《中醫(yī)骨病》課件-第七章 痿癥

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第七章痿證第一節(jié)概述第二節(jié)小兒麻痹掌握：小兒麻痹癥的診斷與治療。熟悉：痿證的概述，小兒麻痹癥的病因病理。了解：痿證的預(yù)防調(diào)護(hù)。導(dǎo)學(xué)復(fù)習(xí)題1

1.痛風(fēng)在臨床上主要分為哪幾個階段？

第一階段：高尿酸癥期；

第二階段為痛風(fēng)早期（包括急性關(guān)節(jié)炎

期和間歇期）；

第三階段為痛風(fēng)中期；

第四階段為痛風(fēng)晚期。復(fù)習(xí)題2

2.治療痛風(fēng)的首選藥物是（）。

A.保泰松

B.吲哚美辛C.水楊酸制劑D.秋水仙素

E.ACTH

D一、中醫(yī)學(xué)對痿證的認(rèn)識

痿證首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?痿論》提出本病主要病理為“肺熱葉焦”。隋唐至北宋時期，將痿列入風(fēng)門，較少進(jìn)行專題討論。金?張子和十分強(qiáng)調(diào)火熱在發(fā)病上的重要性，提出

“痿病無寒”的論點?！度彘T事親》對《素問》內(nèi)熱熏蒸肺熱成痿的病機(jī)作進(jìn)一步探討；元?朱丹溪則擴(kuò)充了張子和之說，提出:“瀉南方，補(bǔ)

北方”的治痿原則。明清以后對痿證的辨證論治日趨完善。第一節(jié)概述

二、概念

痿證是由于正氣虧損、邪毒侵襲或遭受外傷，而發(fā)生的以肢體筋脈弛緩、肌肉瘦削、手足軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿躄”。

痿——肢體痿弱不用。躄——下肢軟弱無力，不能步履?！端貑枴ばC(jī)原病式》：“痿，謂手足痿弱，無力以運行也。”第一節(jié)概述

三、討論范圍

痿證可見于神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉損害引起的馳緩性癱瘓，如多發(fā)性神經(jīng)根炎、急性脊髓炎、進(jìn)行性肌萎縮、重癥肌無力、周期性麻痹、肌營養(yǎng)不良、癔病性癱瘓和表現(xiàn)為軟癱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺癥等。四、病因病機(jī)

（一）病因1、外傷勞損，脈絡(luò)受阻外傷或勞損“惡血留內(nèi)”氣血運行不暢筋脈失養(yǎng)

肌肉或骨萎縮

2、肺熱傷津，津傷不布《素問·痿論》“五臟因肺熱葉焦……發(fā)為痿躄。”溫?zé)嵝岸聚辗螣岵⌒盁嶙品畏螣峤騻荒茌敳加谄っ闹蠲}失養(yǎng)

3、濕熱浸淫，氣血不運

《素問·痿論》“有漸于濕，以水為事,著有所留，居處相濕。肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。”

《素問·生氣通天論》“濕熱不攘,大筋軟短，小筋馳長，軟短為拘，馳長為痿。”

4、脾胃虧虛，精微不運

5、肝腎虧損，髓枯筋痿

（二）病機(jī)

1、病變機(jī)理為：津液、氣血、精髓虧耗，筋脈失于濡養(yǎng)。

2、病理性質(zhì)有虛實之分，但可由實轉(zhuǎn)虛。

1.病初邪熱偏盛，陰傷不甚，正尚未虛——實

2.邪留不去，久必傷正，由實轉(zhuǎn)虛。

3.病久虛多實少，以虛為主。此外，由于痿證與津液、氣血的輸布失調(diào)有關(guān)，故還需注意：津凝成痰、血滯為瘀等夾痰夾瘀之變。

3、病變臟器涉及肺、脾(胃)、肝、腎,但以肝腎為主。肺燥津傷——不能布散津液

肝腎精虧——筋脈失于濡養(yǎng)五、診查要點

診斷依據(jù)

