麻醉學期末復習知識點總結(jié)

麻醉學期末復習點總結(jié)緒論麻醉是鎮(zhèn)靜、無痛、肌松以及合理控制應(yīng)激，對生命功能進行監(jiān)控、調(diào)節(jié)以及控制，維護重要臟器功能，有助于順利康復。臨床麻醉的特點：①由于第一階段的發(fā)展以及積累，麻醉學開始具有自己的理論以及技術(shù)特點②由于麻醉的特殊需要，故麻醉操作者開始轉(zhuǎn)變?yōu)閷Ｂ?，而非兼職③麻醉不再僅僅進行麻醉，而是需要進行術(shù)前評估、術(shù)中出血、麻醉并發(fā)癥等的處理，逐漸使得麻醉由輔助科室轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床科室。臨床麻醉學的六大重要組成部分：①術(shù)前患者的檢查、評估以及準備②麻醉的實施與處理③?？撇∪说穆樽恝芪Ｖ匕Y病人的麻醉⑤麻醉后術(shù)中的監(jiān)測⑥麻醉并發(fā)癥的處理。麻醉科的組織結(jié)構(gòu)以及內(nèi)涵：麻醉科的組織結(jié)構(gòu)應(yīng)當包括有麻醉門診（負責麻醉前的評估、檢查、監(jiān)測＆麻醉后并發(fā)癥的隨訪以及診療＆麻醉前的會診與咨詢＆呼吸治療、藥物依賴和戒斷治療＆疼痛診療等）、臨床麻醉（負責術(shù)前病人的檢查、評估與準備＆達到鎮(zhèn)靜、無痛、無不愉快記憶、合理肌松、控制應(yīng)激反應(yīng)、保證患者生命安全等基本要求＆為手術(shù)創(chuàng)造特殊的要求，例如控制性降壓、低溫等＆手術(shù)過程中連、密切地監(jiān)測患者的生命功能，將其控制在合理的范圍之內(nèi)，保證患者的生命安全＆建立PACU，積極防治病人可能由于麻醉所出現(xiàn)的并發(fā)癥＆積極創(chuàng)造條件完成手術(shù)室外麻醉或是非住院病人麻醉＆開展術(shù)后鎮(zhèn)痛工作＆建立完善的麻醉科室信息數(shù)字化管理）、麻醉后蘇醒室（預防和處理麻醉后近期的并發(fā)癥，有利于保障患者的生命安全以及有利于術(shù)后康復，要求專人負責，設(shè)備齊全）、ICU（要求①要求有先進的設(shè)備可以對重癥患者進行連續(xù)、密切的生命功能的檢測②要求可以進行早期診斷并有設(shè)備進行及時的搶救③具有高的工作效率以便于提供搶救的成功率④具有一批經(jīng)過專業(yè)培訓且經(jīng)驗的醫(yī)學技術(shù)人才）、疼痛診療以及實驗室等部門。手術(shù)患者術(shù)前病情評估與準備住院病人麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視的流程主要包括有：復習病例→查看各類實驗室檢查報告→了解患者麻醉相關(guān)病史→進行系統(tǒng)回顧→進行體格檢查和重要組織器官的功能測定→對病人的麻醉和手術(shù)風險進行評估以及判斷。麻醉評估門診的開展意義在于：①減少住院時間②提高病床周轉(zhuǎn)率③給予患者更完善的術(shù)前體格檢查、重要組織器官的功能測定④減少臨時停止手術(shù)的發(fā)生⑤減少并發(fā)癥、使得病人更快的恢復、保障患者的生命健康。評估的要點：①麻醉的危險性②手術(shù)的復雜性③患者的承受能力ASA分級評估：Ⅰ級：無器質(zhì)性病變、發(fā)育良好、營養(yǎng)良好，對手術(shù)以及麻醉的耐受能力好Ⅱ級：雖然有心肝腎等重要臟器的病變，但是代償完全，對手術(shù)以及麻醉的耐受能力尚可。Ⅲ級：心肝腎等重要臟器代償不完全，但是在一定范圍內(nèi)仍對于部分手術(shù)以及麻醉具有一定的耐受能力。Ⅳ級：心肝腎等重要組織器官進入失代償狀態(tài)，這一時期進行手術(shù)或是麻醉具有很大的風險。Ⅴ級：患者隨時可能死亡，嚴禁手術(shù)與麻醉手術(shù)前病情評估的方法：P10-12（1）、總體評估方法：①患者自身條件的評估②患者全身狀態(tài)的評估③并存疾病以及手術(shù)風險的評估④手術(shù)復雜程度的評估(2)、心血管系統(tǒng)的評估：①床旁實驗：屏氣超過30S認為正常可以進行手術(shù)，小于20S認為異常；不彎腰一口氣可以爬至三樓認為心功能良好；6分鐘平地步行實驗，超過660m，認為VOLmax%>15ml(min·kg)，一般認為超過20ml/(min·kg)為正常 a.