醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)之提高術(shù)中主動(dòng)保溫率詳解

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)之術(shù)中主動(dòng)保溫率的提高詳解前言提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率、提高急性腦梗死再灌注治療率、提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率、降低住院患者圍手術(shù)期死亡率、提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率、提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率、提高四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率、提高感染性休克集束化治療完成率、提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率、降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生。2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)共有10個(gè)，分別為：前言為推動(dòng)年度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、質(zhì)控組織和行業(yè)學(xué)協(xié)會密切合作、共同推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)年度目標(biāo)改進(jìn)工作的主體責(zé)任，各專業(yè)質(zhì)控中心和組織將本專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)作為年度核心工作，圍繞目標(biāo)積極開展研究和交流，培育全員關(guān)注和參與的醫(yī)療質(zhì)量安全行業(yè)理念與文化。前言《2023年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)》中提出麻醉學(xué)專業(yè)改進(jìn)目標(biāo)為：提高術(shù)中主動(dòng)保溫率（PIT-2023-25）。全麻患者受麻醉、手術(shù)因素的影響，圍術(shù)期全麻患者易出現(xiàn)體溫波動(dòng)，低體溫會影響患者藥物代謝、凝血功能及蘇醒后感受。為提高圍術(shù)期患者體溫管理質(zhì)量，需要提升術(shù)中主動(dòng)保溫率，術(shù)中主動(dòng)保溫包括術(shù)中應(yīng)用壓力暖風(fēng)毯和輸液加溫設(shè)備、加溫體腔灌洗液、提高手術(shù)室室溫等措施。前言提高術(shù)中主動(dòng)保溫率的核心策略包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“術(shù)中主動(dòng)保溫”技術(shù)指導(dǎo)小組：由手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、醫(yī)院感染辦公室等相關(guān)部門組成，并指定牽頭部門落實(shí)。衡量各科室手術(shù)的低體溫風(fēng)險(xiǎn)和切口感染風(fēng)險(xiǎn)，制訂相應(yīng)術(shù)中主動(dòng)保溫策略與標(biāo)準(zhǔn)流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合國家麻醉質(zhì)控中心擬定的圍術(shù)期體溫管理要求，配置相關(guān)主動(dòng)保溫設(shè)施、設(shè)備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立術(shù)中主動(dòng)保溫率的監(jiān)測系統(tǒng)，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。前言圍術(shù)期低體溫定義圍術(shù)期低體溫（IntraoperativeHypothermia，IPH）定義為圍術(shù)期機(jī)體核心溫度低于36.0℃，又稱圍術(shù)期意外低體溫，是麻醉和外科手術(shù)中很常見的一種并發(fā)癥。圍手術(shù)期患者低體溫發(fā)生率為7%-90%，2014年北京地區(qū)24家醫(yī)院橫斷面研究IPH發(fā)生率為39.9%；2016年全國28家醫(yī)院橫斷面研究IPH發(fā)生率為44.5%。然而，全國橫斷面調(diào)研報(bào)告顯示圍術(shù)期接受主動(dòng)體溫保護(hù)措施比率僅為14.1%。圍術(shù)期低體溫定義圍術(shù)期低體溫定義體熱丟失的主要途徑包括：輻射散熱（60%）、空氣對流（25%）、體液蒸發(fā)（10%）。圍術(shù)期核心體溫下降一般經(jīng)歷3個(gè)時(shí)相，包括：急速下降期：由于麻醉藥抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低血管收縮及寒戰(zhàn)閾值，引起血管舒張，機(jī)體熱量在麻醉誘導(dǎo)后由核心再分布到外周，體溫迅速下降1h；線性下降期：術(shù)中熱量流失超過代謝產(chǎn)熱；體溫緩慢下降約2h；平臺期：熱輻射及對流。圍術(shù)期低體溫定義圍術(shù)期低體溫發(fā)生誘因1.麻醉及麻醉用藥的影響①全身麻醉藥損害正常體溫調(diào)節(jié)：體溫調(diào)節(jié)閾值從0.2℃提高至4℃；②麻醉氣體溫度低：機(jī)械通氣時(shí)吸入干燥、涼的氣體，約10%代謝熱量經(jīng)呼吸丟失；③椎管內(nèi)/區(qū)域阻滯麻醉：影響熱量的在分布；④體外循環(huán)；⑤老年患者閾值下降1℃。