骨筋膜室綜合征的觀(guān)察與護(hù)理

骨筋膜室綜合征的觀(guān)察與護(hù)理

骨科一病區(qū)XX年5月骨科專(zhuān)科培訓(xùn)

授課老師：XX

培訓(xùn)時(shí)間：XX年05月2X日

目錄概述病理生理分類(lèi)臨床表現(xiàn)治療護(hù)理措施一、概述急性骨筋膜室綜合征(acuteosteofascialcompartmentsyndrome，ACS)系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，導(dǎo)致間隙內(nèi)容物（主要為肌肉與神經(jīng)干）進(jìn)行性缺血壞死。1.常見(jiàn)發(fā)病部位包括小腿和前臂，也可發(fā)生在足部、大腿和臀區(qū)。2.任何減少筋膜間隙容量或增大筋膜間隙內(nèi)液體量的因素均可發(fā)生ACS，常見(jiàn)原因有肢體的擠壓傷、肢體血管損傷、肢體骨折內(nèi)出血、石膏或夾板固定不當(dāng)?shù)?二、病理生理

三、分類(lèi)

當(dāng)壓力達(dá)到一定程度【前臂8.7kpa（65mmhg），小腿7.3kpa（55mmhg）】可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。

四、臨床表現(xiàn)

骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。(1)癥狀①疼痛：與損傷“不相稱(chēng)”的疼痛是ACS早期最具敏感性癥狀，表現(xiàn)為持久的深層疼痛或燒灼痛，常規(guī)鎮(zhèn)痛手段無(wú)法緩解。②感覺(jué)異常：在ACS發(fā)生后30min至2h內(nèi)出現(xiàn)，提示缺血性神經(jīng)功能障礙。(2)體征①早期被動(dòng)牽拉疼痛。②肢體腫脹，是最早的體征。③皮溫減低，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。④感覺(jué)減弱。⑤肌無(wú)力：在ACS發(fā)生后2～4h內(nèi)出現(xiàn)，晚期出現(xiàn)癱瘓。⑥肌紅蛋白尿：在ACS發(fā)生后的4h內(nèi)出現(xiàn)。(3)各部位ACS的特有體征①小腿：是ACS的常發(fā)部位，包括4個(gè)筋膜室：前筋膜室、外側(cè)筋膜室、后深筋膜室及后淺筋膜室。其中最容易發(fā)生ACS的是前筋膜室，最少見(jiàn)的是后淺筋膜室，其特有體征如下。a.前筋膜室：第一、第二足趾之間感覺(jué)消失，足背屈無(wú)力。b.外側(cè)筋膜室：足部背屈和內(nèi)翻無(wú)力，第一、第二足趾間的趾饌間隙感覺(jué)缺失，小腿及足背感覺(jué)消失。c.后深筋膜室：足底感覺(jué)消退、足趾屈曲無(wú)力及足趾被動(dòng)伸展時(shí)疼痛。d后淺筋膜室：疼痛、可觸及的緊繃和壓痛。②前臂：包括4個(gè)筋膜室，即掌深筋膜室、掌淺筋膜室、背側(cè)筋膜室和外側(cè)筋膜室。上臂大腿以上癥狀和體征并非固定不變。若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，癥狀和體征也將隨之改變。缺血性肌攣縮的五個(gè)主要臨床表現(xiàn)，可記成5個(gè)“P”。（1）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無(wú)痛。（2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。（3）感覺(jué)異常（paresthesia）。（4）麻痹（paralysis）。（5）無(wú)脈（pulselessness）。5P征五、治療

骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。切不可等到出現(xiàn)5“P”體征后才行切開(kāi)減壓術(shù)，從而導(dǎo)致不可逆的缺血性肌攣縮。1.保守治療①降低筋膜室的所有外部壓力，移除所有包扎、夾板、石膏托或其他緊束性覆蓋物；②脫水藥物的使用；③糾正低血壓；④有效鎮(zhèn)痛和充分氧療。2.手術(shù)治療筋膜切開(kāi)減壓是治療ACS最徹底有效的方法。切開(kāi)時(shí)機(jī)應(yīng)CS發(fā)生8h內(nèi)。