患者存在的風險：P11②對冠心病患者的評估： b.患者的功能狀態(tài)：代謝當量 評估表P12表2-5 c.手術(shù)存在的風險:P12（3）、呼吸系統(tǒng)的評估：①危險因素：肺功能損害程度、慢性肺部疾病、重度肺功能不全、呼吸功能衰竭、有吸煙史（要求戒煙兩周）、有哮喘史。②評估方法：a、一般評估：有無呼吸道的急慢性感染、有無哮喘病史、對COPD患者進行相關(guān)的肺功能的檢測b、肺功能的評估：c、手術(shù)部位的影響(4)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估：(5)凝血功能的評估：PT、APTT、纖維蛋白原含量5、麻醉前用藥：①目的：x4鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減少腺體的分泌、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，避免不必要的神經(jīng)反射②H2受體阻斷藥的應(yīng)用意義在于：可以提供胃酸的PH，減少胃部的容積，減少未經(jīng)排空胃部的急診手術(shù)患者的反流誤吸的機率。局部麻醉局麻藥：局部麻醉藥是一類可以暫時性的、可逆性地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生以及傳導，使得該神經(jīng)所支配部位的各類感覺在一段時間內(nèi)完全喪失，在藥效消失過后，功能可以完全恢復，從而不對神經(jīng)的功能以及結(jié)構(gòu)造成損害的一類藥物，簡稱為局麻藥。大致可以分為酯類與酰胺類。局麻藥的局部麻醉作用取決于其理化性質(zhì)以及分子結(jié)構(gòu)。局麻藥的作用機制：對局麻藥最為敏感的部位是：神經(jīng)末梢、神經(jīng)節(jié)、中樞神經(jīng)纖維對于無髓的交感、副交感神經(jīng)在低濃度時可以產(chǎn)生作用，對于有髓的感覺以及運動神經(jīng)的高濃度時可以產(chǎn)生作用。作用時最先消失的是鈍痛→銳痛→溫度覺、觸覺、壓覺→運動覺以及神感覺等等。局麻藥主要是阻滯細胞膜上的鈉離子通道，從而抑制動作電位的產(chǎn)生以及進一步的傳導。氣管內(nèi)注射>肋間神經(jīng)阻滯>骶管阻滯>宮頸旁注射>硬脊膜外阻滯>臂叢神經(jīng)阻滯>坐骨股神經(jīng)阻滯>皮下注射。對于臨產(chǎn)婦女進行宮頸旁注射時，由于其周圍血管擴張，故可以表現(xiàn)為對于局部麻醉藥的吸收速度明顯加快，可以導致胎兒的毒性作用。故在進行局部麻醉時應(yīng)當注意藥物使用量的控制。為了減慢局部麻醉藥的吸收，故可以選用1:200000的腎上腺素混合使用或是使用異丙腎上腺素。但是對于高血壓等心血管疾病的患者以及甲亢的患者，血管收縮素的使用應(yīng)當更加的慎重。影響局部麻醉藥藥理作用的因素：藥物使用的劑量使用的部位添加的藥物年齡臟器的功能妊娠局麻藥的毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)：早期可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、視物模糊、聽力下降、口周麻木等表現(xiàn)，是局麻藥中毒的先兆表現(xiàn)，之后可以表現(xiàn)為意識模糊、口角抽搐或是其他部位的抽搐，最后可以表現(xiàn)為驚厥，嚴重患者可以表現(xiàn)為呼吸抑制、心血管活動抑制等表現(xiàn)，最終由于呼吸衰竭、心力衰竭二死亡。