養(yǎng)老服務機構(gòu)老年人健康評估服務規(guī)范

北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布2005-08-01實施2005-北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布20052005養(yǎng)老服務機構(gòu)老年人健康評估服務規(guī)范RulesofEldersHealthAssessmentServiceofOrganizationsofSupportAgedDB11/T305—2005DB北京市地方標準ICSA12備案號：17172-2005目錄前言 III1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14健康評估要求 25健康分級標準 36評估的管理 47評估規(guī)范 68服務質(zhì)量檢查與改進 6附錄A老人多維健康綜合評估問卷…………7

前言為提高北京市養(yǎng)老服務機構(gòu)養(yǎng)老服務質(zhì)量，規(guī)范健康評估服務的行為，保障老年人合法權(quán)益，提高養(yǎng)老服務機構(gòu)的服務管理水平，特制定本標準。本標準由北京市民政局提出并歸口管理。本標準起草單位：北京市社會福利管理處。本標準主要起草人：李新京、楊會英、彭嘉琳、陳菲、楊華。養(yǎng)老服務機構(gòu)老年人健康評估服務規(guī)范范圍本標準規(guī)定了養(yǎng)老服務機構(gòu)健康評估服務的基本要求、健康分級標準、評估規(guī)范、評估管理和服務質(zhì)量評定與改進的要求。本標準適用于北京市行政區(qū)域內(nèi)所有養(yǎng)老服務機構(gòu)。規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。DB11/T148-2002養(yǎng)老服務機構(gòu)服務質(zhì)量標準DB11/T219-2004養(yǎng)老服務機構(gòu)服務質(zhì)量星級劃分與評定DB11/T220-2004養(yǎng)老服務機構(gòu)醫(yī)務室質(zhì)量控制規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法1991年3月9日衛(wèi)生部、國家檔案局發(fā)布北京市養(yǎng)老服務機構(gòu)管理辦法（63號）2000年9月19日北京市人民政府第27次常務會議通過。臨床護理診療常規(guī)2002年3月北京市衛(wèi)生局發(fā)布臨床醫(yī)療外科診療常規(guī)2002年3月北京市衛(wèi)生局發(fā)布臨床醫(yī)療內(nèi)科診療常規(guī)2003年3月北京市衛(wèi)生局發(fā)布術(shù)語和定義本標準采用下列定義。健康評估服務指養(yǎng)老服務機構(gòu)為住院老人提供的健康狀況的系統(tǒng)評價和健康等級的劃分。健康狀況指老人軀體健康、精神健康、社會健康等方面的狀況。健康等級指養(yǎng)老服務機構(gòu)根據(jù)健康評估的結(jié)果對住院老人的健康狀況做出的等級劃分。健康史指老人既往重大疾病史、家族疾病史、外傷史以及正在接受治療的情況，也包括影響老人健康狀況的重大生活事件和重要因素。精神狀況指老人在評估時的外表、行為、情緒狀態(tài)、認知功能等方面的外在表現(xiàn)。功能評估指對老人的感覺器官和運動系統(tǒng)完成功能活動情況以及老人完成日常生活活動能力的評估。自理能力指老人完成基本生活活動和利用日常生活服務設(shè)施的能力。社會功能指老人與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流狀況。決定能力指老人是否能自主選擇接受或拒絕養(yǎng)老服務機構(gòu)服務的能力。