀80

洛伐他汀40

匹伐他汀2～4

普伐他汀40

辛伐他汀20～40

血脂康1200

注：*阿托伐他汀80mg國人使用經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)不多，須謹(jǐn)慎使用。

四、心臟病

約20%的缺血性腦卒中是由心源性栓子造成的，約40%的不明原因的腦卒中

可能是心源性腦卒中。相比非心源性腦卒中，心源性腦卒中患者入院時(shí)神經(jīng)功能

缺損更嚴(yán)重，且出院時(shí)及發(fā)病6個(gè)月后預(yù)后也更差。

（一）心房顫動(dòng)

【指導(dǎo)規(guī)范】

1.對于首次就診的年齡＞65歲的患者推薦主動(dòng)進(jìn)行心房顫動(dòng)篩查，可先觸診

脈率，如有異常可行心電圖檢查。對卒中高?；颊唛L時(shí)程心電監(jiān)測可提高心房顫

動(dòng)檢出率，監(jiān)測時(shí)長應(yīng)符合成本效益。對于確診的心房顫動(dòng)患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評

估，以確定藥物治療（包括抗凝）和/或心律失常介入治療。

2.推薦對所有心房顫動(dòng)患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評估{CHA2DS2-VASc[congestive

heartfailure,hypertension,age≥75y(doubled),diabetesmellitus,stroke(doubled),

vasculardisease,age65-74andsexcategory(female)]評分，詳見表1-9和表1-10}。

3.瓣膜性心房顫動(dòng)患者，包括風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣合并心房顫動(dòng)，推

薦口服華法林（INR2.0～3.0）進(jìn)行抗凝治療。生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)、二尖

瓣修復(fù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)合并心房顫動(dòng)，推薦口服華法林（INR2.0～3.0）進(jìn)行抗凝

治療。

4.對于CHA2DS2-VASc評分男性≥2分、女性≥3分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，

推薦口服抗凝劑治療，可應(yīng)用新型口服抗凝劑（達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班

等）或華法林（INR2.0～3.0）。

19

5.對于CHA2DS2-VASc評分男性＝1分、女性＝2分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患

者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可考慮口服抗凝藥，選用抗凝藥物的種類需要根據(jù)個(gè)

體化原則確定。

6.對于CHA2DS2-VASc評分男性＝0分、女性＝1分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患

者，不推薦使用抗凝治療。

7.若不能正規(guī)監(jiān)測INR值，可考慮使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑。

8.心房顫動(dòng)（CHA2DS2-VASc評分≥2分）合并終末期腎?。◆宄剩?/p>

15ml/min）或透析的患者，推薦使用華法林進(jìn)行抗凝治療。

9.推薦使用抗凝治療出血評分系統(tǒng){HAS-BLED[hypertension，abnormalrenal

orliverfunction，stroke，bleeding，labileINR，elderly(greaterthan65yearsold)，

drugsoralcohol]評價(jià)接受抗凝治療的心房顫動(dòng)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，對于評分≥3分的

患者應(yīng)注意糾正出血危險(xiǎn)因素，權(quán)衡獲益于風(fēng)險(xiǎn)。

10.有抗凝治療適應(yīng)證，但不適合長期規(guī)范抗凝治療，或在長期規(guī)范抗凝治療

的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵

術(shù)。

表1-9CHA2DS2-VASc評分

危險(xiǎn)因素計(jì)分/分

充血性心力衰竭1

高血壓病史1

年齡≥75歲2

糖尿病1

既往腦卒中/TIA/血栓栓塞2

血管病變（心肌梗死、周圍血管疾病、主動(dòng)脈斑塊）1

年齡65～74歲1

女性1

表1-10腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層（CHA2DS2-VASc）

分值/分腦卒中發(fā)生率%/年

00

11.3

20

22.2

33.2

44.0

56.7

69.8

79.6

86.7

915.2

【證據(jù)】

1.Petersen發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)病率低于慢性心房顫動(dòng)患者，延

遲陣發(fā)性心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)化為慢性心房顫動(dòng)可降低腦卒中危險(xiǎn)性。而一項(xiàng)最新的研究

