1例VLBW患兒臨床病例分享

1例VLBW患兒臨床病例分享某某醫(yī)院第一新生兒內(nèi)科CLINICALCASESHARING名稱(chēng)病情介紹Illnessintroduction生后出現(xiàn)呼吸困難，呼吸暫停，面罩正壓通氣無(wú)效，立即氣管插管；T組合器、氧氣袋、飽和度監(jiān)測(cè)儀、預(yù)熱轉(zhuǎn)運(yùn)溫箱運(yùn)送到NICU。Apgar評(píng)分1分鐘7分，5分鐘9分；母孕1產(chǎn)2，GA29周+2，雙胎之小，BW1128g胎膜早破5小時(shí),順產(chǎn),產(chǎn)前未使用促胎肺成熟藥物病情介紹Illnessintroduction入院查體一般狀態(tài)及反應(yīng)差，早產(chǎn)兒貌，周身膚色紅潤(rùn)，雙下肢略青紫、腫脹；鼻扇及三凹征陰性，雙肺聽(tīng)診呼吸音對(duì)稱(chēng)；心臟、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征病情介紹Illnessintroduction參數(shù)：FiO20.6，PIP22cmH2O，PEEP4cmH2O,RR30次/分；PH7.35，PCO248mmHg，PO240mmHg,BE-3.6；雙肺透過(guò)度減低。氣管插管、機(jī)械通氣血?dú)獯才孕仄幬镏委烳edicationPS珂立蘇120mgFiO20.6→0.3PIP22→18cmH2OTcpO240→72mmHg48→40mmHgTcpCO2療效評(píng)價(jià)EvaluationOfCurativeEffectPS治療前PS治療后治療經(jīng)過(guò)TreatmentProcess母乳微量喂養(yǎng)（入院12小時(shí)）入院第5天拔管撤機(jī)；后予BiPAP輔助通氣、咖啡因興奮呼吸中樞（負(fù)荷量20mg/kg，維持量5-10mg/kg）;7天后改為CPAP輔助通氣治療經(jīng)過(guò)TreatmentProcess胸骨左緣聞及明顯收縮期心臟雜音；動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放狀態(tài)入院第4天ECG提示寬約3.7mm左房大，大動(dòng)脈水平左向右分流；治療經(jīng)過(guò)TreatmentProcess保守治療限制液體量80-100ml/kg/d；維持HCT在35-40%；機(jī)械通氣或足夠PEEP；利尿劑；藥物治療布洛芬2輪：10-5-5mg/kg；新活素4天及西地蘭8天強(qiáng)心；心臟雜音未見(jiàn)明顯減輕，入院25天復(fù)查ECG提示動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放4.6mm，左室心肌致密化不全？肺動(dòng)脈壓力中度增高；治療經(jīng)過(guò)TreatmentProcess術(shù)后術(shù)前治療經(jīng)過(guò)TreatmentProcess入院第40天腹脹,右下腹觸及包塊，腸鳴音弱，考慮NEC；絕對(duì)禁食+胃腸減壓+全靜脈營(yíng)養(yǎng)+抗生素+呼吸支持；保守治療10天后，臨床表現(xiàn)持續(xù)惡化，行剖腹探查腸切除手術(shù)，術(shù)中切除病變腸管，共長(zhǎng)約10cm；術(shù)后第10天，深度水解奶粉→母乳；紅霉素改善胃腸道蠕動(dòng)查體治療腹部超聲腸壁增厚、粘膜下積氣、腸間包塊、腹腔積液；治療經(jīng)過(guò)TreatmentProcess術(shù)后D10D47D40治療經(jīng)過(guò)TreatmentProcess相關(guān)檢查頭MRI:早產(chǎn)兒腦水腫；肝功、甲功、血清離子、微量元素：基本正常6次眼底檢查：ROPI期改變；腦干聽(tīng)+視覺(jué)誘發(fā)電位：未見(jiàn)異常；白蛋白、大扶康等0102030405治療經(jīng)過(guò)TreatmentProcess入院第76天呼吸平穩(wěn)體重2120g自行進(jìn)乳35ml,耐受無(wú)腹脹,腹部切口愈合良好出院。思考與心得ThinkingAndExperience降低RDS、NEC和腦室內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前激素產(chǎn)房復(fù)蘇/轉(zhuǎn)運(yùn)RDSPDANECPS，機(jī)械通氣肺動(dòng)脈壓力下降左向右分流明顯增大周?chē)K器灌注、血供減少思考與心得ThinkingAndExperience思考與心得ThinkingAndExperience對(duì)所有妊娠<34周存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)給予單療程產(chǎn)前激素治療(A1)；對(duì)妊娠32-34周再次出現(xiàn)早產(chǎn)征象，如果距第1個(gè)療程產(chǎn)前激素治療超過(guò)1-2周，可給予重復(fù)1個(gè)療程激素治療(A2)思考與心得ThinkingAndExperience產(chǎn)房管理對(duì)存在自主呼吸者可使用面罩或鼻塞CPAP，壓力至少6cmH2O;氣管插管僅用于經(jīng)面罩正壓通氣無(wú)效者;復(fù)蘇時(shí)應(yīng)使用空氣氧氣混合儀控制FiO2，足月兒開(kāi)始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，超早產(chǎn)兒開(kāi)始給30%濃度的氧氣，胎齡28-31周早產(chǎn)兒為21%-30%，并根據(jù)脈搏血氧飽和度逐漸調(diào)整給氧濃度。復(fù)蘇延遲臍帶結(jié)扎溫度調(diào)節(jié)呼吸支持輻射搶救臺(tái)塑料薄膜氣管插管FiO230%預(yù)熱溫箱T-組合器NICU思考與心得ThinkingAndExperience對(duì)RDS患兒應(yīng)使用天然型PS(A1)PS早期治療應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)化的使用方法，但對(duì)生后需要?dú)夤懿骞芊€(wěn)定時(shí)可以在產(chǎn)房使用PS(B1)對(duì)RDS患兒應(yīng)盡早PS治療。推薦方案為出生胎齡<26周者FiO2:>0.30，出生胎齡>26周FiO2>0.40時(shí)可給PS治療(B2)0203010203入NICU機(jī)械通氣珂立蘇100mg/kg思考與心得ThinkingAndExperience咖啡因可用于促進(jìn)撤機(jī)(A1);所有存在機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)的患兒，如需使用無(wú)創(chuàng)通氣，出生體重<1250g應(yīng)早期使用咖啡因(C1)同步NIPPV、BiPAP、CPAP、HF可作為撤機(jī)后無(wú)創(chuàng)呼吸支持如果患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，出生第1天即應(yīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)母乳(B1)010203生后12h母乳微量喂養(yǎng)咖啡因20mg/kg撤機(jī)BiPAP咖啡因5-10CPAP思考與心得ThinkingAndExperience支持治療藥物治療吲哚美辛和布洛芬治療PDA效果相同但布洛芬較少引起過(guò)性腎功能衰竭或NEC(A2)手術(shù)結(jié)扎PDA或經(jīng)導(dǎo)管介入治療限液、呼吸支持、提高HCT、利尿劑吲哚美辛或布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚24小時(shí)2輪或出現(xiàn)并發(fā)癥思考與心得ThinkingAndExperience開(kāi)奶首選母乳，可減少NEC風(fēng)險(xiǎn)（B1）臨床上Ⅰ期NEC癥狀及體征不典型，Ⅱ/Ⅲ期癥狀典型，包括明顯腹脹、腸鳴音減弱、右下腹包塊、肌緊張及壓痛等；Ⅰ期及Ⅱa期患兒大多采取保守治療（絕對(duì)禁食+胃腸減壓+靜脈抗生素）Ⅲ期NEC幾乎均需手術(shù)治療；腸穿孔是NEC手術(shù)治療的絕對(duì)指征，保守治療后，臨床表現(xiàn)持續(xù)惡化，也意味著需要手術(shù)治療。思考與心得ThinkingAndExperience科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為創(chuàng)造生命的奇跡提供可能醫(yī)護(hù)患的協(xié)作為健康快樂(lè)的成長(zhǎng)保駕護(hù)航感謝聆聽(tīng)THANKYOUFORYOURATTENTION圖片病例匯報(bào)某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOU科室：某某科匯報(bào)人：某某某病人資料此處放置病人照片患者：某某某性別：男年齡：64歲身高：176cm體重：78kg病人病史