局部切開(kāi)減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時(shí)還得行截肢術(shù)以搶救生命。六、護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理①病情觀(guān)察a.嚴(yán)密觀(guān)察患肢疼痛情況，準(zhǔn)確及時(shí)記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間和程度。b.嚴(yán)密觀(guān)察患肢腫脹、血液循環(huán)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，進(jìn)行綜合分析判斷，值得注意的是肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)。c.記錄24h尿液出入量。②用藥護(hù)理：嚴(yán)密觀(guān)察藥物使用后的治療效果和不良反應(yīng)。③體位護(hù)理，將肢體放置在心臟水平，避免動(dòng)脈血流量減少及重力依賴(lài)性所致筋膜室壓力增加，這兩者均可加劇肢體缺血。2.術(shù)后護(hù)理①病情觀(guān)察：同術(shù)前護(hù)理。②傷口護(hù)理：觀(guān)察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色，及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作。③預(yù)防并發(fā)癥：切開(kāi)減壓后，局部血液循環(huán)得到改善，大量壞死組織的代謝產(chǎn)物和毒素也隨之進(jìn)入血液循環(huán)，可導(dǎo)致失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)相關(guān)檢驗(yàn)檢查，及時(shí)對(duì)癥處理。

3.營(yíng)養(yǎng)支持給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。4.心理護(hù)理由于患者患肢劇烈疼痛，擔(dān)心預(yù)后，故應(yīng)給患者心理安慰和支持，解除其因疼痛所致恐懼，減輕焦慮。向患者和家屬說(shuō)明早期手術(shù)的必要性，以利于疾病治療的配合。5.功能鍛煉指導(dǎo)

功能鍛煉為治療性運(yùn)動(dòng)，可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，是防止肌肉萎縮，避免和減輕術(shù)后后遺癥的重要措施。患肢鍛煉方法主要包括：（１）股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮；（２）直腿抬高；（３）臥床時(shí)可進(jìn)行患肢縱向擠壓鍛煉；（４）后期可逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。謝謝!血沉、C反應(yīng)蛋白的臨床檢驗(yàn)判斷血沉的全稱(chēng)是紅細(xì)胞沉降率（ESR），是指紅細(xì)胞在抗凝全血中自然下沉的速率。血沉是傳統(tǒng)且應(yīng)用較廣的檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)判斷疾病處于靜止期與活動(dòng)期、病情穩(wěn)定與復(fù)發(fā)、腫瘤良性與惡性具有鑒別意義。目前醫(yī)院一般采用的正常參考值為男性：0~15mm/h；女性：0~20mm/h。一般血沉超過(guò)正常參考值上限（男性≥15mm/h；女性≥20mm/h），就要考慮身體里是否有炎癥、或炎癥是否處于活動(dòng)期。C-反應(yīng)蛋白有什么臨床意義作為急性時(shí)相反應(yīng)的一個(gè)極靈敏的指標(biāo)，血漿中CRP濃度在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)、腫癌浸潤(rùn)時(shí)迅速顯著地增高，可達(dá)正常水平的2000倍。結(jié)合臨床病史，有助于隨訪(fǎng)病程。特別在炎癥過(guò)程中，隨訪(fǎng)風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病等。升高：（1）急性炎癥或組織壞死，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、急性感染等：CRP常在幾小時(shí)內(nèi)急劇顯著升高，且在血沉增快之前即升高，恢復(fù)期CRP亦先于血沉之前恢復(fù)正常；手術(shù)者術(shù)后7-10天CRP濃度下降，否則提示感染或并發(fā)血栓等；（2）急性心肌梗死：24-48h升高，3天后下降，1-2周后恢復(fù)正常；（3）急性風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、細(xì)菌性感染、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、活動(dòng)性肺結(jié)核；（4）病毒感染時(shí)CRP多不升高；（5）C反應(yīng)蛋白可作為風(fēng)濕病的病情觀(guān)察指標(biāo)，以及預(yù)測(cè)心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度。正常值：成人和兒童：0.068-8.2mg/L，中值0.58mg/L；新生兒或臍帶血：≤0.6mg/L；出生后第4天至1個(gè)月嬰兒：≤1.6mg/L；分娩時(shí)婦女：≤47mg/L。ESR和CRP之間的差異ESR有