風險評估指養(yǎng)老服務機構(gòu)對在照顧住院老人過程中可能出現(xiàn)的、易造成老人意外傷害的危險因素的評價和預測。健康檔案 指養(yǎng)老服務機構(gòu)對住院老人的健康評估結(jié)果和有關(guān)問題的格式化記錄，以及既往診療資料和體檢記錄。評估中心指由養(yǎng)老服務機構(gòu)行業(yè)管理部門設(shè)立、認可或委托的，為住院老人提供專業(yè)化健康評估服務的機構(gòu)。評估室指由養(yǎng)老服務機構(gòu)設(shè)立的、用于提供健康評估服務的專門場所。評估員指經(jīng)養(yǎng)老服務行業(yè)管理部門培訓并獲得有關(guān)機構(gòu)的資格認定，可從事健康評估服務工作的專業(yè)服務人員。健康評估要求評估的目的評估結(jié)果僅作為老人現(xiàn)有健康狀況的說明，而非疾病的診斷。提供老人健康管理的主要內(nèi)容和要求，提供入院、轉(zhuǎn)介、出院以及制訂老人照顧計劃的依據(jù)。提供老人生活照料服務和醫(yī)療護理服務定性的、定量的要求。提供老人照顧服務中意外風險的機率，采取規(guī)避風險措施的依據(jù)?；疽笕胱○B(yǎng)老服務機構(gòu)的老人均應接受健康評估服務。評估服務應由具有認定資質(zhì)的從業(yè)人員完成。健康評估應遵循規(guī)定的程序和規(guī)范，評估結(jié)果須由評估員簽字確認。應使用醫(yī)學、護理學和養(yǎng)老服務行業(yè)的專業(yè)術(shù)語。評估內(nèi)容附錄內(nèi)容為以后的信息化管理統(tǒng)一表格之一?；举Y料應包括姓名、居民身份證號、性別、出生日期、文化程度和婚姻狀況等個人基本信息，還應包括經(jīng)濟來源、居住情況、主要照顧者等社會信息。健康史應包括現(xiàn)病史和既往病史、家族疾病史、外傷史、藥物過敏史、目前接受的治療護理方案等信息，還應包括飲食要求、營養(yǎng)和皮膚等需要特別注明的健康問題的信息。精神狀況應包括認知、情感和意志行為各方面的信息，還應包括自殺、傷人等需要特別注意的心理和行為問題的信息，可以有選擇的使用精神衛(wèi)生評定量表。功能活動應包括言語、視力、聽力等溝通能力的信息，還應包括完成進食、個人衛(wèi)生等日常功能活動的信息，應注明眼鏡、助聽器、拐杖等輔助器具的使用情況。社會功能應包括社會活動的參與程度、自身感受等信息，還應包括社會支持、社會評價等信息，可以有選擇的使用精神衛(wèi)生評定量表。其他專門項目的評估應對褥瘡、跌倒意外、自殺等需要特別注意的健康問題進行專門評估。評估分類入院評估入院時應對老人進行入院評估，事先應向老人和送養(yǎng)人解釋評估的目的和要求，并取得老人合作。評估可以分階段、分次進行，也可以由不同評估員完成。全面的評估應在十四天內(nèi)完成，所有健康資料由完成評估的評估員確認，并建立健康檔案。例行評估主要回顧和總結(jié)老人目前面臨的主要健康問題，評估結(jié)束后應在健康檔案中作階段小結(jié)。例行評估每年應不少于一次。即時評估當老人健康出現(xiàn)重大變化或危急狀況時進行的評估。評估時應首先回顧老人既往健康情況、目前出現(xiàn)的健康問題和嚴重程度并說明已采取的處理措施和下一步照顧計劃，如請醫(yī)生會診應在健康檔案中同時記錄會診情況。健康分級標準包括健康總體等級劃分標準和各維度的健康等級劃分標準。總體等級劃分標準健康完好自理能力完好。經(jīng)過測試，工具性日?；顒幽芰Φ梅?lt;12分，巴氏指數(shù)得分>60分。最近三個月內(nèi)無新發(fā)或處于活動期的軀體疾病和功能殘疾,無需治療。無精神健康問題，社會功能完好。健康受損依賴他人幫助完成日常生活活動，存在發(fā)生意外的現(xiàn)實風險。存在必須使用藥物維持治療效果的軀體疾病。最近三個月內(nèi)罹患了嚴重外傷、器質(zhì)性疾病，已經(jīng)患有的疾病處于活動期或出現(xiàn)惡化的傾向。存在病理性的精神問題。