重癥哮喘的診斷及治療

關于重癥哮喘的診斷及治療2支氣管哮喘：一個全球性的嚴重健康問題支氣管哮喘：是一種嚴重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球約有3億哮喘患者。中國有2900萬哮喘患者.臨床患病率達2.1%.

近十年來許多國家和地區(qū)中，哮喘的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢。第2頁,共50頁，星期六，2024年，5月3哮喘的定義■哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的慢性氣道炎癥性疾?。弧雎匝装Y導致氣道高反應性，進而導致常發(fā)生于夜間和清晨的發(fā)作性喘息、氣短、胸悶和咳嗽；■這些癥狀通常與患者廣泛的、易變的氣流阻塞有關，這種氣流阻塞常?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解。第3頁,共50頁，星期六，2024年，5月4

癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（粘液血漿滲分泌水腫出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔第4頁,共50頁，星期六，2024年，5月5全面控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)

2激動劑活動不受限，包括一些運動PEF(峰值呼氣流速)晝夜變異率<20%正?；蚪咏５腜EF(峰值呼氣流速)最少的(或無)藥物副作用第5頁,共50頁，星期六，2024年，5月6哮喘的診斷流程確定診斷哮喘分類評價哮喘危險因素和疾病的嚴重程度第6頁,共50頁，星期六，2024年，5月7哮喘的分期與分級慢性持續(xù)期急性發(fā)作期輕度、中度、重度、危重發(fā)作緩解期第7頁,共50頁，星期六，2024年，5月8急性發(fā)作期■氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。

第8頁,共50頁，星期六，2024年，5月9急性發(fā)作期

間歇狀態(tài)----間歇有癥狀<每周1次,

輕度持續(xù)---癥狀>=每周1次，<每天1次

中度持續(xù)----每日有癥狀,影響活動和睡眠

重度持續(xù)---癥狀持續(xù)，頻繁發(fā)作第9頁,共50頁，星期六，2024年，5月10緩解期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持四周以上.第10頁,共50頁，星期六，2024年，5月11重癥哮喘的定義和發(fā)作類型重癥哮喘指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質激素（>=1000ug/d）和應用長效β-受體激動劑或茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時間內即進入危重狀態(tài)，臨床上常常難以處理，也稱為難治性急性重癥哮喘.第11頁,共50頁，星期六，2024年，5月12重癥哮喘這類哮喘患者可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，既往也稱之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。發(fā)病機制中，支氣管粘膜水腫和粘液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用。第12頁,共50頁，星期六，2024年，5月13重癥哮喘的類型重度持續(xù)哮喘哮喘重度、嚴重發(fā)作急性窒息性哮喘第13頁,共50頁，星期六，2024年，5月14重度持續(xù)性哮喘癥狀持續(xù)存在，夜間頻繁發(fā)作頻繁使用短效β2激動劑日常生活嚴重受限一般治療效果不佳持續(xù)氣流受限和/或血氣異常頻繁加重或使用全身激素頻繁急診治療FEV1，PEF<60%預計值PEF日變率>30%第14頁,共50頁，星期六，2024年，5月15重度、嚴重度哮喘急性發(fā)作哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時間即進入危重狀態(tài)，臨床上難以處理，也稱難治性急性重癥哮喘急性氣道阻塞和/或血氣異常過度使用短效β2激動劑需全身應用糖皮質激素需急診治療第15頁,共50頁，星期六，2024年，5月16急性窒息性哮喘首次哮喘發(fā)作到呼吸停止往往不到3小時，發(fā)作前癥狀很輕甚至無癥狀，但氣道反應性很高。第16頁,共50頁，星期六，2024年，5月17重癥哮喘的發(fā)病原因哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在。呼吸道感染糖皮質激素使用不當水、電解質紊亂和酸中毒精神因素阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物的使用。出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥第17頁,共50頁，星期六，2024年，5月18病理生理機制重癥哮喘的氣體交換、血流動力學均有明顯的異常，氣道的阻力明顯升高。重癥哮喘的組織學特點是氣道壁水腫、粘液腺肥大、粘稠的分泌物廣泛地阻塞大小氣道。也引起了肺泡通氣/血流比例的失調。在重癥哮喘患者常見中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量的氧療所糾正。第18頁,共50頁，星期六，2024年，5月19重癥哮喘的臨床表現(xiàn)重癥哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困難，呼吸頻率增加，>30次/分?；颊哂袕娖榷俗粑?，不能平臥，不能講話，大汗淋漓，焦慮，表情痛苦而恐懼。病情嚴重的患者可出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。第19頁,共50頁，星期六，2024年，5月20重癥哮喘的臨床表現(xiàn)患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、可有明顯的三凹征。常常有輔助呼吸肌參與呼吸運動，有時呼吸運動可呈現(xiàn)為矛盾運動。呼氣時間明顯延長，呼氣期雙肺滿布哮鳴音，危重哮喘患者呼吸音或哮鳴音可明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為所謂“靜息胸”。第20頁,共50頁，星期六，2024年，5月21哮喘嚴重程度的評估氣道阻塞程度的檢查

