論北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范樣本

HYPERLINK""北京市衛(wèi)生局文件：北京市衛(wèi)生局相關(guān)印發(fā)〈北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范〈試行?通知（京衛(wèi)醫(yī)字()250號(hào)）各區(qū)縣衛(wèi)生局，各醫(yī)療機(jī)構(gòu):為建立和完善北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改善體系，規(guī)范麻醉醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本局組織臨床麻醉專業(yè)教授制訂了《北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行))，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照實(shí)施。實(shí)施過程中出現(xiàn)問題及提議，請(qǐng)立即向市衛(wèi)生局反饋。專題詞:衛(wèi)生臨床麻醉A規(guī)范A通知北京市衛(wèi)生局辦公室11月19日印發(fā)共印北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行〉第一部分麻醉科基礎(chǔ)條件一、麻醉科設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)(一)麻醉科為獨(dú)立臨床科室。負(fù)擔(dān)臨床麻醉、體外循環(huán)和麻醉后重癥監(jiān)測(cè)診療，參與院內(nèi)搶救等醫(yī)療任務(wù)。(二)開展麻醉學(xué)相關(guān)臨床工作二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)須設(shè)麻醉科。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床麻醉及其相關(guān)工作，應(yīng)由麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱者負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)。(三)各醫(yī)院可依據(jù)實(shí)際情況設(shè)置臨床麻醉專業(yè)、麻醉重癥監(jiān)測(cè)診療專業(yè)、體外循環(huán)專業(yè)等亞專業(yè)。二、麻醉科人員配置(一)麻醉科應(yīng)配置主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。(二)手術(shù)室內(nèi)麻醉：手術(shù)臺(tái)數(shù)和麻醉科醫(yī)師百分比不少于1:2;手術(shù)臺(tái)數(shù)和從事麻醉輔助工作護(hù)士百分比不少于4-5:1。連臺(tái)或長時(shí)間手術(shù)較多，麻醉科應(yīng)酌情增加醫(yī)師和護(hù)士數(shù)量。(三)手術(shù)室外麻醉(包含由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡麻醉、介入診療麻醉、影像檢驗(yàn)麻醉、門診手術(shù)麻醉、無痛口腔診療、無痛人工流產(chǎn)和分娩鎮(zhèn)痛等):每個(gè)實(shí)際崗位最少配置麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師和護(hù)士各1人。(四)麻醉科醫(yī)師在手術(shù)臺(tái)旁連續(xù)工作時(shí)間每日不能超出7小時(shí)。(五)麻醉后恢復(fù)室：配置主治醫(yī)師1人。護(hù)士配置百分比為觀察床:護(hù)士1:0.5-1。麻醉重癥監(jiān)測(cè)診療室配置麻醉科醫(yī)師和護(hù)士。醫(yī)師配置應(yīng)滿足三級(jí)醫(yī)師查房和值班需求，護(hù)士配置參見衛(wèi)生部相關(guān)ICU護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)。(六)體外循環(huán)：每臺(tái)體外循環(huán)機(jī)需配置麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱者1人，體外循環(huán)技師1-2人。(七)負(fù)擔(dān)教學(xué)工作較多麻醉科，應(yīng)合適增加醫(yī)學(xué)教學(xué)人員1-2人。(八)開展血液回收醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)配置取得血液回收專題培訓(xùn)技師或護(hù)士。三、麻醉科技術(shù)人員資質(zhì)要求(一)從事臨床麻醉工作醫(yī)生含有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?；護(hù)士應(yīng)含有有效《中國護(hù)師執(zhí)業(yè)證書?；醫(yī)技人員應(yīng)含有專業(yè)技術(shù)資格證書。(二)獨(dú)立從事臨床麻醉工作醫(yī)師，必需取得麻醉科主治醫(yī)師資格。(三)麻醉科主任應(yīng)由高級(jí)職稱麻醉科醫(yī)師擔(dān)任。四、基礎(chǔ)設(shè)備和搶救藥品要求(一)基礎(chǔ)設(shè)備和搶救藥品:每個(gè)手術(shù)問、麻醉場(chǎng)所必需配置以下設(shè)備、器材和藥品：1.麻醉機(jī)：1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)。2.監(jiān)護(hù)儀：1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)，最少能夠進(jìn)行心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。3.機(jī)械或電動(dòng)吸引器。4.氣管插管器具:喉鏡、牙墊、適宜氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、聽診器、通氣道和喉罩等。5.氧氣及吸氧裝置。6.簡易人工呼吸器。7.搶救藥品：升壓藥品、降壓藥品、阿托品、利多卡因、膠琪明、皮質(zhì)類固醇激素、靜脈輸液液體等。8.