《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-喘證

喘證目錄1概述病因病機3診斷和鑒別診斷4辯證論治壹貳叁肆壹概述12喘證是指由于外感或內(nèi)傷，導(dǎo)致肺氣升降出納失常，以呼吸困難，氣息迫促，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，難以平臥為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。定義23西醫(yī)學(xué)范圍西醫(yī)學(xué)中的喘息型支氣管炎、肺部感染、肺氣腫、心源性哮喘、肺結(jié)核、硅沉著?。ㄎ危┮约榜〉燃膊?，當出現(xiàn)喘證的臨床表現(xiàn)時，均可參照本病辯證治療?！督饏T要略》《景岳全書?喘促》《靈樞?五閱五使》《靈樞?本臟》《靈樞?五邪》歷史沿革“故肺病者，喘息鼻脹”“肺高則上氣肩息咳”“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背”《臨證指南醫(yī)案?喘》“上氣”，創(chuàng)射干麻黃湯、越婢湯、小青龍加石膏湯“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”“在肺為實，在腎為虛”“勞則喘息汗出”《素問?舉痛論》“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”《類證治裁?喘證》貳病因病機病因1外邪侵襲外邪侵襲肺衛(wèi)，未能及時表散，內(nèi)蘊于肺，肺氣宣降失司，上逆作喘。2飲食不當過食生冷、肥甘厚味，或嗜食酒酪，損傷脾胃，聚濕生痰，上漬于肺，肺氣壅阻，氣逆而喘。3情志所傷憂思氣結(jié)，或郁怒傷肝，或驚恐傷及心腎，致使肺氣升降失常，氣逆作喘。4勞欲久病久咳，勞欲過度，損傷肺氣或腎氣，氣逆于上而作喘。或腎陽虛衰，寒水不化，凌心射肺，心陽不振，肺氣上逆亦可致喘。病機1基本病機肺氣升降出納失常。實證為邪氣壅塞，肺氣不利；虛證則為氣無所主，腎失攝納，氣機上逆而喘。23病位在肺、腎兩臟。與肝、脾、心有關(guān)。3病性實喘在肺，外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降失常所致；虛喘在肺腎，因精氣不足，氣陰兩傷，致肺腎出納失常，以氣虛為主。亦可出現(xiàn)虛中夾實，多為慢性咳喘。肺腎虛弱，復(fù)感外邪，邪夾痰濁壅阻肺氣，而成“上盛”，與腎不納氣之“下虛”并存，形成上盛下虛、虛實夾雜之候。病機（續(xù)）4病機轉(zhuǎn)化由表及里外邪所致者，失于表散痰濁、肝郁所致者化熱化火虛喘肺虛所致者，反復(fù)發(fā)作累及脾腎二臟腎虛所致者，復(fù)感外邪上盛下虛證實喘長期遷延，反復(fù)發(fā)作肺脾腎虛損嚴重，最后累及于心，甚至發(fā)生喘脫叁診斷和鑒別診斷診斷1臨床特征呼吸困難，氣息迫促，甚至張口抬肩、鼻翼扇動，不能平臥，口唇發(fā)紺。2病史多有久咳、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感或勞累而誘發(fā)。3輔助檢查體檢兩肺可聞及干、濕性啰音或哮鳴音。X線胸片及CT檢查、心電圖檢查，有助于肺源性或心源性哮喘的鑒別診斷。血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血氣分析、肺功能測定等檢查也有助于診斷。鑒別診斷1與氣短相鑒別二者同有呼吸異常。但喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚則不能平臥為特征，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，尚可平臥，亦不抬肩擷肚。氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短進一步加重可呈虛喘表現(xiàn)。鑒別診斷（續(xù)）12與哮病相鑒別二者均有呼吸困難，呼吸急促，均由肺失宣降，肺氣上逆引起。哮以聲響言，呼吸困難伴喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立疾病；喘指氣息言，為呼吸氣聲促困難，多是慢性疾病的一個癥狀。一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮。鑒別診斷（續(xù)）13與肺脹相鑒別肺脹為多種慢性肺部疾病長期反復(fù)發(fā)作，肺脾腎三臟虛損，痰瘀互結(jié)，致使肺氣壅滯，肺體脹滿，肺不斂降而成，以喘促，咳嗽，咳痰，胸部膨滿、憋悶如塞等為臨床特征；而喘促是肺脹的一個癥狀，喘證日久可致肺脾腎三臟虛損，發(fā)展為肺脹。肆辯證論治12辨病位重點辯在肺、在肺腎、在肝、在脾、在心。外邪、痰濁、肝郁氣逆等致邪壅肺氣，宣降不利而喘者，病位在肺；久病勞欲，肺腎出納失常，呼多吸少，病位在腎。情志誘發(fā)者涉及肝，與飲食相關(guān)者涉及脾，伴心悸者涉及心。辯證要點1