心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)：一般出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)重度劑量3倍以上時，表現(xiàn)為早期由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮狀態(tài)而出現(xiàn)心率加快、心搏出量增加的表現(xiàn)，之后由于局麻藥對于心臟的直接抑制作用而表現(xiàn)為心率減慢、心臟收縮力明顯下降等表現(xiàn)，最終可以由于心功能被明顯抑制而出現(xiàn)休克甚至死亡，但是布比卡因＆依替卡因的心臟毒性作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用同時出現(xiàn)。過敏反應(yīng)輕癥患者可以表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢等表現(xiàn)。休息或是給予抗組胺藥后可以緩解。嚴重患者可以表現(xiàn)喉頭水腫，導致呼吸困難，甚至可以表現(xiàn)為過敏性休克的表現(xiàn)，此時應(yīng)當開放雙靜脈通路、大量激素沖擊療法以挽救病人的生命。毒性反應(yīng)的防治預防：詳細詢問病人的藥物過敏史、做好體格檢查、功能測定、評估風險、準備好完善的搶救措施。治療：一旦發(fā)現(xiàn)局麻藥重度的癥狀，應(yīng)當立刻停用局麻藥，輕癥患者平臥吸氧后可以緩解，出現(xiàn)喉頭水腫的病人，Ⅲ度以上喉梗阻時應(yīng)當進行氣管切開，出現(xiàn)過敏休克癥狀，應(yīng)當給予抗休克治療，出現(xiàn)心跳驟停的表現(xiàn)，應(yīng)當給予1mg腎上腺素靜脈注射。局部麻醉：局部麻醉是指在病人清醒的狀態(tài)下，利用局麻藥對患者的某一神經(jīng)進行阻滯，使得特定部位的各類感覺暫時性喪失的一類麻醉方式。包括有表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯（神經(jīng)阻滯是指通過將局麻藥注射在神經(jīng)干的附近從而抑制了神經(jīng)沖動的產(chǎn)生，進而使得該神經(jīng)干所支配的區(qū)域的所有感覺暫時喪失，但是是可逆的。穿刺部位感染、腫瘤、嚴重畸形以及局麻藥過敏是神經(jīng)阻滯的禁忌癥，其余只要手術(shù)范圍、時間、術(shù)式、患者可配合等均可行神經(jīng)阻滯麻醉）、靜脈局部麻醉等。頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng)喉返神經(jīng)阻滯膈神經(jīng)阻滯霍納爾綜合征全脊髓麻痹或是珠網(wǎng)膜下腔麻痹臂叢神經(jīng)阻滯的入路：肌間溝入路鎖骨上入路腋下入路椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉包括有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉，其優(yōu)點在于可以減輕手術(shù)時的應(yīng)激反應(yīng)、減少出血、有利于病人的恢復、減少住院時間等等。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是指將局麻藥注射入患者的蛛網(wǎng)膜下間隙之中，對脊神經(jīng)的前根與后跟完成阻滯。特點在于用量少，麻醉效果可靠、副反應(yīng)叫硬膜外麻醉少硬膜外麻醉是指將局麻藥注射入硬膜外隙之中，從而可以導致脊神經(jīng)的麻醉。其特點相比于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，表現(xiàn)為用量大、麻醉效果相對不可靠、副反應(yīng)多，但是由于其可以置管，故對于手術(shù)時間無法大致估計的手術(shù)有一定的優(yōu)勢。