建立靜脈通路器具和一次性耗材。9.應(yīng)急照明設(shè)施。(二)每個(gè)麻醉區(qū)域必需配置除顫器，固定位置存放，滿足臨床搶救需要。(三)其它設(shè)備：開展大手術(shù)和全麻較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)配置滿足在手術(shù)問、麻醉場(chǎng)所移動(dòng)使用設(shè)備：1.有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀。2.呼吸功效監(jiān)測(cè)儀。3.吸入氣體濃度監(jiān)測(cè)儀(氧氣、呼氣未二氧化碳、氧化亞氮、即如麻醉藥)。4.麻醉深度監(jiān)護(hù)儀。5.體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備及保溫設(shè)施。6.困難氣道處理設(shè)備(纖維光導(dǎo)支氣管鏡等)。7.神經(jīng)肌肉功效監(jiān)測(cè)儀。8.血液回收機(jī)。9.床旁監(jiān)測(cè)設(shè)備：血?dú)夥治鰞x、電解質(zhì)檢測(cè)儀、血球壓積或血紅蛋白測(cè)定儀、凝血功效檢測(cè)儀、滲透壓檢測(cè)儀等。10.備用麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀。11.備用氧氣瓶。第二部分臨床麻醉工作要求一、臨床麻醉工作(一)麻醉前訪視、會(huì)診及討論1.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由麻醉科指定人員依據(jù)手術(shù)類別、麻醉難易程度、病人身體情況、麻醉科醫(yī)師技術(shù)水平及業(yè)務(wù)能力給予合理安排，并向科主任匯報(bào)麻醉安排情況。2.麻醉科醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前訪視病人，依據(jù)病歷資料、既往史、全方面體格檢驗(yàn)結(jié)果，評(píng)定病人對(duì)麻醉和手術(shù)承受力，根據(jù)ASA(美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì))病人基礎(chǔ)狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，分析麻醉和圍手術(shù)期間可能發(fā)生問題和防治方法，提出麻醉前用藥、選擇麻醉方法，確定麻醉方案。3.麻醉科醫(yī)師應(yīng)具體地、實(shí)事求是向病人或家眷告之確定麻醉方法、監(jiān)測(cè)方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費(fèi)項(xiàng)目、可能發(fā)生并發(fā)癥和意外，和所采取預(yù)防方法。指導(dǎo)病人怎樣配合麻醉，并通知禁食、水時(shí)間。麻醉知情同意書由病人或被委托人簽字后存入病歷。4.下達(dá)術(shù)前用藥醫(yī)囑。5.麻醉科醫(yī)師在術(shù)前訪視病人時(shí)若發(fā)覺特殊疑難情況，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備不充足或需進(jìn)行補(bǔ)充或復(fù)查必需檢驗(yàn)項(xiàng)目者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出提議，完善術(shù)前準(zhǔn)備。6.為了病人安全，麻醉科醫(yī)師有責(zé)任和手術(shù)醫(yī)師共同決定最好手術(shù)麻醉時(shí)機(jī)。對(duì)確有違反麻醉標(biāo)準(zhǔn)而增加麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加并發(fā)癥和死亡率手術(shù)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)，提議延期手術(shù)。7.對(duì)擇期疑難病例，手術(shù)科室應(yīng)提前3日請(qǐng)麻醉科會(huì)診或共同進(jìn)行術(shù)前討論。會(huì)診應(yīng)由麻醉科主治醫(yī)師或其以上職稱醫(yī)師按時(shí)完成，明確提出會(huì)診意見和提議。8.對(duì)危險(xiǎn)性極大或麻醉處理十分復(fù)雜病例，麻醉科主任應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科(處)匯報(bào)，必需時(shí)由醫(yī)務(wù)科(處)組織相關(guān)科室共同進(jìn)行術(shù)前討論。9.麻醉科天天召開晨會(huì)或術(shù)前病例討論會(huì)，對(duì)特殊疑難危重病人進(jìn)行討論，由科主任、?？平M長確定最終麻醉方案，對(duì)可能發(fā)生問題提出具體應(yīng)急方法和處理意見。10.接到急診病人手術(shù)通知后，麻醉科醫(yī)師應(yīng)立即訪視病人，了解病情，確定麻醉方案，并和病人家眷談話，簽署麻醉知情同意書。緊急情況下，應(yīng)先搶救病人，再通知家眷。特殊疑難危重病例應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)。(二)臨床麻醉實(shí)施、管理和統(tǒng)計(jì)1.臨床麻醉實(shí)施主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，責(zé)任落實(shí)到人。2.麻醉科醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)常規(guī)檢驗(yàn)麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀性能、麻醉藥品和器具準(zhǔn)備情況，檢驗(yàn)納石灰有效性，必要時(shí)進(jìn)行更換。病人入室應(yīng)查對(duì)姓名和疾病診療、手術(shù)部位、手術(shù)方法等基礎(chǔ)情況。在開放靜脈輸液(需要行基礎(chǔ)麻醉兒科病人除外)，監(jiān)測(cè)生命體征后，按既定麻醉方案施行麻醉。3.麻醉期間麻醉科醫(yī)師要親密觀察病人生命體征改變和手術(shù)進(jìn)展情況，立即發(fā)覺并判定異常情況，快速妥善處理。遇有困難或意外應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，不得私自離開工作崗位。