中心靜脈置管術(shù)專家講座

中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈置管術(shù)第1頁(yè)什么是中心靜脈右心房連接上下腔靜脈我們慣用穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）中心靜脈置管術(shù)第2頁(yè)

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)久輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥品治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)中心靜脈置管術(shù)第3頁(yè)監(jiān)測(cè)

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)cPiCCO監(jiān)測(cè)中心靜脈置管術(shù)第4頁(yè)●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功效障礙不合作，燥動(dòng)不安病人中心靜脈置管術(shù)第5頁(yè)準(zhǔn)備工作談話簽字患者血小板計(jì)數(shù)、凝血功效、感染指標(biāo)選擇適當(dāng)穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥中心靜脈置管術(shù)第6頁(yè)怎樣選擇穿刺部位并發(fā)癥不一樣穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）中心靜脈置管術(shù)第7頁(yè)所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料中心靜脈置管術(shù)第8頁(yè)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)第9頁(yè)

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈中心靜脈置管術(shù)第10頁(yè)中心靜脈置管術(shù)第11頁(yè)中心靜脈置管術(shù)第12頁(yè)中心靜脈置管術(shù)第13頁(yè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無胸導(dǎo)管中心靜脈置管術(shù)第14頁(yè)穿刺法中心靜脈置管術(shù)第15頁(yè)定位胸鎖乳突肌三角頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭中心靜脈置管術(shù)第16頁(yè)中心靜脈置管術(shù)第17頁(yè)體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

中心靜脈置管術(shù)第18頁(yè)

消毒、鋪巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）中心靜脈置管術(shù)第19頁(yè)穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺適當(dāng)，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管中心靜脈置管術(shù)第20頁(yè)封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼中心靜脈置管術(shù)第21頁(yè)注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:普通1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志c.進(jìn)針方向與角度不適當(dāng)，靜脈張力過低，被推扁后貫通d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁e.導(dǎo)絲刻度、彎頭中心靜脈置管術(shù)第22頁(yè)防止空氣進(jìn)入a.體位不適當(dāng)，CVP低，深吸氣b.重視每一個(gè)操作步驟，手指堵住針尾中心靜脈置管術(shù)第23頁(yè)置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管位置

主動(dòng)脈弓水平中心靜脈置管術(shù)第24頁(yè)并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是因?yàn)榇┐滩僮鞑皇炀殻馄式Y(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.馬上拔針，指壓5~10min，不然可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功效障礙病人應(yīng)尤其慎重中心靜脈置管術(shù)第25頁(yè)并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診療，也可用于治療中心靜脈置管術(shù)第26頁(yè)并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診療：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)分b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢驗(yàn)有利于診療

中心靜脈置管術(shù)第27頁(yè)處理a.左側(cè)頭低位，經(jīng)過導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)中心靜脈置管術(shù)第28頁(yè)并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性二者為相同微生物可能導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)中心靜脈置管術(shù)第29頁(yè)非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性,且為感染起源沒有發(fā)生菌血癥為排除診療(沒有其它能夠解釋感染顯著病灶,且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應(yīng)中心靜脈置管術(shù)第30頁(yè)預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格隔離辦法洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)插管部位每日評(píng)定留置導(dǎo)管必要性中心靜脈置管術(shù)第31頁(yè)手部清潔1977以來,共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示,改進(jìn)手部清潔能夠顯著降低各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet;356:1307-1312中心靜脈置管術(shù)第32頁(yè)最嚴(yán)格隔離辦法(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋全部頭發(fā)口罩應(yīng)該罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體中心靜脈置管術(shù)第33頁(yè)選擇哪個(gè)部位進(jìn)行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相同:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA,286:700-7中心靜脈置管術(shù)第34頁(yè)并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸中心靜脈置管術(shù)第35頁(yè)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)第36頁(yè)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是氣胸3）尤其適合用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）因?yàn)橹霉芎笪恢靡坠潭ā⒉∪四褪苄院?，也適宜于長(zhǎng)久留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)中心靜脈置管術(shù)第37頁(yè)中心靜脈置管術(shù)第38頁(yè)鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路中心靜脈置管術(shù)第39頁(yè)穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm中心靜脈置管術(shù)第40頁(yè)中心靜脈置管術(shù)第41頁(yè)先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡可能保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，能夠最大程度降低并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，能夠輕松避開鎖骨

