近視控制-近視防控藥物及哺光儀

01阿托品藥物阿托品滴眼液是一種無菌的局部抗膽堿能藥物抗膽堿能效應阻滯了虹膜的括約肌和睫狀體中產(chǎn)生調(diào)節(jié)的肌肉的作用，導致瞳孔擴大（散瞳）并且麻痹調(diào)節(jié)（睫狀肌麻痹）藥物阿托品是一種非選擇性的毒蕈堿受體拮抗劑,其控制近視的作用機制尚不明確。目前認為其作用與睫狀肌麻痹無關，可能機制為：①M受體學說：阿托品直接作用于視網(wǎng)膜和鞏膜M受體，主要由M1和M4受體介導，阻止鞏膜成纖維細胞轉分化和眼軸增長；②改善脈絡膜血供；③光照理論：阿托品使瞳孔擴大，接受的光照增加，從而阻止眼軸增長。低濃度阿托品眼藥水的臨床使用需要進行規(guī)范的臨床評估以及危險因素評估，與家長以及兒童需充分溝通，取得家長和兒童的理解和同意。在應用過程中需要嚴密隨訪用藥反應以及近視控制效果，并及時處理可能出現(xiàn)的不良反應阿托品近視防控的可能機制已經(jīng)有非常多的臨床研究證據(jù)表明阿托品對兒童近視控制的有效性，而且濃度越高近視防控效果越好，但濃度越高副作用也越大，停用后近視反彈也越嚴重。我國藥監(jiān)局還未批準低濃度阿托品作為控制兒童近視進展使用。阿托品近視防控的可能機制阿托品是一種非選擇性的膽堿能M型受體(毒蕈堿受體)拮抗劑，在眼科臨床上多用于解除調(diào)節(jié)痙孿和散瞳等，阿托品滴眼液控制兒童近視進展的作用機制尚不明確。目前認為阿托品并非通過放松調(diào)節(jié)的機制控制近視，其控制近視進展的可能機制是通過直接作用于視網(wǎng)膜和鞏膜的M1和M4受體來實現(xiàn)。其次，阿托品可能是通過非蕈堿作用抑制鞏膜成纖維細胞糖胺聚糖的合成。阿托品近視防控的可能機制阿托品并非通過放松調(diào)節(jié)的機制控制近視的證據(jù):（1）鳥類的睫狀肌是橫紋肌，調(diào)節(jié)作用不受阿托品影響，但試驗表明阿托品仍然可以有效控制小雞近視模型的近視進展，所以阿托品控制近視不是因為其對調(diào)節(jié)的抑制作用。（2）研究發(fā)現(xiàn)阿托品在抑制近視進展期間，鞏膜的形態(tài)學變化比較明顯，鞏膜神經(jīng)纖維層增厚，而軟骨層變薄(鳥類眼球壁有軟骨組織)，所以認為阿托品是通過鞏膜纖維層發(fā)揮控制近視作用。阿托品近視控制的臨床研究阿托品的近視控制效果有明顯的劑量效應，濃度越高近視控制效果越好，副作用越多。1%的阿托品即使每天一滴1%或更低濃度的阿托品，如若長期使用容易造成瞳孔擴大，調(diào)節(jié)功能喪失—需要佩戴眼鏡（附加正鏡）—需要太陽鏡/防紫外線眼鏡不推薦！

0.01%的阿托品0.01%的阿托品能減慢近視的發(fā)展，兩年減少0.49D（每年<0.25D）這個研究是對2個高濃度組的控制性研究0.01%阿托品副作用小，視功能保持良好調(diào)節(jié)幅度視敏度瞳孔大小不使用藥物的時間后回彈較慢近視防控不應答情況年齡相對小父母均有近視、近視程度較高阿托品對近視控制的應答率個體差異也比較大。檢查項目調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、調(diào)節(jié)靈敏度近視力瞳孔大小變化睫狀肌麻痹驗光眼軸測量裂隙燈眼底檢查淚液分泌測試常規(guī)詢問：全身反應臨床應用經(jīng)驗

