分包商監(jiān)理及建筑工程施工報(bào)驗(yàn)用表

附件三：分包商監(jiān)理及建筑工程施工報(bào)驗(yàn)用表

序號(hào)表格名稱(chēng)編號(hào)備注

1工程開(kāi)工令

2工程開(kāi)工報(bào)審表201505-A-施工單位代碼-B02-

3工程復(fù)工報(bào)審表201505-A-施工單位代碼-B03-

4分包商施工開(kāi)工報(bào)告

5工程復(fù)工令

6施工組織設(shè)計(jì)/（專(zhuān)項(xiàng)）施工方案報(bào)審表201505-A-施工單位代碼-B01-

7施工組織設(shè)計(jì)（方案）審核記錄表

8業(yè)主確認(rèn)批準(zhǔn)頁(yè)

9（施工組織設(shè)計(jì)）施工技術(shù)方案會(huì)簽頁(yè)

10施工技術(shù)方案封面、內(nèi)容及修改記錄

11分包單位資格報(bào)審表201505-A-施工單位代碼-B04-

12特別工種作業(yè)人員登記表

13單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表201505-C-施工單位代碼-B10-

14分部工程報(bào)驗(yàn)表201505-C-施工單位代碼-B08-

15_報(bào)審、報(bào)驗(yàn)表201505-C-施工單位代碼-B07-

16檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄其他檢驗(yàn)批參照此表修改

17分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄其他分項(xiàng)工程參照此表修改

18分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄其他分部工程參照此表修改

19隱藏工程驗(yàn)收記錄

20共檢通知單

21工序交接記錄

22工程款支付報(bào)審表201505-A-施工單位代碼-B11-

23監(jiān)理通知回復(fù)單201505-A-施工單位代碼-B09-

24工程暫時(shí)/最終延期報(bào)審表201505-A-施工單位代碼-B14-

25索賠意向通知書(shū)

26工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表201505-B-施工單位代碼-B06-

27工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備進(jìn)場(chǎng)清單

28工程定位測(cè)量放線(xiàn)記錄

29地基驗(yàn)槽記錄

30基槽開(kāi)挖測(cè)量記錄

31周期檢定計(jì)量器具清單

32施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表201505-A-施工單位代碼-B12-

33費(fèi)用索賠報(bào)審表201505-A-施工單位代碼-B13-

34施工控制測(cè)量成果報(bào)驗(yàn)表201505-C-施工單位代碼-B05-

35工作聯(lián)系單201505-D-施工單位代碼-LX-001

36工程變更單201505-D-施工單位代碼-BG-001

37實(shí)施及治理承包商通知回復(fù)單回+承包商原通知號(hào)

38施工日志201505-D-施工單位代碼-RZ-日期

39施工設(shè)備、機(jī)具進(jìn)場(chǎng)報(bào)審表201505-A-施工單位代碼-B15-

40進(jìn)場(chǎng)設(shè)備、機(jī)具數(shù)量清單

41施工進(jìn)展周報(bào)格式201505HD-施工單位代碼-ZB-001QQ群發(fā)布

工程開(kāi)工令

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）

致：（施工單位）

經(jīng)審查，本工程已具備施工合同約定的開(kāi)工條件，現(xiàn)同意你方開(kāi)始施工，開(kāi)工日期

為：年—月—日。

附件：工程開(kāi)工報(bào)審表

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

工程開(kāi)工報(bào)審表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-A-施工單位代碼-B02-

致：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)天盈石油化工股份有限公司

新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

我方承擔(dān)的工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備開(kāi)工條件，特

申請(qǐng)于年—月一日開(kāi)工，請(qǐng)予以審批。

附件：證明文件資料

施工單位（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）：

年月日年月日

審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）

年月日

審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

項(xiàng)目號(hào)201505

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）

裝置/工號(hào)