健康堪憂自理能力嚴重受損。出現(xiàn)危及生命的緊急情況。軀體疾病出現(xiàn)明顯的惡化。存在嚴重的精神健康問題，或者存在傷害自身或他人的較高風險。各維度健康等級劃分標準自理能力完全自理能力指通過基本活動能力測試，巴氏指數(shù)得分>60分，工具性日?；顒幽芰Φ梅?lt;12分，或單項得分>3分的項目少于三項。部分自理能力指通過日?；顒幽芰y試，基本活動能力基本完好，巴氏指數(shù)>40分；工具性日?；顒幽芰Φ梅?gt;12分，或有三項以上項目受損。無自理能力指通過日常活動能力測試，基本活動能力嚴重受損，巴氏指數(shù)<40分。精神狀況精神狀況良好指老人接觸主動合作，認知功能良好，無持續(xù)的情緒問題和異常行為。精神狀況受損指老人在認知、情感和意志行為等一個或幾個方面存在異常，但其嚴重程度較輕，尚能維持正常的生活活動；其持續(xù)時間較短，通常在一個月之內(nèi)即出現(xiàn)明顯緩解；其原因往往是由于明確的外部因素作用的結(jié)果。精神狀況堪憂指老人在認知、情感和意志行為等一個或幾個方面存在病理性障礙，或者存在沖動毀物等異常行為，或者精神功能出現(xiàn)嚴重而快速的衰退；這種精神障礙已經(jīng)嚴重影響了正常生活；其持續(xù)時間較長或表現(xiàn)為進行性惡化的趨勢；其原因往往是自身內(nèi)在因素的作用或者是不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變造成的。決定能力決定能力完好指老人通過智能測驗和老人選擇衛(wèi)生服務能力問卷測驗，能獨立做出決定。部分決定能力指老人僅通過智能測驗或老人選擇衛(wèi)生服務能力問卷測驗。決定能力缺如指老人不能完成測試，或經(jīng)過測試發(fā)現(xiàn)存有癡呆，或老人選擇衛(wèi)生服務能力問卷測驗得分<11分。評估的管理評估中心負責組織養(yǎng)老服務機構(gòu)開展評估服務并負責評估員的管理和技術(shù)指導；具有較強技術(shù)力量的養(yǎng)老服務機構(gòu)可以設(shè)立專門的評估室并對本機構(gòu)的評估員進行培訓。評估中心管理設(shè)立條件有兩名以上具有衛(wèi)生專業(yè)中級技術(shù)職稱的專職評估員。具有完備的評估設(shè)施，能承擔評估員的培訓和資格認定。至少有兩名具有100小時評估經(jīng)驗的評估員作為專職培訓師。申請成立評估中心的養(yǎng)老服務機構(gòu)必須通過三星級評定。職責負責養(yǎng)老機構(gòu)評估員的培訓和業(yè)務指導。負責老人健康評估爭議和技術(shù)仲裁。負責建立并維護老人健康信息數(shù)據(jù)庫和健康信息電子檔案。設(shè)立程序申請設(shè)立評估中心的機構(gòu)應獲得所在區(qū)縣民政部門推薦，并向市養(yǎng)老服務行業(yè)管理部門提出申請。市養(yǎng)老服務行業(yè)管理部門受理申請后，應于十四個工作日內(nèi)給予答復，并組織有關(guān)專家考察其技術(shù)力量、設(shè)施規(guī)模等條件。經(jīng)考察合格的養(yǎng)老服務機構(gòu)可掛牌成立評估中心，并在市養(yǎng)老服務行業(yè)管理部門備案。評估員管理申請條件接受過醫(yī)學或護理學全日制正規(guī)教育三年以上，具有注冊護士或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；應在擁有五十張床位以上的專業(yè)養(yǎng)老服務機構(gòu)連續(xù)從事老人專業(yè)護理或臨床工作兩年以上；完成四十小時以上老人健康評估專門培訓和實習，并通過資格考試。資格注冊評估員通過專業(yè)機構(gòu)組織的資格考試，由養(yǎng)老服務行業(yè)管理部門認定成績并注冊，其資格的有效期為五年。每年應參加養(yǎng)老服務行業(yè)管理部門組織的培訓并及時注冊。資格注銷一年累積評估工作時間不足四十小時。