臨床瘙癢與疼痛共同機(jī)制以及治療

臨床瘙癢與疼痛共同機(jī)制以及治療瘙癢定義是一種抓撓的沖動(dòng)，通常是一種良性的、令人不快的生理反應(yīng)。然而當(dāng)瘙癢變得嚴(yán)重或成為慢性（>6周），會(huì)嚴(yán)重影響患者健康（類似于慢性疼痛）。瘙癢可分為神經(jīng)性、炎癥性或混合性(即神經(jīng)性和炎癥性同時(shí)存在)。神經(jīng)性瘙癢是由神經(jīng)性或神經(jīng)源性信號(hào)異常引起的病理性神經(jīng)沖動(dòng)，可由神經(jīng)壓迫引起或由內(nèi)在神經(jīng)損傷引起(如帶狀皰疹后瘙癢)。臨床上常表現(xiàn)為癢覺(jué)過(guò)敏、癢覺(jué)異常、自發(fā)性搔抓等，另外部分患者報(bào)告伴有感覺(jué)異常如灼燒感、刺痛、蟻行感以及疼痛。疼痛與瘙癢之間既有密切相關(guān)，又各有不同。二者通常都起源于皮膚，但又是軀體產(chǎn)生的兩種不同感覺(jué)。癢只發(fā)生在皮膚淺表層，而痛可發(fā)生在皮膚表面和皮下深層，甚至內(nèi)臟器官。癢覺(jué)的無(wú)髓鞘纖維分布在表皮的淺層內(nèi)，而痛覺(jué)末梢則分布在表皮-真皮交界處和皮下深處，嗎啡可以止痛，但卻常常引起瘙癢。疼痛-瘙癢共病狀態(tài)存在于很多疾病中。例如典型的神經(jīng)病理性瘙癢有肱橈部瘙癢、感覺(jué)異常性背痛、頭皮感覺(jué)異常、帶狀皰疹后遺神經(jīng)性瘙癢、三叉神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性瘙癢，究其疼痛-瘙癢的共病機(jī)制其實(shí)并不是非常明確的。共病機(jī)制疼痛和瘙癢都是由于表皮與真皮交界處的游離神經(jīng)末梢受到刺激而產(chǎn)生的，并沿著相同的神經(jīng)元傳遞，到達(dá)大腦皮層。初級(jí)傳入神經(jīng)纖維根據(jù)信號(hào)傳導(dǎo)速度的不同可分為三個(gè)主要亞組，包括有厚髓鞘的快傳導(dǎo)Aβ纖維、薄髓鞘的快傳導(dǎo)Aδ纖維和無(wú)髓鞘慢傳導(dǎo)C類纖維，其中傳導(dǎo)痛覺(jué)及癢覺(jué)的主要是Aδ和C類纖維。關(guān)于瘙癢的基本機(jī)制以及疼痛和瘙癢的本質(zhì)關(guān)系實(shí)有爭(zhēng)論，有研究者曾提出瘙癢是否為一種特殊的疼痛？針對(duì)這一問(wèn)題，先后提出“強(qiáng)度理論”和“特異性理論”。強(qiáng)度理論瘙癢和疼痛纖維重疊交互，當(dāng)疼痛通路被激活時(shí)，癢的感覺(jué)傳輸會(huì)被抑制，痛覺(jué)感受器的放電頻率是影響疼痛和瘙癢感覺(jué)的因素，低水平的痛覺(jué)感受器激活可引起瘙癢感，而高頻率的痛覺(jué)感受器激活可引起疼痛感。特異性理論強(qiáng)度理論并不能完全解釋疼痛和瘙癢的區(qū)別，因此特異性理論被提出，特異性理論認(rèn)為瘙癢信號(hào)和疼痛信號(hào)是由不同脊髓神經(jīng)元特異性傳遞。治療臨床大部分神經(jīng)病理性瘙癢比較頑固，既往的常規(guī)治療方法難以改善，同時(shí)無(wú)手術(shù)適應(yīng)證或有手術(shù)禁忌，鑒于瘙癢和疼痛在解剖學(xué)水平上有共同的信號(hào)通路，可將治療分為全身、局部、替代治療。全身治療目前應(yīng)用治療神經(jīng)疼痛藥物（加巴噴丁或普瑞巴林）可以有效改善瘙癢，效果良好。加巴噴丁通常在夜間以低劑量（300-600

毫克）開(kāi)始，然后逐漸增加，以達(dá)到每日總劑量900-3600

毫克（通常每天服用3次較小的劑量）。如果對(duì)加巴噴丁沒(méi)有反應(yīng)或無(wú)法耐受，可以嘗試使用普瑞巴林，該類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是嗜睡(14%)、頭暈(10%)和腿部腫脹(7.5%)。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(如帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明和氟西汀和選擇性5-羥色胺和神經(jīng)腎上腺素抑制劑(如阿斯米氮平)可影響神經(jīng)系統(tǒng)和降低神經(jīng)敏化的藥物、從而減輕神經(jīng)性瘙癢等。三環(huán)類抗抑郁藥如多慮平和阿米替林已證明對(duì)神經(jīng)性瘙癢有效，低劑量口服米氮平（夜間7.5-15mg）可降低神經(jīng)敏感性并減少夜間瘙癢，對(duì)于單藥治療無(wú)反應(yīng)的患者，可與加巴噴丁類藥物聯(lián)合使用。局部治療另外神經(jīng)病變局部治療對(duì)輕度和局部瘙癢有效，全身不良反應(yīng)率低。通過(guò)局部麻醉劑的止癢作用減少神經(jīng)活動(dòng)。常用的止癢局部麻醉劑包括普拉莫辛(1%-2%)、利多卡因(2.5%-5%)、普利洛卡因(2.5%)和辣椒素(0.075%-1%)，這些藥物對(duì)治療神經(jīng)性瘙癢特別有效。替代療法通過(guò)減輕壓力或焦慮可以減輕神經(jīng)性瘙癢的癥狀，如認(rèn)知行為療法、漸進(jìn)式肌肉放松、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（Tens）。其中已在疼痛科開(kāi)展有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激：通過(guò)放置在皮膚上的電極向神經(jīng)系統(tǒng)施加低壓電脈沖。根據(jù)“疼痛閘門(mén)理論”，刺激快速傳導(dǎo)的A纖維，從而抑制較慢的C-纖維攜帶有害刺激的傳遞。癢和痛是機(jī)體對(duì)外在反應(yīng)的重要指標(biāo)。近