醫(yī)院病案管理與歸檔制度

醫(yī)院病案管理與歸檔制度第一章總則第一條目的和意義為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理與歸檔工作，確保病案的完整、準(zhǔn)確、安全保管，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部科室、病區(qū)、門急診等相關(guān)部門，涉及病案管理與歸檔的各項(xiàng)工作。第三條定義病案：指醫(yī)院接收和處理的與患者診治有關(guān)的各類書面記錄和紙質(zhì)檔案。病案管理：指對病案進(jìn)行規(guī)范的分類、整理、登記、存檔、查詢、借閱、歸還等管理活動(dòng)。病案歸檔：指將完整、規(guī)范的病案經(jīng)過整理、編碼等工作后，依照肯定的歸檔規(guī)定歸入歸檔庫的過程。病案管理員：指負(fù)責(zé)管理病案管理與歸檔工作的專職人員。第二章病案管理第四條病案管理原則完整性原則：病案內(nèi)容必需完整，包含就診記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄等。準(zhǔn)確性原則：病案內(nèi)容必需準(zhǔn)確，通過規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、代碼進(jìn)行記錄。安全性原則：病案必需妥當(dāng)保管，防止病案遺失、損壞、泄露。保密性原則：病案內(nèi)容必需嚴(yán)格保密，遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者個(gè)人隱私。第五條病案管理流程登記：醫(yī)務(wù)人員在患者就診后，依照規(guī)定的流程填寫病案首頁，并進(jìn)行相關(guān)登記工作。歸檔：病案管理員負(fù)責(zé)依照規(guī)定的歸檔規(guī)定，對病案進(jìn)行整理、編碼，并將其歸入病案歸檔庫。存檔：歸檔后的病案需依照肯定的時(shí)間要求進(jìn)行存檔，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┐_保其安全。查詢：醫(yī)務(wù)人員在需要查閱病案時(shí)，應(yīng)提出申請，并經(jīng)過相關(guān)權(quán)限的審批后，方可進(jìn)行查詢。借閱：如有需要，醫(yī)務(wù)人員可以申請借閱病案，但需簽訂借閱記錄，并定時(shí)歸還。歸還：借閱的病案應(yīng)定時(shí)歸還病案管理員，保證病案的完整性和安全性。第六條病案管理責(zé)任病案管理員負(fù)責(zé)醫(yī)院病案管理與歸檔工作的全面組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對本科室病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)與引導(dǎo)，并搭配病案管理員的工作。第三章病案歸檔第七條病案歸檔原則一體化原則：歸檔工作要與電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合，做到紙質(zhì)病案與電子病歷的統(tǒng)一管理。時(shí)效性原則：病案歸檔應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間要求進(jìn)行，確保病案及時(shí)歸檔入庫。分級歸檔原則：病案歸檔庫依照肯定的檔案分類和編碼規(guī)定進(jìn)行歸檔管理。第八條病案歸檔流程病案整理：將歸檔的病案進(jìn)行分類、識別編碼，規(guī)范病案記錄的格式和內(nèi)容。病案裝訂：病案管理員依照規(guī)定的裝訂要求，將整理好的病案進(jìn)行裝訂。病案歸檔：病案管理員將裝訂好的病案依照肯定的歸檔規(guī)定，歸入歸檔庫。病案存檔：歸檔后的病案需依照肯定的時(shí)間要求進(jìn)行存檔，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┐_保其安全。第九條病案歸檔管理責(zé)任病案管理員負(fù)責(zé)病案歸檔庫的建立、管理和規(guī)范，確保病案歸檔工作的順利進(jìn)行?？剖邑?fù)責(zé)人要確保本科室病案的及時(shí)整理、編碼和歸檔，搭配病案管理員的工作。第四章病案保管與借閱第十條病案保管病案歸檔后，應(yīng)存放在封閉、防潮、防塵、防火的環(huán)境中，并做好標(biāo)識和編號。病案保管室的出入口應(yīng)設(shè)施相對獨(dú)立的門禁管理，只有授權(quán)人員方可進(jìn)入。在病案保管室內(nèi)，應(yīng)定期檢查、整理、整頓，確保病案的完整性和易取性。第十一條病案借閱醫(yī)務(wù)人員在需要查閱病案時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請，并經(jīng)過相關(guān)權(quán)限的審批后方可進(jìn)行借閱。借閱的病案應(yīng)簽訂借閱記錄，并商定歸還日期和時(shí)間。如需延期，需提前申請并獲得批準(zhǔn)。病案借閱期限為不超出24小時(shí)，超出期限需重新提交借閱申請并經(jīng)過審批。第十二條病案借閱管理責(zé)任病案管理員負(fù)責(zé)病案借閱管理的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。借閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守借閱規(guī)定，保證病案的完整性和安全性。第五章病案報(bào)表與統(tǒng)計(jì)第十三條病案報(bào)表醫(yī)院病案信息報(bào)表的編制、報(bào)送和統(tǒng)計(jì)工作由病案管理員負(fù)責(zé)。相關(guān)科室負(fù)責(zé)人要搭配病案管理員供應(yīng)所需的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。第十四條病案統(tǒng)計(jì)病案管理員要定時(shí)、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)和指標(biāo)，并將統(tǒng)計(jì)報(bào)告及時(shí)上報(bào)上級部門。病案統(tǒng)計(jì)工作要確保數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整和保密。第六章病案質(zhì)量管理第十五條病案質(zhì)量管理醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作由病案管理員負(fù)責(zé)，并搭配相關(guān)部門進(jìn)行監(jiān)督和評估。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀參加病案質(zhì)量管理活動(dòng)，提出改進(jìn)建議并搭配實(shí)施。第十六條病案質(zhì)量考核病案質(zhì)量考核工作由病案管理員和質(zhì)控科負(fù)責(zé)，對病案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性進(jìn)行評估。考核結(jié)果要及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，有針對性的改進(jìn)病案管理工作。第七章附則第十七條故障處理和應(yīng)急預(yù)案在病案管理與歸檔過程中，如遇到系統(tǒng)故障、設(shè)備損壞或不行抗力等情況，病案管理員應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級，并采取