《中醫(yī)骨病》課件-第五章 骨癆

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第五章骨癆

第一節(jié)概述掌握：骨癆診斷與治療。熟悉：骨癆發(fā)病特點(diǎn)了解：骨癆的病因病理。導(dǎo)學(xué)復(fù)習(xí)題11、化膿性關(guān)節(jié)炎的病理分期主要體現(xiàn)在哪些方面？

1、漿液性滲出期

2、漿液纖維蛋白滲出期

3、漿液膿性期

復(fù)習(xí)題22.慢性化膿性骨髓炎的主要特征包括哪幾個(gè)方面？死骨、竇道、死腔一、定義

骨癆（骨與關(guān)節(jié)結(jié)核）是指結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的慢性化膿破壞性性疾病，形成寒性膿腫，又名“流痰”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。在紫外線照射下發(fā)出黃色熒光的結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌抗酸染色1、中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

骨癆在早期中醫(yī)文獻(xiàn)中是被包括在骨癰疽的疽證中，《諸病源候論》將本病包含在“骨瘺疽”“緩疽”中。將本病稱為流痰最早見于《外證醫(yī)案匯編》：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之處，無形可征，有血肉可以成膿，即為流痰?！鼻逡郧拔墨I(xiàn)中本病混見于“骨疽”、“陰疽”、“附骨疽”中，至清《瘍科心得集》確立“辨附骨疽附骨痰腎俞虛痰論”，才將本病稱附骨痰而與附骨疽區(qū)別開來。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)較早，文獻(xiàn)中有關(guān)骨癆的名稱很多，如生于髖部的稱為“環(huán)跳痰”；生于膝部的稱為“鶴膝痰”；生于脊柱的稱為“龜背痰”；生于踝部的稱為“穿拐痰”；生于腰椎兩旁的叫“腎俞虛痰”。2、西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)結(jié)核屬繼發(fā)病變,其原發(fā)病變90%以上在肺和骨膜，少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)結(jié)核。當(dāng)結(jié)核桿菌侵入骨關(guān)節(jié)，所引起的局部病理變化與其他部位的結(jié)核病變相似，分為滲出期、增殖期、干酪期三期。根據(jù)治療與否，可出現(xiàn)病變縮小愈合或病變發(fā)展擴(kuò)大兩種情況。滲出期：早期以中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)，后被巨噬細(xì)胞取代。增殖期：菌少，毒低或免疫反應(yīng)強(qiáng)，以增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。干酪期：菌多，毒強(qiáng)，以滲出或增生為主的病變柯繼發(fā)干酪樣壞死（結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)多呈黃色、均勻細(xì)膩、質(zhì)地較實(shí)、狀如奶酪）感染來源：原發(fā)病灶多數(shù)在肺或胸膜或在消化道、淋巴結(jié)，繼發(fā)于骨或關(guān)節(jié)。感染途徑：結(jié)核桿菌吸入或吞入→體內(nèi)繁殖→淋巴腺→血循→細(xì)菌栓→各組織→部分至骨、關(guān)節(jié)。并發(fā)癥：主要有混合感染、畸形與強(qiáng)直和脊髓與神經(jīng)根受壓等3、發(fā)病情況