1.肢體筋脈弛緩不收，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。

2.由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。

3.部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。4、實驗室檢查

檢測血液中血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH).醛縮酶、肌酸磷酸肌酶(CPK)的含量以及尿中肌酸排泄量，有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因；腦脊液檢查，肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對與痿證有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷；測定血中乙酰膽堿受體抗體，對神經(jīng)，肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價值。5、影像學(xué)檢查

CT，MRI剛檢查有助于疾病的鑒別診斷。六、辨證論治（一）、辨證要點——辨虛實

實證——起病急，發(fā)展快，肢體不用，伴拘急麻木，肌肉萎縮不明顯——濕、熱、痰、瘀。

虛證——起病緩慢，病程較長或經(jīng)久不已，肢體馳緩不痛，肌肉萎縮明顯——氣血陰精虧虛。（二）、治療原則1、分虛實論治

外傷勞損活血化瘀

（二）、治療原則

2、“治痿獨取陽明”——補(bǔ)益后天

《素問·痿論》指出：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”由于肺之津液來源于脾胃，肝腎之精血有賴于脾胃的生化。若脾胃虛弱，受納運化功能失常，津液精血生化之源不足，肌肉筋脈失養(yǎng)，則肢體痿軟，不易恢復(fù)。若脾胃功能健旺，飲食得增，氣血津液充足，臟腑功能轉(zhuǎn)旺，筋脈得以濡養(yǎng)，有利于痿證的恢復(fù)。

（三）、證治分類1．外傷勞損，肢痿不用主證：外傷久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動時隱痛不適。舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀。病機(jī)概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)營，活血化瘀。代表方：圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。圣愈湯益氣養(yǎng)血，用于氣血虧虛，血行滯澀，經(jīng)脈失養(yǎng)證；補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)，用于氣虛無力推動血行，經(jīng)脈瘀阻證。2．肺熱津傷證主證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。

代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證

3．濕熱浸淫證

主證：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻。治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補(bǔ)腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿證。4．脾胃虛弱證

主證：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無華，面浮。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清。代表方：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。參苓白術(shù)散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運失常，水濕內(nèi)盛者；補(bǔ)中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛者。5．肝腎虧損證

主證：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳嗚，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。代表方：壯骨丸加減。本方滋陰降火，強(qiáng)壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。（四）西醫(yī)治療1、抗膽堿脂酶類藥物：如口服吡啶斯的明，溴化新斯的明，溴化新斯的明對骨骼肌的興奮作用最強(qiáng)，而吡啶斯的明的毒副作用比新斯的明小，故臨床口服劑型大量使用此藥。2、極化液（用普通胰島素10U和10%氯化鉀10ml加入10%葡萄糖液500ml中。加新斯的明0.5-2.0mg，地塞米松5-15mg靜滴1次/日，10-12次為一療程。3、免疫抑制劑：根據(jù)免疫功能情況分別應(yīng)用：如①口服強(qiáng)的松。②靜滴環(huán)磷酰胺。③硫唑嘌呤。（四）西醫(yī)治療1、抗膽堿脂酶類藥物：如口服吡啶斯的明，溴化新斯的明，溴化新斯的明對骨骼肌的興奮作用最強(qiáng)，而吡啶斯的明的毒副作用比新斯的明小，故臨床口服劑型大量使用此藥。2、極化液（用普通胰島素10U和10%氯化鉀10ml加入10%葡萄糖液500ml中。加新斯的明0.5-2.0mg，地塞米松5-15mg靜滴1次/日，10-12次為一療程。3、免疫抑制劑：根據(jù)免疫功能情況分別應(yīng)用：如①口服強(qiáng)的松。②靜滴環(huán)磷酰胺。③硫唑嘌呤。（四）西醫(yī)治療4、手術(shù)療法手術(shù)療法就是胸腺或胸腺瘤的切除（此療法只適應(yīng)于有胸腺增生或有胸腺瘤的患者），該療法被認(rèn)為是西醫(yī)治療重證肌無力的主要手段。5、血槳交換法這種療法運用范圍比較狹窄，一般只用于嚴(yán)重的重證肌無力患者，而且該療法費用昂貴，治療效果維持時間比較短，一般能維持在7~15天左右，故也不是治療本病的有效方法。