表明，在缺血性腦卒中/TIA患者中，陣發(fā)性心房顫動(dòng)比持久性心房顫動(dòng)更常見。

心房顫動(dòng)的早期診斷對于腦卒中的預(yù)防及治療至關(guān)重要。研究顯示，對于初

次就診年齡大于65歲的患者通過脈搏觸診和常規(guī)心電圖檢查進(jìn)行心房顫動(dòng)篩查

可提高心房顫動(dòng)的檢出率。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)指出，在65歲以上的患者中，與

常規(guī)脈搏觸診相比，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可以增加60%的心房顫動(dòng)檢出率。在

CHADS2評分≥3分，或CHADS2評分為2分且至少有一項(xiàng)下列合并癥：冠狀動(dòng)脈

粥樣硬化性心臟病，腎功能損害，睡眠呼吸暫停和慢性阻塞性肺疾病的高危人群

中，應(yīng)用植入式心臟監(jiān)測器(implantablecardiacmonitors，ICM)監(jiān)測，在18個(gè)月

時(shí)持續(xù)≥6分鐘的AF發(fā)生率為29.3%，30個(gè)月時(shí)為40.0%。一項(xiàng)采用遠(yuǎn)程心電監(jiān)

測裝置聯(lián)合智能移動(dòng)設(shè)備篩查AF的RCT研究結(jié)果提示，采用新方法后AF檢出

率是應(yīng)用傳統(tǒng)方法的4倍（HR=3.9，95%可信區(qū)間為1.4~10.4，P=0.007）。

2.心房顫動(dòng)患者的治療：對于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。在

評估心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，CHADS2和CHA2DS2-VASc評分應(yīng)用較為

廣泛，CHA2DS2-VASc評分針對低危人群的風(fēng)險(xiǎn)評估更為準(zhǔn)確。隨著

CHA2DS2-VASc評分的增高，心房顫動(dòng)患者未來發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升

高。根據(jù)評分，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者分為腦卒中低危風(fēng)險(xiǎn)（0分）、中危風(fēng)險(xiǎn)

（1分）和高危風(fēng)險(xiǎn)組（≥2分）。一些大型研究肯定了對于腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)

（CHA2DS2-VASc評分≥2分）的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝治療的價(jià)值。目

前對于CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝治療的獲益

21

和風(fēng)險(xiǎn)并未得出明確的結(jié)論。研究表明，對于CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣

膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗栓治療并未收到明顯的獲益。對瓣膜性心房顫動(dòng)進(jìn)行了

栓塞的危險(xiǎn)評分，對于具有腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc評分≥2分）的瓣膜

性心房顫動(dòng)患者推薦進(jìn)行劑量調(diào)整的華法林抗凝治療。

目前應(yīng)用于臨床的口服抗凝藥物主要有：華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、艾

多沙班等。33項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析表明，華法林治療可使心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺

血性腦卒中的相對危險(xiǎn)度降低67%，與阿司匹林相比，劑量調(diào)整后的華法林能使

腦卒中發(fā)生率降低39％。應(yīng)用華法林抗凝治療時(shí)，應(yīng)從較低劑量（如1.5～3.0mg/d）

開始，初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)（靶目標(biāo)值INR：2.0～3.0）時(shí)，可按照原劑量10%～

20%的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至達(dá)標(biāo)；住院患者初始口服華法林2～3d

后每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d。此后，根據(jù)INR

結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后可每4周監(jiān)測1次。門診患者劑量

穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測1次。如果需調(diào)整劑

量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測頻率直到INR再次穩(wěn)定。特殊人群（如老年人、體質(zhì)

虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療或正在服用可增強(qiáng)

華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量（如＜1.5mg/d）開始用藥；INR監(jiān)測頻率同

上。

ACTIVE-A研究提示與阿司匹林單藥相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用可

使心房顫動(dòng)患者的腦卒中相對風(fēng)險(xiǎn)降低，但可使心房顫動(dòng)患者發(fā)生大出血的相對

風(fēng)險(xiǎn)增加。ACTIVE-W研究顯示，與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用相比，華法林

治療使心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)降低，并且使心房顫動(dòng)患者的總體出

血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。

達(dá)比加群（RandomizedEvaluationofLong-termAnticoagulantTherapy:

