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—————附11相關(guān)工作負(fù)責(zé)人和聯(lián)系人填報(bào)表省級藥品監(jiān)督管理部門名稱(蓋章):人員姓名性別單位部門職務(wù)/職稱辦公電話移動(dòng)電話電子郵箱抽樣工作負(fù)責(zé)人聯(lián)系人檢驗(yàn)報(bào)告送達(dá)工作負(fù)責(zé)人聯(lián)系人核查處置工作負(fù)責(zé)人聯(lián)系人整改召回工作負(fù)責(zé)人聯(lián)系人檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)抽檢工作負(fù)責(zé)人聯(lián)系人注:1.抽樣工作負(fù)責(zé)人是指負(fù)責(zé)國家醫(yī)療器械抽檢工作在本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)的實(shí)施落實(shí),組織本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)完成抽樣工作的省級藥品監(jiān)督管理部門有關(guān)部門負(fù)責(zé)人。2.檢驗(yàn)報(bào)告送達(dá)工作負(fù)責(zé)人是指開展接收各檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告、將檢驗(yàn)報(bào)告和相關(guān)文件送達(dá)至行政相對人、向國家醫(yī)療器械抽檢信息系統(tǒng)(以下簡稱國家抽檢系統(tǒng))上傳《送達(dá)告知書》等工作的省級藥品監(jiān)督管理部門有關(guān)部分負(fù)責(zé)人。3.核查處置工作負(fù)責(zé)人是指開展國家醫(yī)療器械抽檢不符合規(guī)定產(chǎn)品的暫控、調(diào)查、行政處罰、信息公開等工作的省級藥品監(jiān)督管理部門有關(guān)部門負(fù)責(zé)人。4.整改召回工作負(fù)責(zé)人是指開展監(jiān)督抽檢不符合規(guī)定產(chǎn)品涉及的相關(guān)單位的整改工作監(jiān)督、不符合規(guī)定產(chǎn)品召回工作監(jiān)督、召回信息公開等工作的省級藥品監(jiān)督管理部門有關(guān)部門負(fù)責(zé)人。5.檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)抽檢工作負(fù)責(zé)人是指本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)國家醫(yī)療器械抽檢承檢機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人。6.本表填報(bào)至國家抽檢系統(tǒng)。附12國家醫(yī)療器械抽檢異議申訴收到回執(zhí)申請人情況異議申訴申請人(蓋章)地址電話郵編經(jīng)辦人申請日期申請異議申訴情況標(biāo)示產(chǎn)品名稱抽樣編號□生產(chǎn)日期□批號□出廠編號規(guī)格/型號標(biāo)示注冊人、備案人進(jìn)口產(chǎn)品代理人(如有)被抽樣單位原檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)原檢驗(yàn)報(bào)告編號申請異議申訴理由(如填寫不下,可另附紙)備注本異議申訴書面申請已于_______年______月______日收到。接收人簽字:______________公章注意:1.本表一式兩聯(lián),第一聯(lián)由接受省級藥品監(jiān)督管理部門保留,第二聯(lián)由申請人保留。2.省級藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照《國家醫(yī)療器械抽檢結(jié)果送達(dá)告知書》判斷申請人是否在收到原檢報(bào)告之日起10個(gè)工作日內(nèi),提出異議申訴。逾期提出申請的,不得受理。3.接收人簽字處蓋省級藥品監(jiān)督管理部門接收該異議申訴的部門公章。4.《國家
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