L1、L2所圍成的椎間孔是平臥位時的最高點，故麻醉藥可以向下或是向上擴散，椎管內(nèi)麻醉的阻滯順序為血管收縮運動→溫度覺→慢痛→快痛→觸覺→運動→壓覺→本體感覺蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的適應(yīng)癥：盆腔手術(shù)下肢手術(shù)會陰手術(shù)分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥與相對禁忌癥：存在有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病全身感染或是穿刺部位存在感染腹內(nèi)壓過高精神病、神經(jīng)官能癥患者以及無法配合的小孩休克患者脊柱有明顯外傷、畸形以及chang’qi并發(fā)癥：麻醉后頭暈頭痛尿潴留神經(jīng)損傷表現(xiàn):腦神經(jīng)損害、假性腦膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾損傷綜合征。阻滯平面的調(diào)節(jié)：

①何謂阻滯平面：是指感覺喪失的平面②穿刺部位：L1\2平面可以使得藥物向頭端擴散，L3\4平面可以使得藥物向著下方擴散。③患者體位與藥液比重:患者體位頭高腳低位向下方擴散，反之亦然。藥物比重較大的可以頭端擴散，反之亦然。

④注藥速度；注射速度快擴散范圍廣，注射速度慢則擴散范圍較小。針尖斜口方向：斜口朝向頭端則向頭端擴散，反之亦然。硬膜外麻醉的適應(yīng)癥上肢手術(shù)頭頸部手術(shù)胸部手術(shù)禁忌癥：休克患者貧血或是各類器質(zhì)性心臟疾病無法耐受患者高腹內(nèi)壓患者呼吸困難患者以及無法配合的小兒患者并發(fā)癥：穿破硬脊膜導管折斷導致脊髓或是脊神經(jīng)的損傷硬膜外血腫全脊髓麻導針導管誤入血管之中阻滯平面的調(diào)控：阻滯平面是指感覺喪失的平面。與注射的速度、病人的體位、藥物的比重、針尖斜口的方向等等有關(guān)。使用硬-腰雙聯(lián)麻可以起到有效的控制阻滯平面，同時減少局麻藥物的使用量，同時避免了嚴重的副作用，有利于術(shù)后恢復，保障患者的生命健康，術(shù)中可以減少出血，同時較好的控制手術(shù)之中不必要的應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉全身麻醉是指麻醉藥物通過呼吸道、靜脈、肌肉進入機體之中，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，具體表現(xiàn)為神志完全喪失、痛覺以及各種感覺喪失、遺忘、反射抑制以及不同程度的肌肉松弛作用。麻醉藥對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制與麻醉藥的血藥濃度密切相關(guān)。全身麻醉不等同于睡眠，全身麻醉的同時可以導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸抑制、循環(huán)系統(tǒng)抑制等等表現(xiàn)。吸入性麻醉藥是指：通過呼吸道進入機體之中，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮全身麻醉的作用，可用于全身麻醉的誘導以及維持。吸入性麻醉藥的強度是以吸入性麻醉藥的油/氣分配系數(shù)＆血/氣分配系數(shù)對其的藥理性能具有明顯的影響。油/氣分配系數(shù)高說明脂溶性較好，故可以較快的進入全身麻醉的狀態(tài)之中。血/氣分配系數(shù)越低則說明麻醉藥在血液循環(huán)之中達到平衡的時間越短，故麻醉誘導以及麻醉蘇醒均比較快。影響肺泡藥物濃度的因素：F1＆FA通氣效應(yīng)：通氣越大，則FA越大，F(xiàn)A上升的速度也越快濃度效應(yīng)，藥物濃度越大，則FA越大，F(xiàn)A上升的速度也越快心排出量：心排出量越大則FA上升速度慢，達到最大值得時間也就越長血/氣系數(shù)：血氣系數(shù)越大，F(xiàn)A上升的速度也就越慢，F(xiàn)A達到最大值的時間也就越長。動靜脈麻醉藥的差值：差值越大，代表經(jīng)由肺血所帶走的麻醉藥越多，故早期可以表現(xiàn)為FA上升較慢，但是血液之中的藥物濃度可以明顯的升高，之后漸漸達到平衡狀態(tài)。代謝與毒性：吸入性麻醉藥的脂溶性高，故不容易通過腎臟進行代謝。少部分經(jīng)由呼吸道排出以后，大部分在肝臟的細胞色素氧化酶P450的作用下被氧化，對于肝臟具有一定的毒性。