施工單位施工開(kāi)工報(bào)告專(zhuān)業(yè)工程

開(kāi)工項(xiàng)目

計(jì)劃開(kāi)工日期計(jì)劃完工日期

主要工程內(nèi)容

□施工許可證已辦理。

□施工場(chǎng)地已平整、地面障礙物和有礙施工的地下管線(xiàn)已清除。

□施工場(chǎng)地坐標(biāo)控制點(diǎn)和水準(zhǔn)點(diǎn)已確定。

□施工人力、機(jī)具和設(shè)施已進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。

□施工所需水、電、蒸汽、通訊和道路已具備使用條件。

□施工單位采購(gòu)的設(shè)備和材料能滿(mǎn)足施工需要。

開(kāi)工前□實(shí)施及治理承包商采購(gòu)的設(shè)備和材料能滿(mǎn)足施工需要。

已達(dá)到的條件

□建設(shè)單位采購(gòu)的設(shè)備和材料能滿(mǎn)足施工需要。

□施工所需的設(shè)計(jì)圖紙能滿(mǎn)足施工需要。

□設(shè)計(jì)圖紙已會(huì)審確認(rèn)、設(shè)計(jì)交底已完成。

□施工組織設(shè)計(jì)已經(jīng)審定。

□施工平面布置、施工進(jìn)度計(jì)劃已得到確認(rèn)。

□施工及施工HSE治理組織機(jī)構(gòu)、施工調(diào)度和和諧制度已建立。

建設(shè)單位簽章：監(jiān)理簽章：實(shí)施及治理承包商簽章施工單位章：

代表：代表：代表：代表：

年月年月日年月日年月日

日

工程復(fù)工報(bào)審表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-A-施工單位代碼-B03-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

編號(hào)為《工程暫停令》所停工的部位（工序），已滿(mǎn)

足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于年—月—日復(fù)工，請(qǐng)予以審批。

附：證明文件資料

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）

年月日年月日

審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

工程復(fù)工令

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）

致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）

我方發(fā)出的編號(hào)為《工程暫停令》，要求暫停部位

（工序）施工，經(jīng)查已具備復(fù)工條件。經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于年—月

日時(shí)起復(fù)原施工。

附件：工程復(fù)工報(bào)審表

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）:

年月日

施工組織設(shè)計(jì)/（專(zhuān)項(xiàng)）施工方案報(bào)審表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-A-施工單位代碼-B01-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

我方已完成_____________工程施工組織設(shè)計(jì)/（專(zhuān)項(xiàng)）施工方案的編制和審批，

請(qǐng)予以審查。

附件：口施工組織設(shè)計(jì)

口專(zhuān)項(xiàng)施工方案

口施工方案

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）：

年月日年月日

審查意見(jiàn)：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）

年月日

審批意見(jiàn)（僅對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案）：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

施工組織設(shè)計(jì)（方案）審核記錄表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）方案名稱(chēng)：編制單位:

序號(hào)審核要點(diǎn)及內(nèi)容審核意見(jiàn)

編制內(nèi)容、審批手續(xù)是否齊全：是否符合現(xiàn)行法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范或編制單位

1

技術(shù)治理要求等。

2編制依據(jù)：主要的依據(jù)性資料、文件是否有效、齊全等。

3工程概況：工程概括、工程特點(diǎn)、工地特點(diǎn)、施工條件等。

施工部署：施工任務(wù)劃分、施工組織與治理、確定施工順序、劃分施工階段、明

4

確重點(diǎn)施工目標(biāo)等。

主要施工程序：施工工序的施工順序及相互銜接關(guān)系是否正確、是否遵循國(guó)家基

5

本建設(shè)程序、是否有針對(duì)性、是否考慮施工安全和質(zhì)量等。

主要施工方法及技術(shù)措施：按照專(zhuān)業(yè)根據(jù)施工程序分層次依次敘述施工工藝方

6法、使用機(jī)械方法、檢驗(yàn)方法，技術(shù)要求，合格標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其他專(zhuān)業(yè)或工序施工的

