降結(jié)腸系膜旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)直腸癌的腹腔鏡手術(shù)策略2024（全文）

一種先天性疾病，由Morgenstern于1960年首次報道[1]。正常胎兒PDM發(fā)生率為1.3%~4.8%[3,4,5,6],筆者中心統(tǒng)計的發(fā)生率為2.4%(24/995)[7]。由于PDM發(fā)病率低，以往缺乏統(tǒng)一的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，中腸發(fā)育分為3個階段[1,8]:第一階段：妊娠6~8周，中腸進(jìn)入臍索，形成生理性疝，在第8周，由矢狀面沿腸系膜上動脈逆時針旋轉(zhuǎn)90°至現(xiàn))或?qū)е屡まD(zhuǎn)影響整段小腸。扭轉(zhuǎn)通常發(fā)生在十二指腸空腸交界處以及2.不完全旋轉(zhuǎn)：中腸逆時針旋轉(zhuǎn)90°后再旋轉(zhuǎn)不足180°,與不完全旋4.腸系膜固定異常：5個月時升/降結(jié)腸系膜固定不全。降結(jié)腸系膜固定異常可導(dǎo)致PDM。小腸可能進(jìn)入未融合腸系膜形成的隱窩中，甚至導(dǎo)致內(nèi)疝[1-2]。PDM的解剖學(xué)特征主要有三個方面：(1)降結(jié)腸系膜與后方及側(cè)方壁腹膜未能融合；(2)降結(jié)腸內(nèi)移和腹側(cè)系膜粘連；(3)左半結(jié)腸系膜血管走行特點：腸系膜下動脈(inferiormesenter各分支共干比例高、腸系膜下靜脈(inferiormesentericvein,IMV)管弓。PDM患者中IMA沿腹主動脈右側(cè)壁下行比例高[11],可為影像共干的MuronoⅢ型)比例高于非PDM患者，文獻(xiàn)報道的占比為11.1%~50%[3,11,14],筆者中心先前的研究報告，PDM患者中58.3%(13/24)為MuronoⅢ型[7]。PDM患者降結(jié)腸系膜縮短[15],有(非PDM組為90.0mm,P<0.01)[11]。Nozawa等[5]的研究報組(1.8,P=0.009),并基于Huo等[16]的研究推斷PDM組的左結(jié)成邊緣動脈的一部分[3,17],術(shù)中容易損傷。2021年Hanaoka等[11]提出PDM影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在IMA起始部解讀為降結(jié)腸內(nèi)移超過左腎門內(nèi)側(cè)緣。筆者曾就這一問題與原作者的特異度高達(dá)1.000,但敏感度僅為88.9%[22]。按照該標(biāo)準(zhǔn)診斷發(fā)生價值研究[22]。通過回顧接受根治手術(shù)的324例直腸癌患者的影像學(xué)資料(54例術(shù)中診斷為PDM),筆者發(fā)現(xiàn)3個效能更高的量化診斷線索(見PDM的方法，其曲線下面積分別為0.997,0992和0.998,其診斷價值均高于Hanaoka標(biāo)準(zhǔn)(P值均<0.05)[22]。筆者中心將降結(jié)腸右側(cè)緣mesocolonwidth,PMW),其中最小寬度dN與最大寬度dW比值小于等[3]根據(jù)降結(jié)腸系膜與小腸系膜粘連程度，將其分為單純性與復(fù)雜性PDM分型(見圖5)[7]:0型為合并升結(jié)腸系膜旋轉(zhuǎn)不良，或合并中腸旋轉(zhuǎn)不良(占各分型的4.2%);1型為橫結(jié)腸與未形成脾曲(占8.3%);2型為PDM降結(jié)腸在IMA水平附近明顯內(nèi)移，其中不跨越過腹主動脈者為2A型(占37.5%),位移超過腹主動脈者為2B型(占25.0%);3型為在IMA水平以下，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸交界處顯著內(nèi)移，系膜未與后腹壁融合固定(占25.0%)。該分型既能反映降結(jié)PDM對于腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的影響相對較小，圖5分型中0、2B和3長[3-4,6,11,25],術(shù)中出血量[3-4]、腸缺血風(fēng)險、腸管吻合失敗兩組間的術(shù)后短期療效相似[11,26]?？梢?，充分了解PDM的解剖學(xué)系膜互相粘連[12],粘連松解多應(yīng)逐層進(jìn)行，注意避免損傷系膜隱窩內(nèi)Hanaoka建議IMA根部離斷后經(jīng)臍周