靜脈麻醉呀是指經(jīng)由靜脈注射進入血液循環(huán)之中，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進而產(chǎn)生全身麻醉的作用，其優(yōu)點是誘導速度快，無呼吸道刺激，環(huán)境污染小。肌肉松弛藥是指作用于神經(jīng)-肌肉接頭的藥物可以導致肌肉松弛。包括有去極化型肌松藥琥珀膽堿與非去極化型肌松藥筒箭毒。應(yīng)用肌松藥的注意事項使用肌松藥之前應(yīng)當建立人工氣道肌松藥僅有肌肉松弛的作用，故不可以單獨使用對于患有神經(jīng)-肌肉接頭疾病的患者應(yīng)當使用非去極化肌松藥去極化型肌松藥使用時可以肌肉顫動、顱內(nèi)壓增高、眼壓增高的表現(xiàn)有的肌松藥可以促進組胺的釋放，過敏體質(zhì)患者慎用低體溫以及全身麻醉可以增加肌松藥的作用以及延長其作用的時間麻醉性鎮(zhèn)痛藥是指一類可以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解或是解除疼痛，并且緩解疼痛帶來的不良情緒的一類藥物，代表藥物是嗎啡類。全身麻醉的實施過程分為麻醉誘導、麻醉維持、麻醉蘇醒麻醉的誘導是指使用全身麻醉藥之后，患者神志完全喪失，進入全麻狀態(tài)之后完成氣管內(nèi)插管的這段時間。全身麻醉的維持是指患者進入全麻狀態(tài)并完成氣管內(nèi)插管之后到手術(shù)或是檢查結(jié)束停止追加麻醉藥的這段時間。麻醉蘇醒是指停止追加麻醉藥并且到患者意識完全蘇醒、恢復的這段時間。影響吸入性麻醉的蘇醒因素：①血/氣系數(shù)②麻醉的時間長短③通氣量的大小影響靜脈性麻醉的蘇醒因素：①藥物的半衰期②組織器官的代謝能力③麻醉的時間長短④麻醉藥的使用劑量等等麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其他淺不規(guī)律、嗆咳心率加快、血壓升高睫毛反射（-）、眼球運動、對光反射靈敏、流淚腺體分泌多中規(guī)律、無嗆咳心率、血壓均下降，手術(shù)刺激不引起改變眼球固定，角膜反射（-）腺體分泌減少、甚至消失。深膈肌呼吸，幅度下降血壓、心率下降對光反射（-）全身麻醉的并發(fā)癥：反流以及誤吸呼吸道梗阻通氣不足低血氧低血壓高血壓心律不齊高熱、驚厥等等氣道管理氣道的結(jié)構(gòu)影響解剖氣道通暢的常見原因以及處理原則分泌物、血液、異物，其處理原則為盡快去除分泌物、血液以及異物。舌后墜，可以采用單手提頦法，使得舌根離開咽后壁。喉痙攣，避免在淺麻醉時刺激咽喉部黏膜并且熟悉患者的病史支氣管痙攣，要求熟悉患者病史，判斷其是否屬于氣道高反應(yīng)狀態(tài)藥物殘留作用所導致的通氣功能不全維持呼吸道通暢的基本方法單手提頦法以及雙手提下頜法，要求做到地包天口咽通氣管＆鼻咽通氣管?？谘使芡庖筮M入口腔時凹面向頭端，之后旋轉(zhuǎn)180度之后朝向下方進入咽部。其注意事項在于：淺麻醉狀態(tài)下可以導致咽反射有明顯的惡心嘔吐感，同時可以誘發(fā)喉痙攣，故清醒患者以及淺麻醉患者不宜使用，同時置管不當可以擠壓舌根，進而導致呼吸管的梗阻，若患者張口困難，可以時候壓舌板置于磨牙處，利用杠桿原理翹起或是選用鼻咽通氣管。鼻咽通氣管對于咬肌痙攣或是張口困難的患者具有重要的意義。其禁忌癥在于凝血功能異常、顱底骨折、鼻咽部感染以及鼻中隔偏曲的患者不適宜使用。面罩通氣適應(yīng)癥：常用于胃食管反流機率小的手術(shù)、用于心肺復蘇時的緊急搶救以及呼吸控制、用于手術(shù)前的充氧去氮注意事項:應(yīng)當在去除呼吸道異物、分泌物、血液的基礎(chǔ)上使用面罩；面罩通氣可以導致胃擴張以及增加反流誤吸的風向；面罩通氣對下呼吸道的梗阻效果較差。常見并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥為面部軟組織的擠壓傷，最嚴重的并發(fā)癥為反流與誤吸。氣管內(nèi)插管：適應(yīng)癥：較大的手術(shù)無法維持自主呼吸的患者、對于疾病無法維持自主呼吸的患者、對于緊急狀態(tài)下進行搶救等等三線合一：口腔軸線、咽部軸線、喉部軸線三線盡可能合一常見并發(fā)癥：x5氣管插管的損傷、氣管插管的通氣不暢、氣管插管由于分泌物過多或是痰痂阻塞、氣管插管過深進入支氣管之中而導致一側(cè)肺不張、呼吸機機械障礙。