要求，施工成果的保護(hù)等。其內(nèi)容應(yīng)正確且具有可操作性強(qiáng)，易懂明了等。

施工進(jìn)度計(jì)劃及保證措施：是否滿(mǎn)足項(xiàng)目總體施工進(jìn)度計(jì)劃，是否按照選定的施

7工方法進(jìn)行編制，是否有關(guān)鍵工序和控制點(diǎn)保證措施。是否有施工進(jìn)度的各種保

證措施等。要文字和圖表結(jié)合等。

勞動(dòng)力治理及需求計(jì)劃：施工治理人員、作業(yè)工人工種、人數(shù)及技能要求能否滿(mǎn)

8足項(xiàng)目實(shí)施需要。技術(shù)工人應(yīng)具有的資質(zhì)技能和持證上崗能否滿(mǎn)足項(xiàng)目實(shí)施要求

等。是否有勞動(dòng)力資源的保證和平穩(wěn)措施等。要文字和圖表結(jié)合等。

施工機(jī)具計(jì)劃及保證措施：能否滿(mǎn)足項(xiàng)目實(shí)施要求，是否有施工機(jī)具資源的保證

9

和平穩(wěn)措施等。要文字和圖表結(jié)合等。

10質(zhì)量治理及質(zhì)量保證措施：質(zhì)量治理目標(biāo)及其分解、質(zhì)量保證體系、質(zhì)量要求、

質(zhì)量控制程序、過(guò)程質(zhì)量控制、質(zhì)量檢查程序等。

職業(yè)健康安全治理及保證措施：安全治理目標(biāo)及其分解、安全保證體系、危險(xiǎn)因

11素的辨識(shí)評(píng)判和控制措施、安全專(zhuān)項(xiàng)方案、治理制度、保證措施、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急

響應(yīng)、有效投入等。

環(huán)境治理及保證措施：環(huán)境治理目標(biāo)及其分解、環(huán)境因素辨識(shí)評(píng)判和控制措施、

12

治理制度、文明施工和現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急響應(yīng)等。

工程設(shè)備、材料治理：采購(gòu)控制、接報(bào)檢、倉(cāng)儲(chǔ)治理、發(fā)放治理、倒運(yùn)、現(xiàn)場(chǎng)治

13

理、使用過(guò)程控制等。

暫時(shí)設(shè)施規(guī)劃和施工平面布置：規(guī)劃原則、生活臨設(shè)、生產(chǎn)臨設(shè)、辦公臨設(shè)、暫

14

時(shí)用水用電、暫時(shí)道路、測(cè)量基點(diǎn)、方格網(wǎng)及方向標(biāo)識(shí)等。

全廠性施工準(zhǔn)備工作計(jì)劃：施工技術(shù)準(zhǔn)備、施工現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備、人員進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃、設(shè)備

15

材料采購(gòu)及進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃、施工機(jī)械進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃等。

采用的主要法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范：是否符合現(xiàn)行有效的要求，是否符合

16

合同條款和業(yè)主、監(jiān)理、承包商治理規(guī)定等。

17其他方面

審核人:日期:

新疆天盈石油化工阿拉爾年產(chǎn)30萬(wàn)噸乙二醇（一期）實(shí)施及治理承包項(xiàng)目

業(yè)主確認(rèn)批準(zhǔn)頁(yè)

文件名稱(chēng)：_____________________________

文件編號(hào)：版次：0

審查意見(jiàn)：

□確認(rèn)

□批準(zhǔn)

業(yè)主代表簽字：

年月日

本文件為東華科技、業(yè)主共同的項(xiàng)目治理文件，與合同不符時(shí)，以合同為準(zhǔn)。

（施工組織設(shè)計(jì)）施工技術(shù)方案會(huì)簽頁(yè)

（施工組織設(shè)計(jì)）施工技術(shù)方案名稱(chēng)

施工單位（蓋章）：

施

工批準(zhǔn)日期

單

審核日期

位

編制日期

會(huì)簽人員日期

實(shí)施及治理承包商（蓋章）：

實(shí)

