人衛(wèi)版第九版內(nèi)科學(xué)間質(zhì)性肺疾病精美課件

第九章

間質(zhì)性肺疾病(jíbìng)第一頁(yè)，共48頁(yè)。第一節(jié)間質(zhì)性肺疾病的概念(gàiniàn)與分類(lèi)第二節(jié)間質(zhì)性肺疾病(jíbìng)的診斷流程第三節(jié)間質(zhì)性肺疾病的治療與預(yù)后第四節(jié)特發(fā)性肺纖維化第五節(jié)結(jié)節(jié)病第二頁(yè)，共48頁(yè)。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握間質(zhì)性肺疾?。↖LD），特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的概念與分類(lèi)特發(fā)性肺纖維化（IPF）的臨床(línchuánɡ)、影像特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則ILD的診斷程序(chéngxù)和治療原則ILD的病因、病理和分類(lèi)，肺纖維化的機(jī)制第三頁(yè)，共48頁(yè)。間質(zhì)性肺疾病(jíbìng)的概念與分類(lèi)第一節(jié)第四頁(yè)，共48頁(yè)。間質(zhì)性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）或稱(chēng)“彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease，DPLD）”是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡(fèipào)腔，導(dǎo)致肺泡(fèipào)-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變ILD可最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）間質(zhì)性肺疾病的概念第五頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）間質(zhì)性肺疾病(jíbìng)的分類(lèi)間質(zhì)性肺疾病（ILD）已知原因ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性ILD其他/罕見(jiàn)ILD職業(yè)、環(huán)境暴露相關(guān)藥物相關(guān)結(jié)締組織疾病相關(guān)主要特發(fā)性間質(zhì)性肺炎罕見(jiàn)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎不能分類(lèi)的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎結(jié)節(jié)病過(guò)敏性肺炎肺淋巴管平滑肌瘤病肺朗格漢細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥肺泡蛋白沉積癥第六頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(fèiyán)的分類(lèi)特發(fā)性肺纖維化（IPF）/CFA非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）provisional呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）2002年分類(lèi)（ATS/ERS）2013年分類(lèi)（ATS/ERS）主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化（IPF）特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎

（iNSIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見(jiàn)的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（iLIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（iPPFE）未分類(lèi)的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎慢性纖維化性IP吸煙相關(guān)IP急性/亞急性IP第七頁(yè)，共48頁(yè)。間質(zhì)性肺疾病的診斷(zhěnduàn)流程第二節(jié)第八頁(yè)，共48頁(yè)。第一步：判斷是否有ILD或DPLD？主要依據(jù)病史，體格檢查，胸部平片/CT，肺功能等判斷第二步：判斷ILD的病因或類(lèi)型，是IIP，還是非IIP？主要依據(jù)病史，體格檢查，胸部平片/CT，肺功能試驗(yàn)，化驗(yàn)（尤其CTD相關(guān)）等判斷如有相關(guān)病因如CTD、環(huán)境、藥物等因素，則可能是非IIP，具體診斷根據(jù)相關(guān)病因確定如果無(wú)原因可查，則可能是IIP，需要做胸部HRCT第三步：判斷IIP的具體類(lèi)型，是IPF，還是非IPF？是IIP的哪一型？主要依據(jù)HRCT表現(xiàn)、BALTBLB，經(jīng)皮肺穿，胸腔鏡或外科肺活檢，多學(xué)科會(huì)診如有HRT有典型UIP特征(tèzhēng)，則為IPF；如為非診斷性表現(xiàn)，則需要肺活檢，甚至外科肺活檢內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）間質(zhì)性肺疾病的流程——臨床診斷某一種ILD是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，需要臨床、放射和病理科醫(yī)生的密切合作，根據(jù)所獲得的完整資料對(duì)先前的診斷進(jìn)行驗(yàn)證或修訂第九頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）病史(bìnɡshǐ)與臨床表現(xiàn)呼吸系癥狀和體征呼吸困難或伴咳嗽常見(jiàn)，非特異，可以見(jiàn)于心臟病，其他呼吸疾病等爆裂音/Velcro羅音，杵狀指全身癥狀和體征：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等，通常提示CTD等發(fā)病過(guò)程及診治經(jīng)過(guò):有可能提示診斷的線(xiàn)索既往病史，用藥、職業(yè)/家居環(huán)境暴露、吸煙和養(yǎng)寵物史、家族史第十頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）胸部影像檢查(jiǎnchá)與改變肺間質(zhì)組成小葉間隔肺泡間隔支氣管血管周?chē)逝K層胸膜間質(zhì)性肺疾病的基本影像改變線(xiàn)條影網(wǎng)格狀陰影結(jié)節(jié)狀陰影網(wǎng)格結(jié)節(jié)影肺泡實(shí)變影磨玻璃影第十一頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）間質(zhì)病變表現(xiàn)為磨玻璃樣變、網(wǎng)格結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)、網(wǎng)格以及(yǐjí)蜂窩囊性變，常伴肺容積減小肺泡浸潤(rùn)呈現(xiàn)邊界不清的小結(jié)節(jié)影，或融合成多發(fā)的的斑片或片狀實(shí)變伴支氣管氣像，或磨玻璃影UIPNSIP——>10%正常胸片，而病理證實(shí)有ILD胸部影像檢查與改變：X線(xiàn)平片第十二頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）彌漫性結(jié)節(jié)(jiéjié)影，磨玻璃樣變，肺泡實(shí)變小葉間隔增厚、胸膜下線(xiàn)、網(wǎng)格狀改變囊腔形成囊蜂窩狀改變，常伴牽拉性支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)構(gòu)變形胸部影像檢查與改變：HRCTUIPPLCH第十三頁(yè)，共48頁(yè)。HPCOP內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）藥物性肺損傷胸膜下線(xiàn)，小葉間隔增厚第十四頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）肺功能(gōngnéng)改變限制性通氣功能障礙肺總量（TLC）、肺活量（VC）和殘氣量（RV）均減少，肺順應(yīng)性降低氣體交換障礙一氧化碳彌散量（DLCO）減少，（靜息時(shí)/運(yùn)動(dòng)時(shí)）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差［Pa（A-a）O2］增加和低氧血癥ILD通常無(wú)阻塞性通氣功能障礙但LCH（4%～33%），LAM（65%～78%），

