重癥肌無力診治新進展

重癥肌無力診治新進展大綱定義流行病學臨床表現(xiàn)臨床分型診斷治療一、定義

重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴及補體參與的一種神經-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及神經-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體。神經肌肉接頭二、流行病學一般發(fā)病率8-20/10萬國外：男：女=1:1.41或1:2.03

有兩個發(fā)病高峰：20-40歲女性及50-70歲男性。我國（南方高發(fā)）：男：女=1:1.15或1：1.01

只有一個發(fā)病高峰：0-14歲兒童（44.8%）三、臨床表現(xiàn)感染、精神因素、創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩、使用氨基甙類及大環(huán)內酯類藥物等可為誘因。常見癥狀為：1、眼肌受累：眼瞼下垂、斜視、復視等，重者眼球活動受限，眼球可固定。三、臨床表現(xiàn)2、面部及咽喉肌受累：

面肌受累表現(xiàn)為皺紋減少、表情困難、閉眼或示齒無力；咀嚼肌受累表現(xiàn)為連續(xù)咀嚼困難，進食經常中斷；延髓肌受累表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等；三、臨床表現(xiàn)3、肢體無力,近端重于遠端4、呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難

呼吸肌麻痹或繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡四、臨床分型-改良的Osserman分型Ⅰ型：眼肌型（15-20%），單純眼外肌受累。Ⅱ型：輕、中度全身型。

Ⅱa型（30%）：四肢受累較輕，無球部受累；

Ⅱb型（25%）：四肢受累較重，有球部受累。Ⅲ型：急性進展型（15%），病程數(shù)周至數(shù)月內發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴重肌無力。Ⅳ型：晚發(fā)重癥型（10%），病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經2年以上發(fā)展而來。Ⅴ型：肌萎縮型（1%），即在起病半年內即開始肌萎縮。

四、臨床分型-其他分型青少年型：以單純眼肌型多見。先天型：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴重。新生兒型：12%的MG母親的新生兒48小時出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈。五、臨床診斷肌無力呈晨輕暮重、波動性、易疲勞性、活動后加重、休息后減輕的特點；新斯的明試驗陽性；低頻重復神經電刺激波幅遞減10%以上（65-85%）；單纖維肌電圖顯示顫抖增寬；抗體：AchR-Ab（全身型80%，眼肌型50%）、MuSK-Ab（AchR-Ab陰性的全身型MG)、titin及RyR-Ab(胸腺瘤）、Kv1.4抗體（12-15%）、Lpr4抗體。膽堿酯酶抑制劑治療有效六、治療進展膽堿酯酶抑制劑糖皮質激素

2.5mg/d起始劑量，每天早晨早餐后頓服，每2-4周增加2.5-5mg，至1mg/kg/d.連續(xù)治療60天沒有效果為無效，可減量至停用。如果有效，通常在癥狀消失后開始計算，再用半年后逐漸減量至停藥。一般用藥周期至少2年以上。六、治療進展胸腺切除術眼肌型患者存在分歧，尤其是兒童

全身型MG，尤其是藥物治療控制不佳的，或反復加重的患者

胸腺瘤患者六、治療進展靜脈注射免疫球蛋白及血漿置換

對于肌無力危象患者或手術患者的短期使用，快速緩解癥狀，但療效不持久。丙球1g/kg/d*2天或400mg/kg/d*5天。六、治療進展-免疫抑制劑硫唑嘌呤（azathioprine）環(huán)孢霉素（ciclosporin）甲氨蝶呤（methotrexate）麥考酚酸酯（mycophenolatemofetil)他克莫司（tacrolimus）利妥昔單抗（rituximab）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）六、治療進展-將來的治療AchEmRNAblocker-EN101補體抑制劑-EculizumabB-cell–Rituximab、BelimumabT-cell–GMCSF、IL10、TGFPlasmacell-BortezomibHematopoieticstemcell六、重癥肌無力臨床治療經驗小劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質激素治療I/II型重癥肌無力的療效與安全性觀察實驗組：強的松0.5mg/kg/d口服+環(huán)磷酰胺8mg/kg/次,靜脈推注，每周一次+吡啶斯的明口服周期：30周結論：有效且安全I型69.9%，II型64.8%I型較敏感，達到痊愈所需CTX總量為4-8g，II型達到痊愈所需總量為8-12g。

馮慧宇，劉衛(wèi)彬等.中華醫(yī)學雜志2012,92（33）2323-2326。六、重癥肌無力危象的治療經驗中劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲潑尼龍治療重癥肌無力危象的隨機對照臨床研究CTX組：甲強龍500mg/d，連用3d，改為250mg/d，每隔3天劑量減半，直到62.5mg/d改強的松30mg/d口服維持至試驗結束。同時加用CTX0.4g靜推，連用3天改為0.4g,隔3天一次，（最大量不超過6g）試驗周期30天，結論：呼吸困