施

及

批準(zhǔn)日期

治

理審核日期

承

HSE經(jīng)理/HSE工程師日期

包

商專(zhuān)業(yè)工程師日期

會(huì)簽人員日期

修改記錄

規(guī)定名稱(chēng)施工技術(shù)方案編制、審核和實(shí)施規(guī)定編號(hào)ECEC?DM207A09—2010

修改

序號(hào)章節(jié)號(hào)修改前修改后修改原因修改人/日期審核人/日期批準(zhǔn)人/日期

標(biāo)記

1

說(shuō)明：修改標(biāo)記“???”用于規(guī)定中修改處的標(biāo)識(shí)，表示修改的次數(shù)。

分包單位資格報(bào)審表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)201505-A-施工單位代碼-B04-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬挑選的_________________________________________

（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同

第__________條款的約定進(jìn)行施工或安裝。請(qǐng)予以審查。

分包工程名稱(chēng)（部位）分包工程量分包工程合同額

合計(jì)

附：1.分包單位資質(zhì)材料

2.分包單位業(yè)績(jī)材料

3.分包單位專(zhuān)職治理人員和特種作業(yè)人員的資格證書(shū)

4.施工單位對(duì)分包單位的治理制度

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）

年月日年月日

審查意見(jiàn)：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）項(xiàng)目號(hào)201505

特別工種作業(yè)人員登記表裝置/工號(hào)全廠給排水管道安裝工程

序號(hào)姓名工種證書(shū)編號(hào)批準(zhǔn)日期有效期

1車(chē)明昌電焊/p>

2齊連樹(shù)電焊/p>

3孫金良電焊/p>

T13052519881211071

4王賓焊接與切割

6

T13052519871023071

5王會(huì)來(lái)焊接與切割

7

6張超電焊/p>

7魏立峰起重機(jī)械與指揮QZ130900200G13

8徐寶森建筑電工冀J012011000648

注：附特別工種作業(yè)人員證書(shū)的復(fù)印件。

編制人：編核人：

日期：年月日日期：年月日

實(shí)施及治理承包商審核：

HSE經(jīng)理/專(zhuān)業(yè)工程師：

日期

單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-C-施工單位代碼-B10-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

我方已按施工合同要求完成工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有

關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以驗(yàn)收。

附件：1.工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

2.工程功能檢驗(yàn)資料

施工單位（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）

年月日年月日

預(yù)驗(yàn)收意見(jiàn)：

經(jīng)預(yù)驗(yàn)收，該工程合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）

年月日

分部工程報(bào)驗(yàn)表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-C-施工單位代碼-B08-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

我方已完成___________________________________________（分部工程），經(jīng)自檢

合格，請(qǐng)予以驗(yàn)收。

附件：分部工程質(zhì)量資料

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）：

年月日年月日

驗(yàn)收意見(jiàn)：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

驗(yàn)收意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

______________報(bào)審、報(bào)驗(yàn)表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-C-施工單位代碼-B07-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

我方已完成_____________________________工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)

上，請(qǐng)予以審查或驗(yàn)收。

附：口隱藏工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口施工試驗(yàn)室證明資料

□其他

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理或項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）

年月日年月日

審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）

單位（子單位）分部（子分部）

分項(xiàng)工程名稱(chēng)

工程名稱(chēng)工程名稱(chēng)

實(shí)施及治理承

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人檢驗(yàn)批容量

包商單位

施工單位項(xiàng)目

施工單位檢驗(yàn)批部位

負(fù)責(zé)人

施工依據(jù)驗(yàn)收依據(jù)

最小/實(shí)際

驗(yàn)收項(xiàng)目設(shè)計(jì)要求及規(guī)范規(guī)定檢查記錄檢查結(jié)果

抽樣數(shù)量

1

2

主3

控

4

項(xiàng)