辨虛實重點要分清實喘、虛喘。實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力；虛喘者呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，起病較緩，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，脈來微弱或浮大中空。22辨外感與內(nèi)傷重點看外感和內(nèi)傷的特點。外感者起病急驟，病程短，多有表證；內(nèi)傷者病程長，反復(fù)發(fā)作，無表證。外感者多為實證，內(nèi)傷者多為虛證或虛實錯雜證。辯證要點（續(xù)）323治療原則分清虛實。實喘其治療主要在肺，治予祛邪利氣為主；虛喘治在肺腎，尤以腎為主，治予培補攝納為主；虛實夾雜、下虛上實、寒熱錯雜者，又當分清主次，權(quán)衡標本，分別處治。23分證論治實喘風(fēng)寒壅肺癥狀：喘咳氣促，胸部脹悶，痰稀色白而清稀，口不渴，初起多兼惡寒發(fā)熱，頭痛無汗。舌淡苔薄白而滑、脈浮緊。病因病機：外感風(fēng)寒，邪壅肺氣，肺氣上逆而喘。以咳喘痰液清稀色白，兼風(fēng)寒表證為審證要點。治法：散寒宣肺平喘方藥：麻黃湯合華蓋散加減23分證論治實喘表寒肺熱癥狀：喘氣上逆，息粗鼻扇，咯痰粘稠不爽，胸脹或痛，伴惡寒發(fā)熱，煩悶身痛，口渴，有汗或無汗，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或滑。病因病機：寒邪入里化熱，而表寒未盡，從而形成本證。以喘咳氣逆，痰黃黏稠與表證共見為審證要點。治法：解表清里，宣肺平喘方藥：麻杏石甘湯23分證論治實喘痰熱郁肺癥狀：咳喘氣涌、胸中脹悶，痰黃粘稠不易咯出，甚或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱有汗，咽干，口渴喜冷飲，尿赤，便結(jié)或發(fā)熱，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。病因病機：痰熱壅阻與肺，肺氣失于升降出納。以喘咳氣涌，痰黃黏稠及里熱證為審證要點。治法：清熱化痰，瀉肺平喘方藥：桑白皮湯加味23分證論治實喘痰濁阻肺癥狀：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰白粘，嘔惡，納呆，口粘不渴，舌淡苔厚膩色白，脈滑。病因病機：痰濁壅阻與肺，肺氣失于升降出納。以咳喘痰多與苔膩為審證要點。治法：祛痰降逆，宣肺平喘方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯23分證論治實喘肺氣郁閉癥狀：每因情志刺激而誘發(fā)，發(fā)作時突然呼吸短促，息粗氣憋，但痰鳴不著，喘后如常人，胸悶脅脹，咽中如塞，常伴精神抑郁，失眠心悸。苔薄，脈弦。病因病機：肝氣郁結(jié)，肺氣郁閉，升降宣化失常。以每因情志刺激而誘發(fā)氣喘，氣憋，脅脹為審證要點。治法：開郁降氣平喘方藥：五磨飲子23分證論治虛喘肺虛癥狀：常見喘促短氣，氣怯聲低，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗惡風(fēng)。舌淡，脈虛弱。病因病機：肺氣虛弱，肅降無權(quán)。以喘促氣短聲低，自汗惡風(fēng)為審證要點。治法：補肺益氣，斂肺平喘方藥：補肺湯加減23分證論治虛喘腎虛癥狀：常見喘促日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動則尤甚，腰膝酸軟，跗腫便溏，汗出肢冷，面青唇紫，舌質(zhì)淡苔白，或黑而嫩滑，脈微細或沉弱。病因病機：腎陽虧虛，攝納無權(quán)。以喘促，動則尤甚，呼多吸少，與腎陽虧虛表現(xiàn)并見為審證要點。治法：補腎納氣之方藥：金匱腎氣丸合參蛤散加減若腎陰虛者，癥見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷汗出如油，舌紅少津，脈微細數(shù)，為陰不斂陽，氣失攝納，七味都氣丸合生脈散主之；如兼標實，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急，胸悶，苔膩，為“上盛下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，蘇子降氣湯加減。23分證論治虛喘喘脫癥狀：常見喘逆甚劇，張口抬肩，鼻翼扇動，端坐而不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠。舌質(zhì)淡白無華或干瘦枯萎，少苔或無苔，脈浮大無根或結(jié)代，或見歇止、模糊不清。病因病機：喘促日久或病情危重，肺腎虧虛，心陽欲脫。治