評估員因轉(zhuǎn)崗、脫崗，未從事健康評估工作累計六個月以上。評估員有違法、違紀問題，或在評估中出現(xiàn)嚴重技術(shù)差錯或醫(yī)德醫(yī)風問題。資深評估員評估時間累計超過四百小時。擔任健康評估員的培訓教師工作累計超過一百小時。在省級以上專業(yè)刊物發(fā)表健康評估及有關(guān)領(lǐng)域的論文至少一篇。具有中級以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱，在本專業(yè)領(lǐng)域具有豐富的經(jīng)驗。資深評估員不需每年參加培訓。評估室管理基本要求可以獨立設(shè)置也可以作為醫(yī)務室的附屬設(shè)施，但不能與醫(yī)務室的服務流程互相影響。應設(shè)有談話和處置空間，采光通風良好，附近有衛(wèi)生間。至少有一名專職評估員?；驹O(shè)備參照《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》的相關(guān)條款執(zhí)行。消毒與感染控制按照DB11/T220的相關(guān)條款執(zhí)行。設(shè)備設(shè)施體檢設(shè)施設(shè)備及器具診斷桌椅；診查床；體溫計；聽診器；血壓計；手電筒；一次性壓舌板；體重計；有條件可選配心電圖機等其他體檢和醫(yī)療設(shè)備。日常活動能力檢查設(shè)施設(shè)備及器具餐具，包括筷子、湯匙、碗盤等；圓、扁玻璃珠；單側(cè)扶手三層階梯臺；模擬銀行單據(jù)；有條件可選配洗衣機等其他日常生活設(shè)備設(shè)施。心理測量工具簡易智能狀態(tài)篩查問卷；巴氏指數(shù)測量表；老人選擇衛(wèi)生服務的能力問卷；有條件可選擇使用韋氏智力量表等其他心理測量工具。技術(shù)管理評估員應掌握相關(guān)心理測量的原理和技術(shù)。評估員應掌握無菌技術(shù)、血壓測量、壓瘡護理等基礎(chǔ)護理、相關(guān)醫(yī)療護理技術(shù)和醫(yī)療儀器的使用。評估員應掌握健康評估知識，熟悉相關(guān)物理診斷技術(shù)。開展健康評估服務的機構(gòu)應建立本機構(gòu)各類健康評估的標準程序和流程，要求評估員遵照執(zhí)行。評估內(nèi)容所涉及的技術(shù)標準應參照《臨床醫(yī)療內(nèi)科常規(guī)》、《臨床醫(yī)療外科常規(guī)》和《臨床醫(yī)療護理常規(guī)》的相應規(guī)定執(zhí)行。評估文件和記錄管理老人入院評估、例行評估、即時評估資料應納入個人健康檔案管理。其他各種記錄歸檔的時間和范圍應按照《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》第四章的有關(guān)條款執(zhí)行。健康評估文件和記錄保存期不得少于十五年。評估規(guī)范評估員行為規(guī)范遵守職業(yè)道德，保證評估資料的真實、有效和可靠；規(guī)范著裝，佩戴有自己身份標識的證件；態(tài)度和藹，使用禮貌用語。評估前應首先表明自己身份，向老人及其擔保人說明評估的目的、程序并征得老人同意。評估應使用老人可以理解的語言，并隨時解釋和澄清老人的疑問。評估結(jié)束后應及時告知老人及其擔保人評估結(jié)果，并說明該結(jié)果將作為制訂照顧計劃的依據(jù)。評估結(jié)束后記錄結(jié)果并簽字負責。不同評估員對同一老人分階段進行評估應分別簽字負責。服務質(zhì)量檢查與改進評估中心審驗定期組織案例抽查進行質(zhì)量評定。定期組織模擬評估。嚴格審核評估員的資質(zhì)并責成有關(guān)機構(gòu)組織業(yè)務培訓。自查與改進應對健康評估所提供的各種數(shù)據(jù)進行分析，并提出持續(xù)改進的方案。應不定時的就健康評估服務的開展情況等與住院老人以座談和問卷等形式進行溝通和交流，出現(xiàn)問題隨時解決。養(yǎng)老服務機構(gòu)應對健康評估服務質(zhì)量的持續(xù)改進予以保障和監(jiān)督管理。