中心靜脈置管術(shù)第42頁(yè)

股靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)第43頁(yè)解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。因?yàn)榇颂幑蓜?dòng)脈搏動(dòng)輕易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行股靜脈直徑較粗大，所以行股靜脈穿刺輕易成功。中心靜脈置管術(shù)第44頁(yè)中心靜脈置管術(shù)第45頁(yè)操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程中心靜脈置管術(shù)第46頁(yè)術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染中心靜脈置管術(shù)第47頁(yè)其它中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不一樣之處于于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，能夠在體內(nèi)保留1~2年，適合用于長(zhǎng)久中心靜脈輸液。中心靜脈置管術(shù)第48頁(yè)P(yáng)ICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈導(dǎo)管。中心靜脈置管術(shù)第49頁(yè)中心靜脈置管術(shù)第50頁(yè)禁忌癥1、病人肘部靜脈條件太差。2、肘部穿刺部位有感染或損傷。3、乳癌手術(shù)后病人患側(cè)手臂。4、肺癌上腔靜脈阻塞病人。中心靜脈置管術(shù)第51頁(yè)穿刺部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。中心靜脈置管術(shù)第52頁(yè)

◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到顯著障礙。中心靜脈置管術(shù)第53頁(yè)中心靜脈置管術(shù)第54頁(yè)1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇適當(dāng)靜脈。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。中心靜脈置管術(shù)第55頁(yè)P(yáng)ICC病人護(hù)理1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每七天一至兩次常規(guī)更換敷料。2、肝素帽保持無菌。3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，預(yù)防血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長(zhǎng)久置管間斷輸液者每七天沖管2次以上。

中心靜脈置管術(shù)第56頁(yè)（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同普通靜脈炎處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無菌觀念不強(qiáng)相關(guān)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)。◆護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。◆消毒范圍8×8cm?！襞c醫(yī)生商議，是否要拔管然后重新穿刺。中心靜脈置管術(shù)第57頁(yè)3、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處。因?yàn)閾Q藥不妥所致。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。中心靜脈置管術(shù)第58頁(yè)4、血栓形成表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張。測(cè)量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥品，將導(dǎo)管拔出。中心靜脈置管術(shù)第59頁(yè)5、導(dǎo)管堵塞原因：◆可能是因?yàn)樗幤放湮椴煌滓l(fā)沉積。◆血液返流。◆逐步聚集在管腔內(nèi)纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯l(fā)。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，不然，易造成導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。中心靜脈置管術(shù)第60頁(yè)深靜脈置管技術(shù)臨床應(yīng)用中心靜脈置管術(shù)第61頁(yè)血液凈化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔穿刺置管引流中心靜脈置管術(shù)第62頁(yè)血液凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，普通不選鎖骨下靜脈留置時(shí)間

股靜脈不超出2周

頸內(nèi)靜脈1-2月中心靜脈置管術(shù)第63頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓測(cè)定）

簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停頓

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝

參考面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)改變更有意義

意義：反應(yīng)右室前負(fù)荷中心靜脈置管術(shù)第64頁(yè)1.手測(cè)CVP方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房水平。

平臥位時(shí)腋中線第四肋間

坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為降低誤差,盡可能采取平臥位測(cè)壓。②防止壓力測(cè)量誤差?；颊咴陝?dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等原因均會(huì)造成CVP改變,使得測(cè)得CVP增高。故測(cè)量時(shí)患者要在平靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道