本病是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，也可見于胸膜結(jié)核或其它臟器結(jié)核。發(fā)病特點(diǎn)為：1、年齡：好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上。長(zhǎng)發(fā)于10歲以下的小兒；于10~20期間，發(fā)病率稍低；以20~29歲之間發(fā)病率最高，占31.3﹪，30歲以后發(fā)病率逐漸降低。2、性別：男>女，差別不大。3、發(fā)病部位：常發(fā)生于脊柱、髖、膝、肩、肘、踝等處。4、好發(fā)部位：最常見于脊柱,占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的39.9﹪,其次是髖關(guān)節(jié)，占11.1﹪。二病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨癆是由于正氣虛虧，筋骨傷損，氣血失和，蓄結(jié)瘀聚化為痰濁，流注骨骼關(guān)節(jié)而發(fā)。間接病因：正氣虛弱：先天不足，產(chǎn)后等，抵抗力弱，容易得病。慢性勞損：積累性損傷對(duì)促使結(jié)核病變的形成又一定關(guān)系。直接病因：結(jié)核桿菌感染所致。結(jié)核桿菌分為人型、牛型、鼠型及鳥型四種，人型從呼吸道傳染，牛型從胃腸道發(fā)病。在整個(gè)病程中，其始為寒，其后為虛熱。既有先天不足、肝腎虧損之虛，又有氣血失和、痰濁凝聚之實(shí)。當(dāng)其化膿之時(shí)，不僅寒化為熱，陰轉(zhuǎn)為陽，腎陰不足，此后陰愈虧、火愈旺，故在中、后期常出陰虛火旺的證候，有時(shí)虛實(shí)挾雜，寒熱交錯(cuò)，但仍以陰虛為主。由于病久膿水淋漓不斷，膿為氣血所化，耗傷氣血，故又可出現(xiàn)氣血兩虛的證候。

病理變化過程三、分類

本病發(fā)展主要分為單純性骨結(jié)核、滑膜結(jié)核，全關(guān)節(jié)結(jié)核和合并感染三個(gè)階段：一、第一階段為單純骨結(jié)核和單純滑膜結(jié)核階段。1、單純骨結(jié)核：A.骨干（皮質(zhì)骨）結(jié)核：以局限性溶骨性破壞為主，死骨少。B.骨松質(zhì)結(jié)核：壞死型，死骨多

a.中心型：脊柱，跟骨。由于病灶距離中心較遠(yuǎn)，側(cè)枝循環(huán)較少，血運(yùn)較差，病變常以浸潤(rùn)及壞死為主。

b.邊緣型：由于病灶一側(cè)接近軟組織，血運(yùn)好，常無死骨，即便形成死骨也容易吸收，缺損多。C.干骺端結(jié)核：介于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨之間，具有A和B兩種病變特點(diǎn)。三、分類2、單純滑膜結(jié)核：結(jié)核桿菌通過兩個(gè)途徑侵犯滑膜：1、通過血運(yùn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔感染滑膜；2、先侵入滑膜下層組織，產(chǎn)生局限性滑膜病灶，破潰進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的結(jié)核桿菌感染全部的滑膜組織。二、全關(guān)節(jié)結(jié)核：由第一階段演變而來，因此早期的關(guān)節(jié)結(jié)核也稱為單純性結(jié)核階段。病情進(jìn)一步發(fā)展，軟骨，軟骨下骨質(zhì)均遭受侵犯。若大部分軟骨面被破壞，則引起關(guān)節(jié)功能障礙。三、合并感染階段：可發(fā)展為寒性膿腫→增多后破潰