氣管切開術(shù)：適應(yīng)癥：Ⅲ度以及Ⅲ度以上的喉梗阻、作為手術(shù)前預置手術(shù)、下呼吸道分泌物過多、需要長期使用呼吸機的患者、氣管插管困難的患者。并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、損傷血管導致出血甚至大出血、拔管困難環(huán)甲膜穿刺術(shù)：利用大號針頭或是導針以30°的角度，針尖向下進行穿刺，感覺到突破感后完成穿刺。環(huán)甲膜切開術(shù)：于環(huán)甲膜處順皮紋進行橫向的2-3cm的切口找到環(huán)甲膜后切開并用止血鉗撐開。喉罩通氣道的應(yīng)用：優(yōu)點：x8攜帶方便、操作簡單、無需使用特殊的輔助裝置、進入到食管之中的幾率小、對于聲帶以及咽部的損傷比較小、插管阻力小于氣管內(nèi)插管、患者在保留自主呼吸的情況下可以置入、對喉部的刺激小，減小喉梗阻以及喉痙攣的概率小。喉罩適應(yīng)癥：x4用于吸入反流機率較小的手術(shù)、用于可以保持自主呼吸的手術(shù)、用于緊急搶救時建立呼吸道使用。局限性：x5可以導致喉部受壓、會厭受壓、喉頭水腫等表現(xiàn)；并且可以導致構(gòu)音障礙與咽部不適；壓力較大時可能發(fā)生漏氣的現(xiàn)象，導致胃擴張；放置不當可以導致呼吸道梗阻的表現(xiàn)；無法完全避免胃食管反流的癥狀。喉罩的禁忌癥：x4反流誤吸的幾率較大的手術(shù)、通氣壓力超過25mmH2o或是COPD的患者；喉部感染、血管瘤、解剖結(jié)構(gòu)異常的患者。并發(fā)癥：x4咽部不適、聲帶損傷導致構(gòu)音障礙、最嚴重的是反流誤吸的表現(xiàn)；刺激可以導致喉痙攣以及喉頭水腫。困難氣道的定義：是指有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師（執(zhí)業(yè)超過5年以上）面罩通氣困難和（或）氣管插管困難，或者兩者兼有其一，可認為是困難氣道。困難面罩通氣：是指有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在無人幫助的情況下通過面罩通氣無法將患者的血氧飽和度維持在90%的情況。困難氣管內(nèi)插管：是指有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在氣管插管時無法看清喉口，或是氣管插管連續(xù)嘗試3次以上時，可認為是困難氣道。困難氣道的評估：病史：主要注意患者有無支氣管哮喘、之前是否存在有插管困難的表現(xiàn)、有無可疑影響插管的疾病或是解剖學異常等一般檢查：觀察患者是否肥胖、頸短、顳下頜關(guān)節(jié)僵硬甚至強直等特殊檢查：張口度、頦甲距離、口腔與舌頭的大小比例等等醫(yī)學影像學的檢查圍術(shù)期控制性降壓何謂控制性降壓：是指在手術(shù)過程之中有意識的降血壓，主動將血壓控制在一定范圍之內(nèi)，稱之為控制性降壓?？刂菩越祲旱膬?yōu)勢在于：控制血壓、減少術(shù)中出血、清晰術(shù)中視野、縮短手術(shù)時間、避免不必要的顱內(nèi)高壓、眼高壓以及高血壓、有利于患者的術(shù)后恢復?？刂菩越祲簩τ跈C體的影響：腦：灌注壓在50-150mmHg范圍內(nèi)腦部血流量可以自我調(diào)節(jié)，低于50mmHg時可以導致腦部的血流灌注不足心臟：舒張壓超過40mmHg時可以維持心臟的血液供應(yīng)。腎臟：80-180mmHg是可以維持腎臟血液供應(yīng)以及尿量，75mmHg時可以保障腎臟的血液供應(yīng)，雖無尿但是恢復灌注后可以立即有尿。