代表查詢病歷的委托書格式

代表查詢病歷的委托書格式合同編號：__________1.名稱：____________________2.地址：____________________3.聯(lián)系人：____________________4.聯(lián)系電話：____________________5.電子郵箱：____________________1.名稱：____________________2.地址：____________________3.聯(lián)系人：____________________4.聯(lián)系電話：____________________5.電子郵箱：____________________鑒于甲方需要查詢相關(guān)的病歷信息，乙方具備提供相關(guān)查詢服務(wù)的資質(zhì)和能力，現(xiàn)甲乙雙方就委托查詢病歷事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：第一條委托事項(xiàng)1.1甲方委托乙方查詢的病歷信息包括但不限于：____________________1.2甲方應(yīng)向乙方提供查詢病歷所需的相關(guān)資料和信息，包括但不限于：____________________1.3乙方應(yīng)在甲方提供的資料和信息基礎(chǔ)上，按照本合同的約定進(jìn)行病歷查詢。第二條查詢期限2.1乙方應(yīng)在甲方提供的資料和信息齊全后，自______年______月______日起______日內(nèi)完成查詢工作。2.2如遇特殊情況，乙方無法在約定時(shí)間內(nèi)完成查詢的，應(yīng)提前向甲方說明原因，并協(xié)商延長查詢期限。第三條查詢結(jié)果3.1乙方應(yīng)在查詢期限內(nèi)將查詢結(jié)果以書面形式提交給甲方。3.2查詢結(jié)果應(yīng)包括但不限于：____________________3.3如乙方無法提供完整的查詢結(jié)果，應(yīng)向甲方說明原因，并協(xié)商解決。第四條費(fèi)用和支付4.1乙方查詢病歷的費(fèi)用為人民幣______元整（大寫：____________________元整）。4.2甲方應(yīng)在本合同簽訂后______日內(nèi)，向乙方支付查詢費(fèi)用。4.3甲方支付查詢費(fèi)用后，乙方應(yīng)提供正式的發(fā)票。第五條保密條款5.1除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供本合同外，雙方應(yīng)對本合同的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。5.2乙方應(yīng)對查詢過程中獲得的甲方提供的病歷信息予以保密，不得泄露給第三方。第六條違約責(zé)任6.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。6.2如乙方未按照約定時(shí)間完成查詢工作，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方支付違約金。第七條爭議解決7.1對于本合同的解釋或履行發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第八條其他條款8.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至______年______月______日止。甲方（蓋章）：____________________乙方（蓋章）：____________________甲方代表（簽名）：______________乙方代表（簽名）：______________簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.甲方營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2.甲方法定代表人身份證明3.乙方資質(zhì)證明文件4.查詢病歷所需的相關(guān)資料和信息5.乙方查詢結(jié)果書面報(bào)告6.正式發(fā)票二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照約定時(shí)間完成查詢工作，視為違約。2.乙方未按照約定保密信息，泄露給第三方，視為違約。3.甲方未按照約定時(shí)間支付查詢費(fèi)用，視為違約。4.甲方未按照約定提供查詢所需資料和信息，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.委托方：指本合同中甲方，提供查詢病歷所需資料和信息，并支付查詢費(fèi)用的主體。2.受托方：指本合同中乙方，負(fù)責(zé)查詢病歷信息，并向甲方提供查詢結(jié)果的主體。3.查詢期限：雙方約定乙方完成查詢工作的時(shí)間限制。4.查詢結(jié)果：乙方根據(jù)甲方提供的資料和信息查詢得到的病歷信息。5.違約金：違約方按照本合同約定向守約方支付的違約賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方無法按約定時(shí)間完成查詢工作：乙方應(yīng)提前說明原因，并協(xié)商延長查詢期限。甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方支付違約金。2.乙方泄露甲方提供的病歷信息：乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金，并賠償損失。3.甲方未按約定時(shí)間支付查詢費(fèi)用：甲方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付查詢費(fèi)用，否則乙方有權(quán)解除合同。4.甲方未提供查詢所需資料和信息：甲方應(yīng)按照約定提供相關(guān)資料和信息，否則乙方有權(quán)解除合同。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為患者或其法定代理人，需要查詢患者的病歷信