a.向外破潰形成竇道。

b.向體內(nèi)空腔臟器穿破→內(nèi)瘺四、診斷1、病史：肺結(jié)核或結(jié)核病接觸史。2、全身表現(xiàn)：起病緩慢，初期多無明顯全身癥狀。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)精神倦怠，少氣乏力，食欲減退，形體消瘦。繼而出現(xiàn)午后低熱、乏力、盜汗、消瘦，食欲不振、體重減輕、陰虛火旺等癥狀。后期氣血虧虛，元?dú)馓潛p癥象，偶見全身結(jié)核中毒表現(xiàn)。3、局部表現(xiàn)：①疼痛：初期以隱痛為主，多于夜間加劇，由于關(guān)節(jié)位置改變所致或刺激附近神經(jīng)。②肌肉痙攣：表現(xiàn)為肌肉局部緊張，關(guān)節(jié)拘緊，活動(dòng)不利。③膿腫：梭形腫脹，無紅熱，肌肉痙攣。④功能障礙：早期因疼痛、肌肉痙攣所致，后期關(guān)節(jié)破壞引起病理性脫位或骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，筋肉攣縮產(chǎn)生功能障礙。⑤畸形：早期可有肌肉攣縮引起；后期骨與關(guān)節(jié)破壞，或病理脫位，肌肉痙攣。⑥寒性膿腫、竇道、瘺管形成：四肢局限于病灶附近，脊柱可因解剖部位不同沿肌間隙流到遠(yuǎn)處。寒性膿腫自行潰破或切開引流形成竇道，分泌物稀薄或豆腐花樣腐敗物，或夾雜小死骨。寒性膿腫內(nèi)潰形成內(nèi)瘺。4、X線檢查：是診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核的重要手段之一。（1）單純骨結(jié)核：主要呈不規(guī)則透光破壞區(qū)，其邊緣無硬化增密現(xiàn)象，破壞區(qū)內(nèi)有較少的密度增高陰影（死骨）。X線表現(xiàn)又分為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨等兩種。Ⅰ松質(zhì)骨結(jié)核X線征象表現(xiàn)為中心型和邊緣型的不同：中心型：密度增高，壞死，空洞。邊緣型：溶骨性，死骨少（見圖1）Ⅱ骨干（密質(zhì)骨）骨性破壞，骨膜新骨生成（見圖2）圖2左拇指近節(jié)指骨、右第五掌骨結(jié)核圖1股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)核Ⅲ干骺端結(jié)核：兼有松質(zhì)骨和密質(zhì)骨結(jié)核特點(diǎn)，既有局部死骨形成，又有骨膜反應(yīng)性新骨增生。（2）單純滑膜結(jié)核：軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙呈云霧狀模糊不清。可見大塊骨質(zhì)破壞缺損，周圍骨質(zhì)疏松（松質(zhì)骨邊緣性）全關(guān)節(jié)結(jié)核：骨結(jié)核→全關(guān)節(jié)結(jié)核破壞重；滑膜結(jié)核→全關(guān)節(jié)結(jié)核破壞輕5、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白可能偏低，有輕度貧血：血色素低，合并感染的出現(xiàn)白細(xì)胞增高；（2）血沉：在結(jié)核活動(dòng)期可增高，可達(dá)到正常的3-4倍，甚至10倍，是一項(xiàng)重要的指標(biāo)。（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)：（4）細(xì)菌學(xué)檢查：白細(xì)胞↑，結(jié)核菌培養(yǎng)（＋）五、鑒別診斷1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)結(jié)核侵犯關(guān)節(jié)<3個(gè)，類風(fēng)濕>3個(gè)。且常累及小關(guān)節(jié)，多呈雙側(cè)、對(duì)稱性發(fā)病。血清類風(fēng)濕因子常呈陽性。疾病后期往往累及多關(guān)節(jié)，且出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，但無寒性膿腫和竇道。五、鑒別診斷2、強(qiáng)直性脊柱炎：好發(fā)于15-30歲男性，多從髖、骶髂關(guān)節(jié)開始，沿脊柱蔓延至頸椎，四肢大關(guān)節(jié)可同時(shí)受累。X線顯示中骶髂關(guān)節(jié)變化最早，呈雙側(cè)性，可見關(guān)節(jié)面皮質(zhì)密度減低，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)邊緣硬化，囊狀改變關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)發(fā)生骨性強(qiáng)直。脊柱X線表現(xiàn)前后縱韌帶及其它脊椎間的韌帶鈣化或骨化，椎體邊緣新骨形成，晚期有自下而上的韌帶鈣化，脊柱形成具有特征性的“竹節(jié)”樣強(qiáng)直改變。五、鑒別診斷3、骨癰疽：發(fā)病急驟，開始就有高熱、寒戰(zhàn)，劇烈疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)明顯增高。X線顯示骨質(zhì)破壞及大量新骨形成。細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查有助于診斷。六、治療