由于白種人與亞洲人的虹膜色素不同，對阿托品的反應不同，虹膜色素少的白種人對阿托品的反應更敏感。歐美國家并未把低濃度阿托品作為兒童近視控制的常規(guī)用藥（歐美主要使用阿托品作為睫狀肌麻痹驗光的藥物），目前更多的是新加坡和中國臺灣在使用。中國臺灣使用阿托品作為近視控制手段已有15年的歷史。目前低濃度阿托品應用于近視還是以亞洲（尤其中國臺灣、新加坡）為主，所以臨床應用經(jīng)驗也主要針對亞洲人群。臨床應用經(jīng)驗臨床應用經(jīng)驗優(yōu)點：每晚睡前使用1次，使用簡單，價格低廉。缺點：單獨使用低濃度阿托品滴眼液對6～12歲兒童青少年眼軸增長的控制作用原理尚不確定，在高濃度使用的情況下停藥后近視回退明顯。主要不良反應為畏光、視近模糊和過敏性結膜炎，且濃度越高不良反應越大、持續(xù)時間越長。對于畏光的患者可以考慮使用變色鏡片。低濃度阿托品滴眼液中國大陸尚無臨床注冊用藥。適應證：①不受年齡、近視度數(shù)限制，建議12歲以內(nèi)、近視增長量≥0.75D/年的兒童青少年使用；②已經(jīng)使用了其他非藥物控制手段仍然近視增長量≥0.75D/年的兒童青少年。禁忌證：①無法耐受畏光、視近模糊或過敏性結膜炎等眼部不良反應；②發(fā)生心動過速、皮膚過敏等全身不良反應者。低濃度阿托品滴眼液控制兒童近視進展小結1.低濃度阿托品對兒童近視進展有控制效果，但個體對藥物的應答（療效）和副作用有較大的差異。2.由于存在劑量效應，對于近視控制效果不佳的兒童，可以考慮提高滴眼液的使用頻率加強近視控制效果，比如從每晚一次提高到每天兩次。但目前還需要進一步研究提高阿托品滴眼液的濃度、使用頻率和長期使用的副作用間的平衡。3.低濃度阿托品是需要長期使用的，過程中要監(jiān)測兒童的調(diào)節(jié)變化，調(diào)節(jié)幅度下降少的，可以增加調(diào)節(jié)訓練；調(diào)節(jié)幅度下降較多的可以驗配近用閱讀鏡或雙光鏡／漸變鏡。4.監(jiān)控淚液和瞼板腺變化，預防干眼。5.多數(shù)臨床研究對象是6~13歲的兒童，提示該年齡段相對適合低濃度阿托品的應用。6.低濃度阿托品不建議預防性的使用，建議近視-1.00D以上才應用。7.阿托品的使用有相應的適應證，目前我國藥監(jiān)局還未批準低濃度阿托品作為控制兒童近視進展使用。02其他近視防控手段7-甲基黃嘌呤（咖啡因代謝物--使鞏膜膠原纖維增厚和增強而延緩眼軸增長）哌侖西平（和阿托品類似--阻斷鞏膜與視網(wǎng)膜M4受體）后鞏膜加固術（并發(fā)癥多、效果不穩(wěn)定）睡眠不足和晝夜節(jié)律紊亂造成褪黑素分泌異常季節(jié)與近視進展其他近視防控手段低強度紅光重復照射（repeatedlow-levelred-light，RLRL）2019―2020年中山大學中山眼科中心主持了一項為期12個月的多中心前瞻性RCT，以評估RLRL對于學齡兒童近視防控的有效性和安全性，結果顯示相較于單光框架眼鏡（single-visionspectacle，SVS），RLRL可減緩69.4%的近視眼軸增長或76.6%的近視屈光度進展，RLRL本身未造成受試眼視功能和視網(wǎng)膜感光細胞層結構的損傷，認為RLRL可作為學齡兒童近視防控方法的新選擇低強度紅光重復照射基本工作原理：目前臨床研究顯示，接受RLRL照射的兒童青少年脈絡膜厚度增加，推測RLRL眼部照射可引起脈絡膜血流增加，進而增加脈絡膜厚度、血液循環(huán)及供血量，有助于改善近視眼眼底相對供氧不足的問題，抑制近視眼眼軸過快增長，從而起到控制近視進展的作用?！吨貜偷蛷姸燃t光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識（2022）》適用對象：RLRL照射的適用范圍為3~16歲近視相關兒童青少年，宜用于近視度數(shù)快速進展（≥0.75D/年）且對其他防控方案不敏感者，3~6歲兒童應該在醫(yī)師指導下謹慎使用，不宜作為未近視兒童的常規(guī)預防用途。