結(jié)節(jié)病>50%可以出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙第十五頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)+血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝腎功能紅細(xì)胞沉降率（ESR）、抗核抗體（ANA）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）等自身抗體（auto-antibodies）抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）巨細(xì)胞病毒（CMV）

、肺孢子菌（機(jī)會(huì)性感染）等病原腫瘤細(xì)胞——鑒別或排除診斷第十六頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）支氣管肺泡(fèipào)灌洗（BAL）與經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）BALF

TBLB（4～6塊）輔助診斷：HP，結(jié)節(jié)病，CEP等BAL結(jié)合臨床和HRCT特異診斷：腫瘤，PAP，

某些感染（CMV、PCP）找到特異標(biāo)志（腫瘤細(xì)胞，PAS+，CMV，等）——大多數(shù)ILD，不能提供可靠診斷參考支氣管鏡檢查第十七頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）BALF的正常(zhèngcháng)細(xì)胞學(xué)分類(lèi)健康非吸煙者健康吸煙者細(xì)胞總數(shù)x1067+323+12巨噬細(xì)胞（%）>8596+3淋巴細(xì)胞（%）≤10~15≤7嗜中性細(xì)胞（%）≤3<2嗜酸性細(xì)胞（%）≤1肥大細(xì)胞（%）≤0.5鱗狀上皮/纖毛柱狀上皮（%）≤5第十八頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）外科(wàikē)肺活檢肺活檢目的明確疾病診斷明確ILD病理類(lèi)型明確炎癥和纖維化程度適應(yīng)證非典型的ILD影象學(xué)改變ILD性質(zhì)不明，須確定診斷相對(duì)年輕（小于50歲）具有下列情況者應(yīng)慎重

65歲以上病人

典型的HRCT表現(xiàn)