Dabigatranvs.Warfarin，RE-LY）和利伐沙班用于房顫患者卒中預(yù)防的Ⅲ期臨床研

究（PreventionofStrokeandEmbolismTrialinAtrialFibrillation，PROCKET-AF）

分別證實(shí)了達(dá)比加群、利伐沙班在預(yù)防腦卒中與體循環(huán)栓塞方面不劣于華法林，

且出血風(fēng)險(xiǎn)較低。ARISTOTLE試驗(yàn)結(jié)果提示，阿哌沙班在預(yù)防腦卒中與體循環(huán)

栓塞疾病方面優(yōu)于華法林，其出血率及死亡率均低于華法林。AVERROES試驗(yàn)

提示在不適合使用華法林的心房顫動(dòng)患者中，與阿司匹林相比，阿哌沙班可降低

22

腦卒中及體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。ENGAGE

AF-TIMI48試驗(yàn)結(jié)果提示，艾多沙班（30mg/d、60mg/d）在減少腦卒中或體循環(huán)

栓塞發(fā)生方面不劣于華法林，可顯著降低出血及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。新型口服抗凝

藥物很少與食品藥品發(fā)生相互反應(yīng)，且服用后不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)。新型口服抗

凝劑的臨床研究證據(jù)主要來自于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，對于其在瓣膜性心房顫

動(dòng)與人工瓣膜置換和瓣膜修補(bǔ)術(shù)后患者的應(yīng)用價(jià)值尚有待探討。

對于合并終末期腎?。◆宄剩?5ml/min）或透析、CHA2DS2-VASc評

分≥2分的心房顫動(dòng)患者，使用華法林是安全有效的。

3.HAS-BLED評分（表1-11）為評價(jià)接受抗凝治療的心房顫動(dòng)患者發(fā)生出血

風(fēng)險(xiǎn)的主要方法，該評分于2010年在歐洲心臟調(diào)查數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上提出。研究發(fā)

現(xiàn)隨著HAS-BLED評分增高，年出血率增加，AUC為0.72；該評分對出血風(fēng)險(xiǎn)

的預(yù)測作用在不同的國家及人群中已經(jīng)得到驗(yàn)證。

4.左心耳封堵術(shù)（leftatrialappendageclosure，LAAC）被認(rèn)為是預(yù)防非瓣膜

性心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的一種選擇。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究比較經(jīng)皮左心耳

WATCHMAN封堵器與華法林治療的研究（PROTECT-AF）顯示，經(jīng)過平均18

個(gè)月的隨訪期，左心耳封堵術(shù)組（患者術(shù)后服用華法林至少45天，超聲心動(dòng)圖

確認(rèn)左心耳閉合后服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷6個(gè)月，之后改為阿司匹林單藥治

療）。對于主要結(jié)局事件（包括缺血性或出血性腦卒中、心臟性或不明原因死亡

或體循環(huán)栓塞）的預(yù)防效果不劣于華法林組（目標(biāo)INR2~3）（RR=0.62，95%可

信區(qū)間為0.35~1.25，達(dá)到非劣效性），單獨(dú)腦卒中事件亦低于華法林組（RR=0.71，

95%可信區(qū)間為0.35~1.64）。PREVAIL研究是另一項(xiàng)提高了手術(shù)安全性的比較

LAAC和華法林治療效果（有效性及安全性）的非劣效性研究，結(jié)果顯示LAAC

預(yù)防腦卒中及體循環(huán)栓塞效果（有效性及安全性）不劣于華法林。將PREVAIL

和PROTECT-AF研究的5年隨訪數(shù)據(jù)薈萃分析結(jié)果表明，使用WATCHMAN裝

置進(jìn)行LAAC可預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中，效果與華法林相當(dāng)，并

可減少大出血事件，尤其是出血性腦卒中和死亡。對卒中高風(fēng)險(xiǎn)房顫患者,不適合

使用抗凝藥的,可建議使用左心耳封堵治療

23

表1-11HAS-BLED評分：評估抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)

臨床特征分值/分

高血壓1

肝、腎功能異常（各1分）1或2

腦卒中史1

腦出血史1

INR值波動(dòng)1

老年（＞65歲）1

藥物或嗜酒（各1分）1或2

注：HAS-BLED評分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大；HAS-BLED≥3分，容易發(fā)生大出血事件

（二）其他心臟病

【指導(dǎo)規(guī)范】

1.伴