膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術課件

膝關節(jié)骨關節(jié)炎診治指南與人工全膝關節(jié)置換術羅強副主任醫(yī)師成都第一骨科醫(yī)院關節(jié)病區(qū)膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術骨關節(jié)炎（OA）危害嚴重WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病

>60歲患病率高達50%>75歲患病率高達80%致殘率高達53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術中國越來越重視OA的診治2001.4.10

北京成立“衛(wèi)生部關節(jié)炎防治教育計劃”基金專家起草《骨關節(jié)炎診治指南（草案）》為關節(jié)炎診治提供了規(guī)范化指導2001.10.12衛(wèi)生部舉辦了“世界關節(jié)炎日”宣傳活動2002.10.10中國政府簽署加入“骨與關節(jié)十年”膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術一、骨關節(jié)炎（OA）

骨關節(jié)炎由多種因素（生物力學，生物化學與基因），相互作用引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關節(jié)疾病病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力中老年多發(fā)，女性多于男性膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術二、骨關節(jié)炎分類與病因

原發(fā)性骨關節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質及環(huán)境因素有一定關系

繼發(fā)性骨關節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關節(jié)不穩(wěn)定慢性反復的積累性勞損或先天疾病

膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術骨關節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性OA：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性OA—先天性發(fā)育異?！P節(jié)內骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術三、癥狀和體征

關節(jié)疼痛及壓痛

初期輕/中度間斷性隱痛

晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛

關節(jié)局部有壓痛

伴關節(jié)腫脹時尤為明顯

關節(jié)僵硬

晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘<30min

關節(jié)腫大

手部關節(jié)可出現(xiàn)Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié)部分膝關節(jié)也會造成關節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見于膝關節(jié)

關節(jié)無力、活動障礙

行走時軟腿或關節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動障礙膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術膝內翻膝外翻畸形

膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術四、實驗室檢查

血常規(guī)蛋白電泳免疫復合物血清補體等

一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性OA患者原發(fā)病的實驗室檢查出現(xiàn)異常膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術五、X線檢查非對稱性關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關節(jié)積液部分關節(jié)內可見游離體或關節(jié)變形

膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術影像診斷關節(jié)間隙不對稱關節(jié)間隙狹窄膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術六、OA的診斷和評估流程病史、體征診斷為OA影象學檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評估（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC,AIMS合并疾?。悍逝郑粻I養(yǎng)不良；糖尿病等評估治療風險胃腸道風險心血管風險OA的治療評估指標醫(yī)生臨床思維的訓練和掌握診治方法膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術膝關節(jié)OA診斷標準

1．近1個月內反復膝關節(jié)疼痛

2．X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成3．關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動時有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關節(jié)OA

掌握和應用膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復關節(jié)功能改善生活質量治療目的膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術治療原則非藥物與藥物結合必要時手術治療治療應個體化

結合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認識疾病的性質和預后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術治療的基礎膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術非藥物治療強調：患者教育物理治療活動輔助方法改變負重力線膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術自我行為療法減肥有氧鍛煉關節(jié)功能訓練物理治療——患者教育

非藥物治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術減少不合理的運動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術減輕骨關節(jié)的負荷——減肥

非藥物治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術騎自行車游泳散步……——有氧鍛煉

非藥物治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術

關節(jié)功能訓練

關節(jié)在非負重位下屈伸活動保持關節(jié)最大活動度

肌力訓練

髖：應注意外展肌群的訓練——關節(jié)和肌力訓練

非藥物治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應——物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經皮神經電刺激（TENS）

……非藥物治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術減少受累關節(jié)負重——行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護劑如非藥物治療無效選擇藥物治療

膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥物治療有效緩解關節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用不良反應輕微藥物治療適用于手和膝關節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術全身藥物治療

用藥前風險評估關注潛在內科疾病風險根據患者個體情況劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥3個月根據病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能強調膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術

首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術胃腸道不良反應的危險性較高者可選用非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質子泵抑制劑/米索前列醇等胃黏膜保護劑選擇性COX-2抑制劑（如西樂葆）膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術NSAIDs類藥物

非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙

AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用心腎不良反應風險減少GI不良反應膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術

NSAIDs治療危險因素評估

NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑?？诜﨨SAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個體患者中不完全相同，應參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素

膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術NSAIDs治療上消化道危險因素的評估（有以下情況患者高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．長期應用3．口服糖皮質激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估（有以下情況患者高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史4．腎臟病史5．同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術圍手術期（禁用NSAIDs）膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術NSAIDs無效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對乙酰氨基酚復方制劑

膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術透明質酸鈉

口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關節(jié)腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑

糖皮質激素

對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素

若長期使用可加劇關節(jié)軟骨損害加重癥狀

不主張隨意選用關節(jié)腔內注射糖皮質激素更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次

關節(jié)腔注射膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術改善病情藥物及軟骨保護劑

雙醋瑞因具有結構調節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程改善患者癥狀膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術外科手術治療

對骨關節(jié)炎癥狀嚴重者，非手術治療無效，進行性疼痛、活動受限，經檢查后，可采取下列手術治療。膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術治療目的

進一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形

防止關節(jié)破壞進一步加重改善關節(jié)功能綜合治療的一部分外科手術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術治療方法游離體摘除術關節(jié)清理術

截骨術關節(jié)融合術關節(jié)成形術（人工關節(jié)置換術）膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術外科手術治療

關節(jié)鏡下清理術和游離體摘除術。適用于癥狀時間短，關節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關節(jié)炎。膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術從膝關節(jié)取出的大量游離體關節(jié)鏡探查、清理及游離體摘除術膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術截骨術：改善關節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥胖者，伴有膝內、外翻畸形而相應對側關節(jié)間隙的病變不嚴重的膝骨關節(jié)炎。膝內翻脛骨近端截骨外科手術治療

膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，X線證實關節(jié)受損明顯者，原發(fā)性骨關節(jié)炎年齡相對較大的患者。人工全膝關節(jié)置換術：外科手術治療

膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術關節(jié)置換術：術前X片術后X片膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術術前準備：雙膝關節(jié)負重位X-ray膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術術前準備：評價術后病人功能恢復的情況（HSS評分）選擇假體備血：自體；異體膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術手術技術要求：熟悉掌握手術器械切骨順序，嚴格按切模切骨。切骨按裝試模后要達到被動活動度：伸直為0o，無超伸，屈曲>90o；髕骨軌跡良好，無側方活動。膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術正中切口髓腔定位；外翻角5-7°股骨切骨；后髁定位膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術屈膝90°；脛骨平臺定位切骨切骨量選擇：定位器長頭對準脛骨結節(jié)最低點，盡量保留骨質膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術假體安裝：假體安裝后伸、屈膝關節(jié)，髕骨軌跡良好膝關節(jié)側方穩(wěn)定膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術假體安裝位置：假體位置：股骨髁：靠外側髕骨：靠外側上方固定脛骨平臺：脛骨結節(jié)偏內側膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術術后康復訓練：康復訓練的主要目標：膝關節(jié)伸直：初始被動伸直；最終主動伸直。膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術術后康復訓練：達到一定的屈膝度：CPM訓練臨床評價：屈膝90o—3分屈膝100o—4分

>110o—5分膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術膝關節(jié)伸與屈的關系處理：保證伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成術后應力集中，膝關節(jié)疼痛，關節(jié)腫脹；長期假體松動。

膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術屈膝度數不同影響也不同：0o—100o：不能下蹲及騎車0o—90o：雙側：可以坐椅子，不能獨立站起單側：站起無影響膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術伸屈功能訓練的恢復時間：要求8-1