需要動態(tài)觀察呼出氣峰流速（PEFR）。如果在急診室，哮喘患者就診時PEFR〈30%預計值，并且在治療1小時后PEFR〈40%預計值，則需要在急診室繼續(xù)治療或入院治療，有學者認為急診哮喘患者至少應每小時測定一次PEFR，同時應密切觀察患者的臨床進展。第21頁,共50頁，星期六，2024年，5月22哮喘嚴重程度的評估動脈血血氣分析

常規(guī)實驗室檢查痰液檢查可見到大量嗜酸性粒細胞，若懷疑過敏性支氣管肺曲菌病，則需查痰液中是否存在菌絲。胸部Ｘ線檢查表現(xiàn)為肺過度充氣。心電圖檢查第22頁,共50頁，星期六，2024年，5月23重癥哮喘的治療

重癥哮喘需要緊急處理，嚴密監(jiān)護，并及早地判斷是否有呼吸衰竭的發(fā)生.哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療強調個體化。去除病因和誘因第23頁,共50頁，星期六，2024年，5月24重癥哮喘的治療氧療支氣管擴張劑糖皮質激素糾正水、酸堿失衡和電解質紊亂控制感染機械通氣營養(yǎng)療法鎮(zhèn)靜劑應用和精神安慰防治并發(fā)癥第24頁,共50頁，星期六，2024年，5月25支氣管擴張劑首選高劑量、高頻度霧化吸入速效

2激動劑。高劑量：沙丁胺醇（全樂寧）每次0.15mg/kg（0.5%霧化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘寧（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%霧化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。

高頻度：嚴重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化吸入(0.5mg/kg/h)。

第25頁,共50頁，星期六，2024年，5月26支氣管擴張劑定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐：

輕度發(fā)作：沙丁胺醇氣霧劑0.2-0.4mg/次，q4–8h,

嚴重發(fā)作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/第26頁,共50頁，星期六，2024年，5月27支氣管擴張劑

2-激動劑：由于氣道阻塞，噴霧氣體難以達到氣管內，故可皮下注射腎上腺素0．3～0．5毫克，20分鐘后可重復1次。第27頁,共50頁，星期六，2024年，5月28支氣管擴張劑茶堿類

常用的藥物為氨茶堿，最好的辦法是根據(jù)個體化劑量及監(jiān)測血氨茶堿濃度，以確定氨茶堿應用的量及速度。一般認為，最適合的濃度為５～１５微克／毫升，低于此量則藥效較差；高于此量易產(chǎn)生毒性反應。

第28頁,共50頁，星期六，2024年，5月29支氣管擴張劑24小時內未使用過茶堿類藥物的患者氨茶堿的負荷劑量5-6mg/kg靜注20-30分鐘，繼以0.6mg/（kg.h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。