5

目

6

7

8

9

10

1

一

樣2

項(xiàng)3

目4

5

施

工

單

位

檢

查專(zhuān)業(yè)工長(zhǎng)：

結(jié)

果

項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

實(shí)施及

治理承

包商檢

查結(jié)果項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)工程師：年月日

監(jiān)理單

位驗(yàn)收

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）

單位（子單位）分部（子分

工程名稱(chēng)部）工程名稱(chēng)

分項(xiàng)工程數(shù)量檢驗(yàn)批數(shù)量

實(shí)施及治理項(xiàng)目技術(shù)

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

承包商單位負(fù)責(zé)人

施工單位項(xiàng)

施工單位施工內(nèi)容

目負(fù)責(zé)人

檢驗(yàn)批施工單位檢

序號(hào)檢驗(yàn)批容量部位/區(qū)段監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論

名稱(chēng)杳結(jié)果

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

說(shuō)明：

施工單位

檢查結(jié)果項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人:

年月日

實(shí)施及治理承

包商檢查結(jié)果項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)工程師：

年月B

監(jiān)理單位驗(yàn)收

結(jié)論專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師:

年月日

分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）

單位（子單位）工程子分部工分項(xiàng)工

名稱(chēng)程數(shù)量程數(shù)量

實(shí)施及治理項(xiàng)目負(fù)技術(shù)（質(zhì)量）

承包商單位責(zé)人負(fù)責(zé)人

施工單位施工

施工單位

負(fù)責(zé)人內(nèi)容

子分部工分項(xiàng)工程施工單位檢

序號(hào)檢驗(yàn)批數(shù)量監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論

程名稱(chēng)名稱(chēng)查結(jié)果

1

2

3

4

5

6

7

8

質(zhì)量控制資料

安全和功能檢驗(yàn)結(jié)果

觀感質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果

綜合驗(yàn)收

結(jié)論

施工單位實(shí)施及治理承包商勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：

年月日年月日年月日年月日年月H

注：1、地基與基礎(chǔ)分部工程的驗(yàn)收應(yīng)由施工、實(shí)施及治理承包商、勘察、設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和總監(jiān)理工程師參加并

簽字；2、主體結(jié)構(gòu)、節(jié)能分部工程的驗(yàn)收應(yīng)由施工、實(shí)施及治理承包商、設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和總監(jiān)理工程師參加并

簽字。

隱藏工程驗(yàn)收記錄

天盈石化30萬(wàn)噸/年乙新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)天盈石油化工股份有限

工程名稱(chēng)建設(shè)單位

二醇項(xiàng)目（一期）公司

實(shí)施及治理東華工程科技股份有限

監(jiān)理單位新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

承包商單位公司

隱藏部位隱驗(yàn)日期年月日

隱藏驗(yàn)收記

圖號(hào)

錄

隱藏驗(yàn)收內(nèi)容及圖表

驗(yàn)收意見(jiàn)

監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）：

年月日

實(shí)施及治

理承包商專(zhuān)業(yè)工程師：

年月日

項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

施工單位

施工工長(zhǎng)質(zhì)量檢查員

項(xiàng)目號(hào)201505

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）

裝置/工號(hào)

編號(hào)

共檢通知單

共檢項(xiàng)目和部位共檢等級(jí)

共檢時(shí)間附件份數(shù)

實(shí)施及治理

建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位其他

共檢單位承包商

口參與/不參與口參與/不參與口參與/不參與

備注:

施工單位專(zhuān)職質(zhì)檢員：

實(shí)施及治理承包商（代表）：

年月日

附件：驗(yàn)收檢查記錄格式表格

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年

乙二醇項(xiàng)目（一期）

工序交接記錄-

單元名稱(chēng)：

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)組織單位/部門(mén)