進(jìn)行性吞咽困難1月

近半月來(lái)癥狀進(jìn)行性加重，現(xiàn)僅能進(jìn)流質(zhì)飲食

無(wú)胸痛，無(wú)腹痛，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔血黑便，無(wú)聲音嘶啞

體重下降10Kg既往個(gè)人史無(wú)系統(tǒng)疾病無(wú)慢性病史無(wú)胸腹腔手術(shù)史無(wú)大量飲酒史吸煙40年日均20支已戒15天此處放置相關(guān)圖片體格檢查一般情況較好輕度脫水，營(yíng)養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片血常規(guī)：白細(xì)胞6.41×109/L血紅蛋白141g/L生化：白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片乙肝免疫學(xué)：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽(yáng)性抗原均陰性凝血機(jī)能基本正常腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常此處放置CT檢查圖片1此處放置CT檢查圖片2CT檢查胃鏡檢查內(nèi)鏡所見(jiàn)：胃鏡下觀(guān)察：距門(mén)齒約35CM始可見(jiàn)食管粘膜不規(guī)則隆起，環(huán)腔生長(zhǎng)，致管腔狹窄，無(wú)進(jìn)進(jìn)鏡。EUS掃查：上述病變不均勻低回聲，侵及食管壁全層，各層間結(jié)構(gòu)消失，部分漿膜層結(jié)構(gòu)消失。此處放置胃鏡檢查圖片胃鏡檢查病理診斷：（竇）表淺胃粘膜輕度慢性炎，中度腸化。（食管）送檢組織內(nèi)見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)（中分化）。此處放置胃鏡檢查圖片占預(yù)計(jì)值129.6%占預(yù)計(jì)值95.90%占預(yù)計(jì)值97.0%占預(yù)計(jì)值50.5%肺功能結(jié)論：通氣功能正常，彌散量中度降低FEV13.04LFEV1%FVCMVVTLCO心臟彩超結(jié)論：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常65%左室射血分?jǐn)?shù)頭部CT未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移