圍術(shù)期低體溫發(fā)生誘因2.靜脈輸液溫度低可直接降低中心體溫：成人靜脈輸注1L環(huán)境溫度下的液體或1U4℃的血液，平均體溫下降約0.5℃。3.灌洗液溫度低4.體腔開放蒸發(fā)5.室溫低：室溫在20~21℃，術(shù)中低體溫發(fā)生率約為79.4%；室溫在24~25℃，術(shù)中低體溫發(fā)生率約為55.4%6.手術(shù)床溫度低7.皮膚消毒使熱量蒸發(fā)圍術(shù)期低體溫的不良結(jié)局1.心血管不良事件研究表明，與正常體溫患者比，低體溫患者心血管不良事件發(fā)生率（1.4%vs6.3%）；室性心律失常（2.4%vs7.9%）、心肌缺血（13.0%vs36.0%）、術(shù)后心肌梗死（1.5%vs18.0%）增高。此外，低體溫患者較正常體溫患者術(shù)后心電圖QTc離散度顯著延長約15s，可能導(dǎo)致心律失常風(fēng)險(xiǎn)增高。圍術(shù)期低體溫的不良結(jié)局2.傷口感染與正常體溫相比，低體溫傷口感染率增高（6%vs19%），拆線時(shí)間延長1天，住院時(shí)間延長2.6天。3.凝血功能受損輕度低體溫可增加約16%出血量，輸血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)顯著提22%，以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，溫度下降1.6℃使失血量增加到500mL，并增加了異體輸血的需要量。圍術(shù)期低體溫的不良結(jié)局4.PACU滯留時(shí)間延長和增加治療成本低體溫癥使患者PACU滯留時(shí)間平均延長40min，綜合成本增加140美元；低體溫造成治療成本增加，英國為1800~5100英鎊，美國為2500~7000美元。以上不良結(jié)局均會給患者增加健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加醫(yī)護(hù)人員工作加量，甚至引起醫(yī)療糾紛。圍術(shù)期低體溫的不良結(jié)局圍術(shù)期低體溫的防治指南隨著《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識》（2017）、《中國麻醉學(xué)指南與專家共識·01.麻醉科質(zhì)量控制專家共識》（2020）、《麻醉后監(jiān)測治療專家共識》（2021）、《中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南》（2021）、2022年國家麻醉專業(yè)改進(jìn)目標(biāo)為提高全麻患者體溫監(jiān)測率（PIT-2022-21）等相繼發(fā)布，逐漸為臨床防治低體溫提供解決方案。圍術(shù)期低體溫的防治指南圍術(shù)期體溫管理1.全麻術(shù)中體溫監(jiān)測率全麻術(shù)中體溫監(jiān)測率是指單位時(shí)間內(nèi)手術(shù)麻醉期間接受體溫監(jiān)測（連續(xù)監(jiān)測或間斷監(jiān)測）患者數(shù)占同期手術(shù)麻醉患者總數(shù)的比例。其計(jì)算公式為：圍術(shù)期體溫管理體溫作為五大生命體征之一，應(yīng)該在手術(shù)麻醉期間進(jìn)行密切監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫異常并采取相應(yīng)的措施。術(shù)中體溫監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)低體溫、惡性高熱等并發(fā)癥，可以顯著改善患者預(yù)后，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。圍術(shù)期體溫管理2.圍術(shù)期主動(dòng)保溫策略①體溫監(jiān)測臨床常用的體溫監(jiān)測方法，只能在術(shù)中使用，無法涵蓋術(shù)前和術(shù)后，無法滿足質(zhì)控要求：有線連接，僅限床旁監(jiān)測侵入式測量，患者不適操作復(fù)雜，需要一定經(jīng)驗(yàn)圍術(shù)期體溫管理推薦使用無線體溫監(jiān)測儀或鼻咽溫度測量體溫探頭持續(xù)監(jiān)測體溫：圍術(shù)期體溫管理無線溫度持續(xù)監(jiān)測傳感器--減少圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)：具有使用便捷、佩戴舒適、可回溯等優(yōu)勢溫度持續(xù)監(jiān)測傳感器--圍術(shù)期全程監(jiān)測圍術(shù)期體溫管理無線智能體溫監(jiān)護(hù)具有如下優(yōu)勢：無線監(jiān)測利于術(shù)后快速下地活動(dòng)，加速康復(fù)，減少住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用；圍術(shù)期全程監(jiān)測，更安全；智能遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程醫(yī)患智能交互可提高效率，使得圍術(shù)期快速康復(fù)管理更便捷。圍術(shù)期體溫管理②主動(dòng)保溫加強(qiáng)溫度監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測或至少15min/次，貫穿整個(gè)圍手術(shù)期；主動(dòng)進(jìn)行預(yù)保溫：預(yù)保溫指麻醉前對患者進(jìn)行主動(dòng)保溫至少30min以上，可以從術(shù)前等候區(qū)開始保溫，其目的是提前提高患者核心體溫，減少熱量重新分配；貫穿麻醉全過程：維持或重建熱量平衡，多種體溫保持措施可聯(lián)合使用，貫穿整個(gè)麻醉期間；術(shù)后堅(jiān)持體溫保護(hù)：加強(qiáng)