七、外治法

（一）飲食（二）針灸：以調(diào)理脾胃，補(bǔ)益后天為主、佐以強(qiáng)筋壯骨，通經(jīng)活絡(luò)之法。（三）另可配合推拿、氣功、理療、體療等。采用綜合療法，療效好，恢復(fù)快。八、預(yù)防調(diào)護(hù)

1.避居濕地，防御外邪侵襲。

2.加強(qiáng)日常護(hù)理。

3.提倡病人進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。

4.注意精神飲食調(diào)養(yǎng)。

第二節(jié)小兒麻痹

定義：小兒麻痹癥是由微小的特異核糖核酸(RNA)病毒引起的一種急性傳染病，主要發(fā)生在1-3歲小兒，以引起肢體肌肉麻痹為特征而得名，病毒主要侵犯脊髓前角細(xì)胞，故又稱脊髓灰質(zhì)炎。

一、病因病機(jī)（一）病因

小兒麻痹癥病毒存在于患者的鼻腔分泌物和糞便中，通過消化道和呼吸道傳播。（二）病理變化過程

病毒通過血液循環(huán)侵襲到脊髓前角，可引起運動神經(jīng)細(xì)胞以下變化：1、細(xì)胞周圍血管充血，周圍組織水腫、浸潤，細(xì)胞腫脹，細(xì)胞核腫大，神經(jīng)小體(尼氏小體)碎裂、消失，脊髓水腫，部分運動神經(jīng)功能發(fā)生暫時性功能障礙。2、胞核染色質(zhì)變性分裂，細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)嗜堿性顆粒。1、2兩種病理改變?nèi)詾榭赡妫装Y消退后，細(xì)胞仍可恢復(fù)正常，癱瘓的肌肉也能逐漸恢復(fù)功能。

3、運動神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重變性、溶解、干裂或吸收，造成永久性破壞，不能再生或恢復(fù)。但并不意味支配某一肌肉的神經(jīng)細(xì)胞全部壞死，殘存的運動神經(jīng)細(xì)胞有很大的能力。一般估計：

①40%的運動神經(jīng)細(xì)胞存在，該肌肉無肌力失?，F(xiàn)象。②30%的運動神經(jīng)細(xì)胞存在，肌力可達(dá)到3-4級。③20%運動神經(jīng)細(xì)胞存在，肌力可達(dá)到2-3級。④10%運動神經(jīng)細(xì)胞存在，僅存0-1級肌力。

4、①從侵犯部位看，腰骶段最易受侵犯(以腰1-4最常見)，頸胸段較少見，故本病多見下肢癱瘓，主要為臀肌、股四頭肌、小腿肌。②從脊髓前角的病變范圍看，不呈對稱性，為散在性分布，呈“亂點名“式，因此臨床上所表現(xiàn)的癱瘓并不按神經(jīng)支配區(qū)域分布。③長期癱瘓的肌肉、肌腱，包括皮下組織等均見萎縮，骨骼亦同時受影響。二、診斷1、病史（年齡；上呼吸道和消化道癥狀）；2、臨床表現(xiàn)；3、實驗室檢查。2、臨床表現(xiàn)①前驅(qū)期：患者發(fā)熱（38℃-39℃），多汗，頭痛，出現(xiàn)咽痛、流涕、咳嗽等上呼吸道癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道癥狀。②癱瘓期：前驅(qū)期熱退后，1-6天后，又起發(fā)熱，全身呈興奮狀態(tài)，面部紅赤，皮膚泛紅，出汗，且有嘔吐，咽痛，感覺過敏。四肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直。3-4天后，四肢肌肉開始出現(xiàn)癱瘓，以下肢多見。③恢復(fù)期：指急性期過后1-2年，在這一階段麻痹肌肉開始恢復(fù)，最初6個月內(nèi)恢復(fù)較快，約90％都在6-9個月內(nèi)恢復(fù)，1年以后恢復(fù)緩慢。④慢性期（也稱后遺癥期），指起病后2年，麻痹的肌肉已無法恢復(fù)。3、實驗室檢查1、血液檢查：急性期WBC↑，ESR↑2、腦脊液檢查：癱瘓前期、微濁，壓力稍高，細(xì)胞計數(shù)增加（0.025-0.5）×1012/L，早期：中性粒細(xì)胞為主；后期：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主。3、病毒分離；4、血清補(bǔ)體檢查。小兒麻痹后遺癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（第四屆國際脊髓灰質(zhì)炎會議）