交出單位接收單位

交出內(nèi)容（包括實(shí)體質(zhì)量、質(zhì)量記錄、檢試驗(yàn)報(bào)告等）及自檢結(jié)果：

接收單位意見(jiàn)：

結(jié)論：

接收單位組織交接單位/部門(mén)交出單位

質(zhì)量工程師：專(zhuān)業(yè)工程師：質(zhì)量工程師：

檢驗(yàn)員：檢驗(yàn)員：

日期：年月日日期：年月日日期：年月日

工程款支付報(bào)審表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-A-施工單位代碼-BH-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

根據(jù)施工合同約定，我方已完成______工作，建設(shè)單位應(yīng)在_一年

月日前支付該項(xiàng)工程款共計(jì)（大寫(xiě)）（小寫(xiě)：

請(qǐng)予以審核。

附件：

口已完成工程量報(bào)表

口工程竣工結(jié)算證明材料

口相應(yīng)的支持性證明文件

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）

年月日年月日

宙杳音見(jiàn).

一;施工單位應(yīng)得款為：

2.本期應(yīng)扣款為：

3.本期應(yīng)對(duì)款為：

附件：相應(yīng)支持性材料

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月II

監(jiān)理通知回復(fù)

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-A-施工單位代碼-B09-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

我方接到編號(hào)為的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請(qǐng)予以

復(fù)查。

附：需要說(shuō)明的情形

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）

年月日年月日

復(fù)查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

工程暫時(shí)/最終延期報(bào)審表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-A-施工單位代碼-B14-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

根據(jù)施工合同L條款），由于

原因，我方申請(qǐng)工程暫時(shí)/最終延期（日歷天），請(qǐng)予批準(zhǔn)。

附件：

1.工程延期依據(jù)及工期運(yùn)算

2.證明材料

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）

年月日年月日

審核意見(jiàn)：

口同意工程暫時(shí)/最終延期___________（日歷天）。工程竣工日期從施工合同約

定的_____年—月_____日延遲至_____年—月——Ho

口不同意延期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

索賠意向通知書(shū)

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）

致：_______________________________________

根據(jù)《建設(shè)工程施工合同》C條款）的約定，由于發(fā)生了

事件，且該事件的發(fā)生非我方原因所致。為此，我方向（單位）提出索

賠要求。

附件：索賠事件資料

提出單位（蓋章）

負(fù)責(zé)人（簽字）

年月日

工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表

工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）編號(hào)：201505-B-施工單位代碼-B06-

致：新疆昆侖工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

于年—月—日進(jìn)場(chǎng)的擬用于工程部位的

經(jīng)我方檢驗(yàn)合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以審查。

附件：L工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備清單

2.質(zhì)量證明文件

3.自檢結(jié)果

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）實(shí)施及治理承包商（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）項(xiàng)目經(jīng)理/施工經(jīng)理（簽字）

年月日年月日

審查意見(jiàn):

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備清單工程名稱(chēng)：天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）

復(fù)驗(yàn)報(bào)告

序號(hào)證件自編號(hào)證件出廠編號(hào)物資名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)材質(zhì)單位總量制造廠家領(lǐng)用單位領(lǐng)用量

編號(hào)

編制人：審核人:

日期：日期：

實(shí)施及治理承包商審核:

專(zhuān)業(yè)工程師:

日期：

工程定位測(cè)量放線(xiàn)記錄

工程名稱(chēng)天盈石化30萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（一期）施測(cè)日期年月曰復(fù)測(cè)日期年月曰

工程定放線(xiàn)依據(jù)

總平面圖編號(hào)

永久水準(zhǔn)點(diǎn)名稱(chēng)

永久水準(zhǔn)點(diǎn)標(biāo)高

建筑設(shè)計(jì)標(biāo)高

房屋朝向

編號(hào)

鄰近建筑物名稱(chēng)

縱軸線(xiàn)方位

距離

編號(hào)

橫軸線(xiàn)方位鄰近建筑物名稱(chēng)

距離

名稱(chēng)

測(cè)量?jī)x器編號(hào)

校驗(yàn)日期

技術(shù)負(fù)責(zé)人

實(shí)