癥狀明顯，肺功能受損嚴(yán)重證實(shí)并發(fā)于結(jié)締組織疾病、全身免疫性疾病證實(shí)為家族性IPF，至少2個(gè)直系親屬開(kāi)胸肺活檢（OLB)和電視輔助胸腔鏡肺活檢（VATS）第十九頁(yè)，共48頁(yè)。間質(zhì)性肺疾病的治療(zhìliáo)與預(yù)后第三節(jié)第二十頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）間質(zhì)性肺疾病的治療(zhìliáo)原則與預(yù)后病因治療抗炎（激素/免疫抑制劑）抗纖維化治療，纖維化為主合并癥、并發(fā)癥治療肺康復(fù)治療氧療：對(duì)有嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)予氧療病人教育與自我管理，戒煙肺移植，有適應(yīng)證者不同ILD預(yù)后完全不一樣結(jié)節(jié)病，RB-ILD等具有自限性NSIP、COP，等對(duì)激素反應(yīng)好，預(yù)后較好IPF預(yù)后差，纖維化NSIP及各種終末期ILD預(yù)后差預(yù)后判斷指標(biāo)HRCT纖維化程度FVC、DLco等動(dòng)態(tài)變化，6MWT肺動(dòng)脈高壓?生物標(biāo)志？第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。特發(fā)性肺纖維化第四節(jié)第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）特發(fā)性肺纖維化定義慢性、進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎(fèiyán)，僅發(fā)生于肺臟HRCT或/和病理：UIP病因不明好發(fā)于老年人表現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難和肺功能惡化，預(yù)后差第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)多于50歲以后發(fā)病隱匿性起病，慢性進(jìn)展，病程>6月活動(dòng)性呼吸困難(hūxīkùnnán)，進(jìn)行性加重咳嗽，多為干咳肺部聽(tīng)診Velcro啰音（90%的病人）杵狀指（約半數(shù)病人）第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）胸部(xiōnɡbù)HRCT：UIPHRCT的典型UIP表現(xiàn)胸膜下，基底部分布為主網(wǎng)格改變蜂窩肺伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張缺乏非UIP特征第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）病理(bìnglǐ)：UIP明顯的肺纖維化/結(jié)構(gòu)變形伴或不伴蜂窩肺成纖維細(xì)胞灶病變呈斑片性，時(shí)相不一胸膜下、間隔旁分布第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）IPF診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)ILD，但排除了其他原因HRCT表現(xiàn)為UIP型（無(wú)外科肺活檢）聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理表現(xiàn)診斷UIP第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）IPF診斷(zhěnduàn)：需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題IPF的概念需要與ILD和IIP進(jìn)行區(qū)分間質(zhì)性肺疾病(ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病的總稱(chēng)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)是一種病因不明的間質(zhì)性肺炎，屬于ILD疾病譜的一組疾病IPFIIP分為主要的IIP、罕見(jiàn)的IIP和未分類(lèi)的IIPIPF是主要的IIP中最為重要的一種類(lèi)型第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）IPF診斷：需要(xūyào)解決的關(guān)鍵問(wèn)題

所有的IPF都為UIP

并不是所有的UIP都是IPF

UIPIPF/UIP環(huán)境暴露(HP，

塵肺，

石棉肺)藥物相關(guān)結(jié)締組織疾病相關(guān)UIP：排除其他原因第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）IPF治療(zhìliáo)目的

減輕癥狀

改善生活質(zhì)量

延緩疾病進(jìn)展預(yù)防急性加重

延長(zhǎng)生存期

減輕癥狀降低死亡風(fēng)險(xiǎn)第三十頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）IPF的治療(zhìliáo)推薦非藥物治療戒煙、氧療、（酌情，無(wú)創(chuàng)）機(jī)械通氣、肺康復(fù)、肺移植藥物治療酌情使用：吡非尼酮，尼達(dá)尼布，抗酸制劑（存在GERD）、NAC不推薦使用:Pred+Aza+NAC，華法林等急性加重的治療:酌情大劑量激素姑息治療：對(duì)癥治療，合并癥治療等第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。結(jié)節(jié)病第五節(jié)第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）定義(dìngyì)結(jié)節(jié)病是不明原因的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病常發(fā)生于中青年人主要表現(xiàn)兩肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、肺部滲出、眼部和皮膚病變其他包括肝、脾、淋巴結(jié)、唾液腺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、骨骼等主要累及的臟器是肺和機(jī)體的淋巴系統(tǒng)第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）機(jī)制(jīzhì)遺傳易感性(sarcoidosisgenotypeorsarcoidconstitution)特殊環(huán)境暴露感染：結(jié)核分枝桿菌痤瘡丙酸桿菌