①有發(fā)熱、急性發(fā)病的典型或不典型的發(fā)病過程。②不對稱松弛性癱瘓伴肌萎縮，且無進(jìn)行性發(fā)展。③患肢腱反射減弱或消失，無感覺異常。

功能喪失分輕、中、重三度：

輕度——輕微，不影響功能；中度——顯著，明顯影響功能，跛行明顯；重度——嚴(yán)重，明顯影響功能，雙肢癱瘓或重度單肢癱，被動體位自動走路，或扶拐行走乃至爬行。三、鑒別診斷1、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎多見于年長兒，無熱或低熱，伴輕度上呼吸道炎癥狀。逐漸出現(xiàn)弛緩性癱瘓，呈上行性，對稱性，常伴感覺障礙。腦脊液有蛋白質(zhì)增高而細(xì)胞少為其特點，癱瘓恢復(fù)較快而完全，少有后遺癥.

2、腦性癱瘓痙攣性癱瘓。出現(xiàn)肢體痙攣，肌張力增高，肌肉無萎縮，腱反射亢進(jìn)，伴有病理發(fā)射，智力減退。

3、柯薩奇埃可病毒感染很少發(fā)生癱瘓，一般為暫時性肌力減弱，恢復(fù)較快，極少留下嚴(yán)重后遺。確診有賴病毒分離及血清學(xué)檢查

4、流行性乙型腦炎乙腦多發(fā)于夏秋季，起病急，高熱，神志障礙，驚厥，出現(xiàn)腦膜刺激征，肌張力增高。周圍血和腦脊液中均以中性粒細(xì)胞增多為主四、治療（一）內(nèi)治法1、邪犯肺胃【證見】發(fā)熱汗出，咳嗽流涕，咽紅咽痛，全身不適，或有頭痛、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘，伴有精神不振、嗜睡或煩躁不安。舌紅，苔薄白，脈濡數(shù)?！局畏ā拷獗砬鍩?，疏風(fēng)利濕。【方藥】清燥救肺湯、益胃湯或葛根黃芩黃連湯加減。

2、邪注經(jīng)絡(luò)【證見】肺胃癥狀消失后3—4日，發(fā)熱又起，肢體疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，哭鬧不安，拒絕撫抱，繼而出現(xiàn)癱瘓。以下肢為多，可發(fā)生于一側(cè)，亦可兩側(cè)并見；面部癱瘓見口眼歪斜；亦可兼見腹肌癱瘓，小便失禁。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?！局畏ā壳鍩峄瘽?，舒通經(jīng)絡(luò)。【方藥】加味二妙散或三妙丸加味。

3、氣虛血滯【證見】熱退后肢體麻痹，痿軟無力，出現(xiàn)癱瘓，面色萎黃，易出汗?！局畏ā恳鏆饣钛钚巴ńj(luò)?！痉剿帯垦a(bǔ)陽還五湯加減。

4、肝腎虧損【證見】肌肉痿縮，肢體畸形，皮膚欠溫。舌淡，苔薄白，脈弱。【治法】補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。【方藥】補(bǔ)腎壯陽湯、壯骨丸加減。（二）其他療法