第29頁,共50頁，星期六，2024年，5月30支氣管擴張劑抗膽堿類藥

可吸入異丙阿托品氣霧劑，但必須與

2-激動劑同時吸入，每2小時可重復應用。第30頁,共50頁，星期六，2024年，5月31糖皮質激素治療哮喘的作用機制主要作用機制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；抑制細胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細胞膜上β2受體的合成。第31頁,共50頁，星期六，2024年，5月32糖皮質激素治療哮喘的作用機制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；抑制細胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細胞膜上β2受體的合成。正常人哮喘第32頁,共50頁，星期六，2024年，5月33哮喘的激素治療-靜脈給藥適應癥：①嚴重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動劑、氨茶堿、必要時機械通氣等。第33頁,共50頁，星期六，2024年，5月34哮喘的激素治療-靜脈給藥常用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開始48小時內每8小時1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天?？偗煶碳s7-14天。過渡到吸入激素劑型?；颍孩跉浠傻乃社晁徕c：100-200mg/次，靜滴，開始24小時內每8小時1次（400～600mg/d），有效后減量?？偗煶?-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。第34頁,共50頁，星期六，2024年，5月35哮喘的激素治療-靜脈給藥停用全身激素：①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。第35頁,共50頁，星期六，2024年，5月36糾正水、酸堿失衡和電解質紊亂補液：由于哮喘時過度呼吸、發(fā)熱、出汗及攝入量不足等原因，致水分喪失過多而引起血容量不足及氣道分泌物粘稠，痰難以排出。故必須及時糾正脫水，如不能經(jīng)口攝入，可由靜脈路給予補充。輸液量為２0～200毫升/小時，若有心衰時補液量可減少。第36頁,共50頁，星期六，2024年，5月37糾正酸堿失衡和電解質紊亂

由于二氧化碳儲留產(chǎn)生呼吸性酸中毒，以及低氧血癥、乳酸生成增加可致代謝性酸中毒。因此可適當應用碳酸氫鈉，但應避免反饋性通氣量減少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，鉀從細胞內移出，血鉀升高，但在應用

2激動劑和激素后，鉀排出增多，加上進食少等因素，可無高血鉀產(chǎn)生。但當使用碳酸氫銷及機械通氣后，血鉀可明顯下降，而出現(xiàn)堿中毒及心律紊亂。故應注意監(jiān)測電解質變化，及時補鉀。第37頁,共50頁，星期六，2024年，5月38控制感染

視感染情況，選用相應抗生素，并應注意厭氧菌及二重感染。

第38頁,共50頁，星期六，2024年，5月39機械通氣機械通氣的原則

對重癥哮喘患者進行機械通氣的目的：■

對已處于呼吸衰竭或邊緣狀態(tài)下的哮喘患者，降低其呼吸功；

■改善患者的通氣和氣體交換；

■清除氣道內的分泌物。第39頁,共50頁，星期六，2024年，5月40危重型哮喘機械通氣的適應證絕對適應證

1.心跳和呼吸停止；

2.意識障礙或明顯受損；

3.呼吸淺慢、不規(guī)則和/或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；

4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。第40頁,共50頁，星期六，2024年，5月41危重型哮喘機械通氣的適應證相對適應證

1.盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進行性呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并繼續(xù)降低)；

2.伴發(fā)嚴重代謝性酸中毒；

3.伴發(fā)嚴重的呼吸問題(如頑固性低氧血癥)；

4.心肌嚴重缺血；

5.心律失常(心動過緩，快速性心律失常)。第41頁,共50頁，星期六，2024年，5月42危重型哮喘機械通氣的適應證參考指標不能講話，盡管呼吸費力，肺部聽診為‘靜胸’；呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2kPa(15mmHg)；呼吸頻率>40次/分，伴大汗淋漓。嚴重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴重發(fā)作而曾氣管插管機械通氣者。第42頁,共50頁，星期六，2024年，5月43上機時機的把握重癥哮喘病情重且不穩(wěn)定，常可危及生命。經(jīng)氧療、全身應用糖皮質激素、β2受體激動劑等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者，應及時給予輔助機械通氣治療。及早建立人工氣道給予機械通氣，可以迅速糾正低氧血癥和調整二氧化碳水平，減少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢復，并能吸出大量痰液，防止窒息。

第43頁,共50頁，星期六，2024年，5月44哮喘機械通氣的基本原則

在保證SaO2

≥90%的前提下，減少分鐘通氣量、延長呼氣時間、避免過度肺充氣。第44頁,共50頁，星期六，2024年，5月45哮喘機械通氣的通氣模式

開始全部選擇同步間歇指令通氣和呼氣末正壓，是目前搶救重癥哮喘時常規(guī)使用的通氣方式。由于重癥哮喘時氣道嚴重痙攣和廣泛痰拴形成，如行定容正常通氣極易發(fā)生氣壓傷；如有報道，40%重癥哮喘“正常機械通氣”可致氣壓傷。

第45頁,共50頁，星期六，2024年，5月46拔除氣管內導管的操作程序

1.一般安排在上午拔管；

2.向病人說明拔管步驟和拔管后注意事項；

3.抬高頭部，和軀干成40~90°角；

4.檢查臨床的基礎情況(物理體征和血氣等)