理化因素：鈹（鈹?。┙Y(jié)節(jié)病Th1免疫反應(yīng)第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)多呈亞急性/慢性病程，近一半無(wú)癥狀1/3病人(bìngrén)可有非特異性表現(xiàn)：發(fā)熱、體重減輕、無(wú)力和盜汗等少數(shù)表現(xiàn)為急性結(jié)節(jié)病雙肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑常伴有發(fā)熱、肌肉痛、不適85%的病人(bìngrén)于一年內(nèi)自然緩解第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)肺部累及>90%病人。咽喉、氣管、支氣管也可累及呼吸困難、咳嗽、胸痛：30%～50%咯血：罕見(jiàn)(hǎnjiàn)杵狀指：罕見(jiàn)(hǎnjiàn)爆裂音：<20%氣道高反應(yīng)性：20%胸水、胸膜增厚和鈣化、乳糜胸、氣胸：罕見(jiàn)(hǎnjiàn)第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)淋巴系統(tǒng)外周淋巴結(jié)可觸及者：30%～40%，常累及頸部、腋下、肱骨內(nèi)上髁和腹股溝可活動(dòng)，不粘連，無(wú)壓痛，不形成潰瘍或瘺道；脾大不明顯皮膚累及：25%的病人結(jié)節(jié)紅斑，提示急性結(jié)節(jié)病；凍瘡樣狼瘡，提示慢性結(jié)節(jié)病眼部病變：11%～83%葡萄膜炎：最常見(jiàn)，熒光(yíngguāng)血管造影診斷其他系統(tǒng)累及心臟、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉關(guān)節(jié)、內(nèi)分泌、腮腺、血液、腎臟等第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）胸部X線(xiàn)表現(xiàn)(biǎoxiàn)分期結(jié)節(jié)病Ⅱ期分期表現(xiàn)

0無(wú)異常X線(xiàn)表現(xiàn)Ⅰ雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大（BHL），無(wú)肺部浸潤(rùn)影Ⅱ雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，伴肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀浸潤(rùn)陰影Ⅲ肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀浸潤(rùn)陰影，無(wú)雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大Ⅳ肺纖維化，

蜂窩肺，肺大皰，肺氣腫第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）胸部(xiōnɡbù)HRCT表現(xiàn)縱膈肺門(mén)淋巴結(jié)腫大間質(zhì)結(jié)節(jié)支氣管血管束分布葉間裂、胸膜分布小葉間隔增厚球狀團(tuán)塊，肺泡實(shí)變其他：支氣管擴(kuò)張蜂窩、囊第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）支氣管鏡檢查(jiǎnchá)支氣管鏡下氣管粘膜結(jié)節(jié)支氣管肺泡灌洗（BAL）淋巴細(xì)胞增加CD4/CD8的比值增加（>3.5）支氣管粘膜活檢或TBLB病理非干酪樣肉芽腫改變抗酸染色和PAS染色陰性經(jīng)支氣管淋巴結(jié)針吸（TBNA）和支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)（EBUS）第四十頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）診斷(zhěnduàn)步驟病史與臨床表現(xiàn)x線(xiàn)+HRCT

支氣管鏡檢查，BAL、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA皮膚或淺表淋巴結(jié)活檢，酌情

肺功能VC、FEV1、DLcoPPD試驗(yàn)ECG、UCG、心肌核素掃描；眼部檢查ACE、血鈣、尿鈣、肝酶

PET-CT，酌情第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的臨床或胸部影像特征組織學(xué)檢查示非干酪樣肉芽腫除外其他肉芽腫性疾病(結(jié)核、真菌等）第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）鑒別(jiànbié)診斷結(jié)節(jié)病診斷需要與以下疾病鑒別肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核惡性淋巴瘤支氣管肺癌癌性淋巴管炎過(guò)敏性肺炎其他肺間質(zhì)病第四十三頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）治療(zhìliáo)決策臨床可疑結(jié)節(jié)病組織/細(xì)胞學(xué)證實(shí)臟器涉及與功能損害程度判斷疾病活性評(píng)估決定治療與否第四十四頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）治療(zhìliáo)提示癥狀嚴(yán)重或進(jìn)行性功能損害胸片或CT示肺臟進(jìn)行性滲出改變肺外表現(xiàn)需要治療心臟（心律失常、心臟衰竭）眼葡萄膜炎，面神經(jīng)或其他神經(jīng)受損高鈣血癥、高鈣尿皮膚變形變第四十五頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）治療(zhìliáo)原則結(jié)節(jié)病自然病程，臨床表現(xiàn)，預(yù)后等多變，自然緩解率60%～70%治療原則結(jié)節(jié)病I期或非活動(dòng)者，先予以觀(guān)察結(jié)節(jié)病需要治療者：通常潑尼松0.5mg/（

kg·d），

連續(xù)4周，病情好轉(zhuǎn)逐漸減量至維持量，通常為5～10mg，療程6～24個(gè)月糖皮質(zhì)激素局部治療：虹膜炎、葡萄膜炎、鼻息肉、支氣管累及者其他制劑：慢性病例、激素不耐受或治療無(wú)效硫唑嘌呤，甲氨蝶