編號：評估日期：年月日老人多維健康綜合評估問卷第一部分基本資料姓名：身份證號：性別：1.男2.女民族：1.漢族2.其他宗教信仰：1.無2.有，注明年齡歲出生日期：年月日文化程度：（所完成的最高程度）1.文盲2.小學及以下3.初中4.高中5.?？?.大學或以上婚姻狀況：1.從未結(jié)婚2.已婚3.喪偶4.分居5.離婚經(jīng)濟來源：大約￥元/月1.退休金2.家人/親友資助3.養(yǎng)老保險4.綜合社會保障5.公共福利金6.其他（請注明）居住情況：1.獨居2.與配偶同住3.兒女同住4.與親戚或其他人同住家庭成員：（請在備注欄中用△表示老人的主要照顧者）姓名關(guān)系職業(yè)同住與否聯(lián)系電話備注**如有緊急/重要事件，請立即聯(lián)系聯(lián)系人：單位：住址：聯(lián)系電話：其他聯(lián)系方法：一般求醫(yī)處：醫(yī)療費用承擔：1.公費2.大病統(tǒng)籌3.醫(yī)療保險4.自費5.其他（請注明）評估種類：1.首次評估2..定期例行評估3.出院前評估4.病情或其他情況變化評估者職業(yè)：1.醫(yī)生2.護士3.社會工作者4.護理員/護工資料來源：1.本人2.家人3.護工/家務助理4.醫(yī)療及其他報告資料可信程度：1.可靠2.大部分可靠3.不可靠簽名：

第二部分健康史疾病診斷請注明服務使用者現(xiàn)在患有的，經(jīng)醫(yī)生診斷后及需要治療的疾病。請同時指出疾病是否正在接受醫(yī)護人員的治療或?qū)е路帐褂谜咴谶^去90天內(nèi)曾住院治療。（請其提供病歷等）空白—沒有此病1—有此病，但目前沒有醫(yī)護人員的監(jiān)察（包括社區(qū)康復護士、物理或康復治療師）2—有此病，且正在接受醫(yī)護人員的監(jiān)察（包括社區(qū)康復護士、物理或康復治療師）心臟、循環(huán)系統(tǒng)疾病代謝和內(nèi)分泌疾病A冠心病V糖尿病B心律失常W原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥C心瓣膜疾病X高脂蛋白血癥D高血壓病泌尿生殖系統(tǒng)疾病E肺心病Y腎炎或尿路感染F風濕性心臟病Z前列腺肥大呼吸系統(tǒng)疾病其他疾病G支氣管哮喘aa病毒性肝炎H慢性支氣管炎bb肺結(jié)核I慢性阻塞性肺病cc慢性腎功能衰竭神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病dd白內(nèi)障J阿爾采末病ee青光眼K老年期癡呆（非阿氏?。ゝf視網(wǎng)膜脫離L急性腦血管病gg牙周病M帕金森病hh營養(yǎng)不良N老年性抑郁癥ii大皰性類天皰瘡消化系統(tǒng)疾病O消化性潰瘍P便秘骨骼/運動系統(tǒng)疾病Q關(guān)節(jié)炎R頸椎病S股骨頸骨折T退行性骨關(guān)節(jié)病U骨質(zhì)疏松癥藥物使用如果老人正接受醫(yī)務人員的督導，請在下面的表格中注明老人現(xiàn)正使用的各種藥物（包括按時或偶爾服用的藥物）的種類數(shù)目——過去7天內(nèi)曾服用過的藥物，并用△標出老人自備的藥物。在過去7天內(nèi)使用精神科藥物（鎮(zhèn)定劑、安眠藥等）1.否2.是在過去7天中完全或幾乎完全遵從醫(yī)生的處方1.完全遵從2.出于合理的原因不完全遵從3.不完全遵從4.沒有用藥對某些藥物過敏1.否2.青霉素類3.慶大霉素類4.磺胺類5.其他（請注明）藥物的名稱與劑型用法每次用藥的數(shù)量頻率12345678910*備注：用法按以下編號分類，1口服；2肌肉注射；3靜脈點滴；4靜脈注射；5舌下；6肛門給藥；7皮下注射；8外用；9吸入；10其他頻率按以下編號分類：PRN需要時使用；QH/Q2H/Q4H…每小時/2小時/4小時…1次；QD每日1次；BID每日2次；TID每日3次；QID每日4次；5D每日5次；QOD每2日1次；QW每周1次；O其他特殊治療/護理程序請注明在過去7天里服務使用者所接受的特殊治療、過程與計劃，包括在家或醫(yī)院門診接受的服務。