4.對(duì)于術(shù)中出血較多且適合血液回收病人，應(yīng)主動(dòng)開展術(shù)野血液回收。5.麻醉科醫(yī)師必需全方面、詳盡、客觀、正確、立即地填寫麻醉統(tǒng)計(jì)單，統(tǒng)計(jì)病人生命體征改變、術(shù)中輸液、輸血及多種用藥情況、關(guān)鍵手術(shù)步驟、出血量、尿量、異常情況出現(xiàn)時(shí)間及處理方法等，書寫麻醉小結(jié)。6.麻醉結(jié)束后，麻醉科醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士一起將病人送回麻醉后恢復(fù)室或病房或lCU，并做好交接班工作。對(duì)于病情不穩(wěn)定患者，轉(zhuǎn)運(yùn)中要監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血氧飽和度、血壓和呼吸變化，必需時(shí)應(yīng)吸氧和輔助呼吸，攜帶搶救用具和藥品。(三)麻醉后隨訪1.麻醉科醫(yī)師在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)應(yīng)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行隨訪，并將隨訪結(jié)果記入病程日志或麻醉隨訪統(tǒng)計(jì)單。2.對(duì)有麻醉并發(fā)癥病人，應(yīng)繼續(xù)隨訪，并參與相關(guān)病例討論和處理，直至病人出院。(四)麻醉并發(fā)癥及意外處理和匯報(bào)麻醉中發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、麻醉意外或嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)主動(dòng)組織搶救，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)，立即向醫(yī)務(wù)處(科)或/和主管院長匯報(bào)。并在術(shù)后寫出書面匯報(bào)。二、麻醉后恢復(fù)室(PACU)和麻醉重癥監(jiān)測(cè)診療室工作1.根據(jù)PACU標(biāo)準(zhǔn)收治麻醉后病人。2.由經(jīng)過lCU專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士對(duì)患者實(shí)施監(jiān)測(cè)和護(hù)理。發(fā)覺異常情況應(yīng)立即匯報(bào)麻醉科醫(yī)師。3.對(duì)于病人特殊病情改變應(yīng)立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，預(yù)防麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥。4.病人達(dá)成PACU要求出室標(biāo)準(zhǔn)后，由護(hù)士將病人送回病房。危重病人則需由麻醉科醫(yī)師和護(hù)士一同轉(zhuǎn)送lCU監(jiān)測(cè)診療。5.麻醉重癥監(jiān)測(cè)診療室工作要求詳見衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》相關(guān)lcu要求。三、體外循環(huán)工作(一)依據(jù)手術(shù)安排和患者具體情況作好體外循環(huán)準(zhǔn)備。(二)和手術(shù)醫(yī)師合作完成體外循環(huán)操作。(三)體外循環(huán)中嚴(yán)密觀察體外循環(huán)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，立即調(diào)整參數(shù)，確保良好組織血液灌注。(四)做好體外循環(huán)機(jī)維護(hù)。第三部分質(zhì)量評(píng)定關(guān)鍵內(nèi)容一、麻醉科有質(zhì)量控制管理組織，有專(兼)職人員負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。定時(shí)或不定時(shí)組織討論，連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。二、麻醉科有完善管理制度，并裝訂成冊(cè)，固定放置，便于職員查閱和實(shí)施。關(guān)鍵管理制度以下:(一)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。(二)科室工作制度:包含首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前會(huì)診和討論制度、死亡和重癥病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫制度、患者知情通知制度、特殊情況匯報(bào)制度、麻醉前器械檢驗(yàn)制度、科室工作監(jiān)督管理制度等。(三)麻醉科院內(nèi)感染管理制度。(四)人員準(zhǔn)入和培訓(xùn)制度。(五)藥械準(zhǔn)入制度。(六)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度(七)醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)制度。(八)麻醉藥品管理制度。(九)信息化管理制度。(十)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：包含醫(yī)療事故爭(zhēng)議、麻醉意外、群體傷搶救、火災(zāi)、地震、爆炸、停電、停水等緊急情況應(yīng)對(duì)預(yù)案。三、不含有獨(dú)立從事臨床麻醉工作資質(zhì)醫(yī)師必需在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展對(duì)應(yīng)工作。四、麻醉科護(hù)士關(guān)鍵從事藥品和器械管理和準(zhǔn)備、資料登記保留、麻醉恢復(fù)室和麻醉后重癥監(jiān)測(cè)診療室護(hù)理等工作。技師關(guān)鍵從事器械設(shè)備準(zhǔn)備和維護(hù)工作。五、麻醉科使用藥品、器械、物品、耗材必需由醫(yī)院相關(guān)管理部門統(tǒng)一采購和配置。嚴(yán)格效期管理。要求一次性使用產(chǎn)品嚴(yán)格嚴(yán)禁反復(fù)使用。六、麻醉科儲(chǔ)存麻醉藥品、第一類精