骨癆是全身性感染和局部損害并存的慢性消耗性疾病。基本治療原則：祛邪抗癆。治療原則：整體與局部并重；祛邪與扶正兼顧；內(nèi)治與外治結(jié)合。（一）內(nèi)治法1、祛邪抗癆：此法為消除病因的基本法則。確診后即內(nèi)服抗癆方藥，至痊愈為止。臨床常配合西藥抗癆同時(shí)進(jìn)行，具體根據(jù)患者年齡和體質(zhì)確定用藥。2、辯證施治（1）陽虛痰凝：初期起病緩慢，患處隱隱酸痛，全身倦怠，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)疼痛加重，夜間疼痛明顯，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。治則：溫經(jīng)通絡(luò)，散寒化痰方藥：陽和湯、大定風(fēng)珠加減，如果寒性膿腫形成未潰爛可采用具有扶正托毒的托里排膿湯加減治療。（2）陰虛火旺：病變處漸漸漫腫，皮色微紅，形成膿腫。伴有潮熱、顴紅、夜間盜汗、胃納差或咳嗽咯血，舌質(zhì)紅、少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)。治則：滋腎、養(yǎng)陰、清熱方藥：六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、清骨散加減。（3）肝腎虧虛：潰膿后創(chuàng)口留稀薄膿液，往往夾有敗絮樣物，形成竇道。治則：滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)養(yǎng)氣血方藥：人參養(yǎng)榮湯、先天大造丸等加減。六、治療3、飲食調(diào)養(yǎng)：是改善全身癥狀的一個(gè)重要措施。應(yīng)給于患者乳類、新鮮蔬菜、蛋類、魚類等可口、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物。4、西藥抗癆：抗結(jié)核藥物的使用原則是早期、全程、適量、聯(lián)合、規(guī)律用藥。臨床上現(xiàn)在治療結(jié)核多采用兩種或三種抗癆藥聯(lián)合應(yīng)用。常采用異煙肼、利福平、乙胺乙醇等抗癆藥。目前常用的一線藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。二線藥物包括丁胺卡那霉素、卷須霉素、卡那霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和對(duì)氨柳酸等。六、治療對(duì)于單純滑膜結(jié)核，在按照上法治療的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射異煙肼和鏈霉素，每周1-2次，成人每次注入異煙肼200mg，鏈霉素1g，三個(gè)月為一療程，可連用1-3個(gè)療程，一般持續(xù)2個(gè)療程以上。（二）外治法：初期：采用回陽玉龍膏，陽和解凝膏摻桂麝散，局部外敷；中期：寒性膿腫形成，積液甚多時(shí)可行關(guān)節(jié)穿刺抽膿，如膿液稠厚呈粘痰敗絮，可行手術(shù)清除術(shù)，并置入抗癆藥縫合包扎；后期：膿腫外潰或竇道形成，可選用五五丹、七三丹、八二丹藥線插入引流。膿水將盡選用生肌散。如形成瘺管或膿腐難以祛除，可用三品一條槍或白降丹藥線腐蝕瘺管，或行手術(shù)切除竇道或瘺管。六、治療（三）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：a.病灶內(nèi)有較大死骨不能吸收者。b.病灶或其周圍有較大膿腫不能吸收者。c.單純骨結(jié)核有穿破到關(guān)節(jié)趨向者。d.單純滑膜結(jié)核，經(jīng)非手術(shù)治療1－2個(gè)療程無效者。e.晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，久治不愈，有嚴(yán)重功能障礙者。f.脊柱結(jié)核經(jīng)1－2個(gè)療程抗結(jié)核治療無效者；或寒性膿腫形成，死骨出現(xiàn)；或有神經(jīng)刺激癥狀者。g.經(jīng)久不愈的竇道，瘺管。禁忌證：a.全身癥狀明顯，活動(dòng)期骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。b.有活動(dòng)性肺結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核及心、肝、肺、腎功能不良者。c.全身情況太差，不能耐受手術(shù)者。d.年齡過大或過小，則大手術(shù)應(yīng)慎重。六、