請同時顯示對所接受的治療計劃的遵從程度?？瞻住贿m用1—完全遵守治療計劃2—部分遵守治療計劃3—沒有接受治療計劃特殊治療方案A輸氧治療B輸血C癌癥化學療法D透析治療F放射療法G氣管造口治療護理H腹部造口治療護理I針灸，按摩J物理治療K已安裝起搏器L已安裝冠脈支架/曾行心臟導管消蝕術(shù)營養(yǎng)與皮膚a在過去30天內(nèi)，體重下降5%或以上（或過去180天內(nèi)，體重下降10%以上）1.否2.是b嚴重營養(yǎng)不良1.否2.是c病理性肥胖1.否2.是d在身體任何一處有壓力性潰瘍1.否2.是e在身體任何一處有瘀血性潰瘍1.否2.是f其他需要治療的皮膚病1.否2.是，請注明（）其他狀況a局部的一處或多處疼痛1.否2.是b存在跌倒的風險1.否2.是c在過去3天內(nèi)食物和液體的攝取明顯下降1.否2.是d進食時咀嚼或吞咽有困難1.否2.是生活形態(tài)a需要特別制定的食譜1.否2.糖尿病飲食3.低鹽飲食4.低脂飲食5.其他（請注明）b有特別的飲食要求1.否2.戒葷3.戒食豬肉4.戒油5.其他（請注明）c對食物或其他物品過敏1.否2.花粉3.酒精4.貝類食品5.其他（請注明）d在過去90天內(nèi)，服務使用者每天早上起床必須喝酒來舒緩神經(jīng)，或曾經(jīng)因喝酒生事。1.否2.是簽名：

第三部分精神狀況這部分評估是評估服務使用者與環(huán)境之間的相處能力，并非為精神病學之評估。評估時應以老人當時的表現(xiàn)為準。外表與行為1不合時宜的穿著2外表污穢、邋遢3面部呆板、憂郁或哀傷的表情4過多的活動，不安分5不自主的運動或動作6接觸被動或不合作7以上均沒有言談與思維1言語極少或反復重復2說話缺乏邏輯和主題，或邏輯結(jié)構(gòu)混亂3存在妄想4以上均沒有感覺與知覺1有1次以上的幻覺出現(xiàn)2對于疼痛和溫度的感覺遲鈍/過敏3皮膚有異常的感覺4以上均沒有認知功能a.存有意識障礙0否1是b.記憶/回想短期記憶良好-可以回想5分鐘前發(fā)生的事0記憶良好1有記憶問題程序記憶良好-可以在無提示之下完成所有或大部分多元工作（如穿衣、煮食）0記憶良好1有記憶問題c.對日常生活事務決定能力1完全自行決定/沒有別人參與意見——決定一致且合理2在熟悉環(huán)境下自行決定——面對新事務的決定有些困難3有時決定能力欠佳——在特殊的情況下，需要別人的提示及監(jiān)管4決定能力經(jīng)常性欠缺——在進行每日常事務時需要別人提示及監(jiān)管5服務使用者從未（或極少）做決定d.與90天前比較服務使用者的決定能力比以前差0否1是情緒與行為類型a.憂慮，焦慮或哀傷的征狀（觀察所得的征狀，不論征狀行為的可疑成因）空白—在過去3天內(nèi)，征狀沒有出現(xiàn)1—在過去3天內(nèi)，征狀出現(xiàn)過1至2天2—在過去3天內(nèi)，征狀每天都有出現(xiàn)情緒憂傷或哀傷-例：感到生活無意義，事事都不重要，覺得做人無價值或?qū)幵溉ニ?。持續(xù)性自我憤恨或憎恨他人-例：容易煩躁，不滿或討厭所接受的照顧對不切實際的事情產(chǎn)生恐懼-例：擔心被遺棄或與其他人相處重復地投訴健康問題-例：不斷地要求醫(yī)療護理，過度緊張自己的身體狀況重復不斷地抱怨，掛慮-例：不斷的尋求別人的注意/確認有關(guān)日常規(guī)律、膳食等問題傷心、疼痛或憂慮的表情-例：皺著眉頭反復哭泣退出有興趣的活動-例：不喜歡參與較長時間的活動或與親友相處不感興趣減少社交活動b.情緒低落——與90天前比較（或上次評估時），老人的情緒有更低落的現(xiàn)象0否1是c.異常的行為征狀在最近的一段時間內(nèi)，老人是否出現(xiàn)/存在異常的行為，包括破壞性的，有違社會規(guī)范以及無目的的行為。