眼部照射禁忌證：有光過敏史、黃斑疾病、中重度干眼、角膜疾病、白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜疾病、感染性結膜炎、葡萄膜炎、視神經(jīng)受損、先天性視神經(jīng)發(fā)育異?；蚱渌鄄考膊≌呓蓱肦LRL照射，以免造成嚴重的眼組織損害、炎癥加重或復發(fā)、誘發(fā)嚴重的不良反應。此外，有自身免疫疾?。òt斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征等）；全身性疾?。ㄈ绺哐獕骸⒓t斑狼瘡、白化病等）；其他疾?。韧@厥病史、抽動癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、銀屑病與癲癇和精神心理疾病等）的兒童，以及正在使用低濃度阿托品滴眼液點眼進行近視控制或應用睫狀肌麻痹劑進行驗光檢查的兒童也不宜使用RLRL照射?！吨貜偷蛷姸燃t光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識（2022）》眼部照射方法及劑量：RLRL照射應在自然瞳孔狀態(tài)下使用。根據(jù)目前臨床研究報道，RLRL眼部照射頻次每天不應超過2次，每次不應超過3min，2次治療的間隔至少4h以上，鑒于每天2次、每周5d照射方案下依從性達75%以上時延緩近視進展效果已達87.7%的情況，因此在每天2次使用的情況下每周照射不應超過5d，即每周累積使用不宜超過10次，應以達到有效近視控制（如照射后6~12歲兒童眼軸增長小于每年0.25mm或近視屈光度增長少于每年0.50D）的最低頻次和劑量為準則。《重復低強度紅光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識（2022）》眼部檢查項目及照射頻次：RLRL照射前和復查時檢查項目包括視力（裸眼視力、矯正視力）、色覺、眼壓、眼位、裂隙燈顯微鏡下眼前節(jié)表現(xiàn)、屈光度、眼軸長度、角膜曲率、眼底彩照及黃斑部OCT影像（包括脈絡膜厚度）。有條件的情況下應加查下列項目：調(diào)節(jié)集合功能、三級視功能（同時視、融合視、立體視）、淚膜破裂時間、淚液分泌試驗、對比敏感度、黃斑部光相干斷層掃描血管成像（opticalcoherencetomographyangiography，OCTA）、中心視野、微視野及多焦視網(wǎng)膜電圖（electroretinography，ERG）。初次使用RLRL照射后應在1個月內(nèi)復查，以后至少每3個月復查1次。使用過程中還應注意記錄后像反應（使用后眼前有彩色光圈）時長和其他不良情況?！吨貜偷蛷姸燃t光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識（2022）》設備選擇及使用功率：RLRL照射儀器光源輸出功率多為（2.0±0.5）mW，應在不高于2mW或藥品監(jiān)督管理局關于設備批件規(guī)定的輸出功率下使用。RLRL照射應按照國家強制標準（GB7247.1-2012）在自然狀態(tài)瞳孔直徑下進行，入眼功率（即進入瞳孔的光功率）不應高于0.39mW。入眼功率和激光發(fā)射功率沒有直接關系，可通過在目鏡位置測量到的功率密度和瞳孔直徑進行測算，如目鏡處的功率密度是2mW/cm2時，瞳孔直徑4mm狀態(tài)下，進入瞳孔的光功率約為0.25mW。在使用期限內(nèi)設備廠商應對設備功率進行定期檢查和校準，確保其功率符合相應標準?！吨貜偷蛷姸燃t光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識（2022）》終止：RLRL照射輔助治療近視過程中如出現(xiàn)后像時間異常、短期視力嚴重下降、持續(xù)眼前光暈、