1、針灸治療(1)上肢癱瘓者，取肩髃、肩貞、臑上、曲池、外關(guān)、合谷等穴。

下肢癱瘓者，取環(huán)跳、足三里、陽陵泉、陰陵泉、絕骨、昆侖、太溪等穴位。

面神經(jīng)癱瘓者，取頰車、地倉、合谷。

膈肌癱瘓者，取膈俞、期門、鳩尾。腹肌癱瘓者，取中脘、梁門、氣海。

膀胱肌癱瘓者，取腎俞、膀胱俞、中極、關(guān)元、百會。(2)電針治療后遺癥，每次通電半分鐘，重復(fù)通電3～4組配對穴位：環(huán)跳一秩邊，后陽陵泉一足三里，外陰廉一廉下，委中一落地。(3)用三棱針取穴點刺和患肢點刺相結(jié)合：足內(nèi)翻，由昆侖透太溪，懸鐘透三陰交；足外翻，由太溪透昆侖，三陰交透懸鐘。

2、推拿療法(1)上肢癱瘓：攘法，自大椎、肩井、肩髑、曲池、陽邊，往返5分鐘；拿法，施于上肢內(nèi)側(cè)；擦脊柱(頸椎至第五胸椎)5～10分鐘。(2)下肢癱瘓：攘法，自腰部以下攘到下肢前后側(cè)；拿法，自患肢向外側(cè)，直拿到跟腱。

3、外治法(1)桑枝15克，川芎、當(dāng)歸、桑寄生、土牛膝各10克，煎湯，加黃酒1盅。每日用清潔紗布蘸藥液在癱瘓部位搽擦2—3次，以利筋脈流通。(2)醋蒸氣療法：將鵝卵石燒紅，淬醋產(chǎn)生蒸氣，熏蒸局部，能舒展肌腱，通經(jīng)軟堅，改善攣縮以達(dá)到糾正硬癱的畸形，適用于小兒麻痹后遺癥之肌腱攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等癥狀。具體方法：備鐵桶一只，將已燒紅之鵝卵石放置桶中，再淬普通米醋于卵石上，即產(chǎn)生蒸氣?；颊邤伩s部位放在鐵桶上，外以棉被覆蓋，反復(fù)卵石淬醋，經(jīng)0．5～1小時后，乘熱進(jìn)行機(jī)械糾正或人工按摩及壓砂袋進(jìn)行糾正。每日1次，直至畸形基本糾正。4、矯形支具的應(yīng)用：臨床多為下肢支架，有以下幾個作用：

①當(dāng)患肢在恢復(fù)期或已產(chǎn)生后遺癥時，因肌肉癱瘓等原因可能或已形成畸形，矯形支具可以防止畸形的發(fā)生與發(fā)展，還可以矯正輕度的畸形。②對尚未達(dá)到手術(shù)年齡的患兒，可以暫時穿用，直到能手術(shù)為止。③對于因肌肉廣泛癱瘓，不能用肌腱移位等手術(shù)來恢復(fù)功能而又不愿作關(guān)節(jié)融合術(shù)者，可以永久穿用，使原來因癱瘓而不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)得到支撐，并可負(fù)重。④對于已作過肌腱手術(shù)者，可在短期內(nèi)使用，使移位的肌肉在充分恢復(fù)前能得到適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。⑤可以改變肢體負(fù)重的著力點。

(二)手術(shù)治療手術(shù)治療是小兒麻痹的主要治療方法。手術(shù)目的：預(yù)防或矯正畸形，保持正常的負(fù)重線，調(diào)整肌力平衡，穩(wěn)定連痂或松馳關(guān)節(jié)，矯正肢體長短，盡可能去除外用支具，使患者能夠自立。

上肢的重點：盡量爭取保持肩外展和肘屈曲活動，腕關(guān)節(jié)在背伸功能位和1-3指的活動功能。下肢：最低要求應(yīng)使癱瘓肢體在站立時能保持一定的功能位置——髖