如果出現(xiàn)這些行為征狀，它們是否容易改正?？瞻住谶^去3天內(nèi)沒有出現(xiàn)1—有出現(xiàn)，但容易改正2—有出現(xiàn)，不容易改正游蕩-無目的的移動，似乎不顧自身的需要或安全言語上的粗暴行為-用言語威脅他人，尖叫，咒罵別人行為上的粗暴行為--打人，推人，性侵犯社交上不恰當/有破壞性的行為—制造噪音，無故尖叫，自我虐待，無視社會公德，偷他人物品，過早起床以至打攪別人拒絕接受照顧—拒絕吃藥、打針，ADL之協(xié)助多疑—經(jīng)常懷疑，疑心重d.行為征狀變化——與90天前比較，老人的行為征狀或家人的忍受程度比以前差1否2是昏亂癥指征在過去7天內(nèi)，精神狀態(tài)出現(xiàn)突變（包括集中的能力，對周圍環(huán)境的察覺能力，思維，精神狀態(tài)隨著每天的事務起伏）1否2是傷人或自傷的風險評估a.存有自殺或自傷的風險1否2是b.存有侵犯別人的風險1否2是簽名：

第四部分功能評估溝通能力配戴眼鏡1否2是配戴助聽器1否2是聽力（如有助聽器，以使用后的聽力為準）0聽力正常——可正常交流，聽到電視、電話、門鈴輕微困難——不是在安靜的環(huán)境下有困難只在特殊情況下才能聽見——說話者必須發(fā)音清晰及調(diào)節(jié)音量和音調(diào)聽力嚴重不健全——缺乏聽覺能力b.自我表達能力（以任何方式表達意思）完全能夠明白通常能夠明白——用字或思維有困難，但如給予時間，則不需要別人提示一般能夠明白——用詞或思維有困難，需要別人提示有時能夠明白——只能表達具體的要求從未或極難明白c.理解能力（以任何方式理解言語）完全能夠理解通常能夠理解——可能漏解部分訊息內(nèi)容，但如給以時間，則不需要別人提示一般能夠理解——可能漏解部分信息內(nèi)容，需要旁人提示有時能夠理解——對一些簡單直接的溝通能做出適當?shù)姆磻獜奈椿驑O難理解d.視力（如佩帶眼鏡，以充足光線下戴著眼鏡的表現(xiàn)為準）良好輕微不健全——能看清楚大字體，但看不清報中的標準字體中度不健全-視力有限，無法看清報紙標題，但能夠辨識物體。高度不健全-辨識物體有困難，但眼睛能跟蹤物體移動嚴重不健全-沒有視力或只有光感；眼睛不會跟隨物體移動e.視力限制/困難看燈時出現(xiàn)光環(huán)或光暈，眼睛前有掩蔽物或閃光1否2是f.視力減退——與90天前相比，服務使用者的視力有減退1否2是g.若服務使用者無法說話，請注明與其溝通方法和有效程度方法：有效程度：0有效1部分有效2無效日?；顒忧闆r是否需要使用輔助器具1否2是請說明需要的輔助器具（如沒有，此項不填）1.手杖2.手叉3.拐杖4.助行架5.輪椅6.其他a.移動（步行）1正常環(huán)境下可以獨立完成2只能在室內(nèi)或平坦地面行走3需要間歇或少量幫助4依賴別人或輔助器具b．位置轉(zhuǎn)移1能獨立完成2需要指導3需要少量幫助4依賴別人協(xié)助c．洗澡1能獨立完成2需要指導3需要少量幫助4依賴別人的協(xié)助d．穿衣1能獨立完成2需要指導穿衣或選取衣物3需要少量幫助4依賴別人的協(xié)助e．個人衛(wèi)生1能獨立完成2需要提醒與指導3需要少量幫助4完全需要協(xié)助f．進食1能獨立完成2使用輔助設(shè)施可以獨立完成3需要少量幫助4需要喂食g.小便1正常排泄2需定時如廁或提示3失禁，每日少于1次4失禁，每日多于1次h．大便1正常排泄2需定時如廁或提示3失禁，每日少于1次4失禁，每日多于1次自我照顧能力a．預備膳食1能自行處理2若提供材料，能自行處理3可準備或自購食物但食物不合適4身體或精神上不能處理b．料理家務1能自行處理，但粗重家務需協(xié)助2只能處理輕巧的家務3處理輕巧的家務也不理想4需別人定期協(xié)助及指導c．購物1能自行購物2只能購買一些日常用品3需別人陪同4身體或精神上不能處理d．外出1能自行外出2可外出，但不便使用公共交通工具3需別人陪同4身體上或精神上不能處理e．使用電話1能自行處理2只能撥打熟悉號碼