肝臟：灌注壓60mmHg時可以保證肝臟的血液供應(yīng)，反之可以導致缺氧控制性降壓的適應(yīng)癥：x5重度手術(shù)或是止血較為困難的手術(shù)；血管手術(shù)；輸血困難、輸血禁忌癥或是不愿意輸血的患者；顱內(nèi)高壓、高血壓、眼內(nèi)高壓腭患者；顯微外科手術(shù)或是耳鼻喉頭頸外科手術(shù)要求精細、視野清晰禁忌癥：x6器質(zhì)性疾病、血管病變或畸形、貧血、低血容量、組織器官的攜氧能力較差、手術(shù)前顱內(nèi)高壓的患者以及麻醉師對于控制性降壓不熟悉視為絕對禁忌并發(fā)癥：x9腦缺氧、腦栓塞、心肌缺血、急性腎衰竭、血管栓塞形成、術(shù)后嗜睡、精神障礙、認知障礙、低血壓、休克、失明、呼吸功能障礙等。麻醉后蘇醒室麻醉后蘇醒室(PACU)亦稱之為麻醉后監(jiān)測治療室或是麻醉后恢復室。其主要作用在于工作常規(guī):麻醉科醫(yī)師應(yīng)當向PACU醫(yī)師或是護士提供患者的以下信息：常規(guī)監(jiān)測包括有：離室標準：（具體參照下列表格）神志：完全清醒，人物、地點、時間定向力好呼吸：恢復自主呼吸，可以按照醫(yī)師的要求咳嗽等等循環(huán)：血壓波動在20%以下，ECG無明顯異常使用鎮(zhèn)痛麻醉劑的患者在觀察30min后無異常者硬膜外麻醉以及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的患者恢復運動以及本體深感覺之后。蘇醒程度的評價評分清醒程度呼吸道通暢程度肢體活動度2分完全清醒可以按照醫(yī)師的要求咳嗽隨意運動1分刺激可有反應(yīng)有自主呼吸，通氣量足夠有不隨意運動0分刺激物反應(yīng)無自主呼吸無運動（Steward評分在4分以上者可以離室）項目評分標準活動0無運動1雙肢運動2四肢運動呼吸0無自主呼吸1有自主呼吸，通氣量足夠2可以按照醫(yī)師要求咳嗽循環(huán)0血壓波動超過50%，ECG明顯變化1血壓波動在20-50%之間，ECG輕微變化2血壓波動在20%以下，ECG無變化清醒0刺激無反應(yīng)1刺激有反應(yīng)2完全清醒皮膚顏色0發(fā)紺1蒼白2紅潤（Alderete評分在9分以上時可以離室）PACU的常見并發(fā)癥呼吸道梗阻通氣不足低血氧高血壓低血壓心律不齊寒戰(zhàn)與躁動低體溫急性腎功能衰竭的腎臟并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后惡心嘔吐等表現(xiàn)第十八章圍術(shù)期的血液保護和合理輸血成分輸血及輸血指征（一）、成分輸血1、輸血的目的在于：提供血液的攜帶氧氣的能力、糾正凝血功能紊亂2、成分輸血是指：將供血者的血液中的各個成分通過合理的科學的技術(shù)區(qū)分出來，并且依據(jù)其最佳的保存方式進行儲存，針對受血者不足的血液成分進行補充的一類輸血方式。3、成分輸血的優(yōu)點在于：①減少血制品使用量，減少不良反應(yīng)②輸血成分具有針對性，療效良好③減少了血液制品傳播疾病的可能④方便使用，便于儲存⑤減少免疫抑制以及宿主抗移植物反應(yīng)⑥一血多用，做到資源的充分合理利用品名特點保存方式以及保存期作用以及適應(yīng)癥備注濃縮紅細胞Hct0.7-0.84℃各類貧血、術(shù)中出血等紅細胞懸液全血離心之后除去血漿同上同上，尤其是多次輸血之后對于血漿蛋白以及自身免疫性溶血的患者而言洗滌紅細胞全血離心之后出去白細胞以及血漿同上同上，尤其是多次輸血之后對于血漿蛋白以及自身免疫性溶血的患者而言機器單采濃縮血小板22℃用于血小板減少性紫癜或是血小板功能障礙所導致的紫癜FFP含有全部的凝血因子和纖維蛋白原。-20℃用于血友病患者、凝血因子缺乏患者、用于輸入大量庫存血的患者等等冷沉淀：（二）、輸血指征1、紅細胞：Hb>100g/L時無需輸血，小于70g/L時需要輸血。70-100g/L時應(yīng)當根據(jù)具體情況具體分析，內(nèi)科與外科的輸血指征存在有些許的不同。濃縮紅細胞需要量（ml）=（Hct正常-Hct實際）x70x體重/0.62、FFP的使用指征包括有①APPT、PT延長超過1.5倍，以及創(chuàng)面滲血較為嚴重②術(shù)中輸入大量庫存血的患者③臨床癥狀或是病史表明其存在有凝血功能障礙或是血友病患者④緊急對抗法華林的抗凝血作用。在使用FFP之前應(yīng)當要糾正休克狀態(tài)，保證血容量的充足。同時要糾正FFP可以用于促進傷口愈合、擴大血容量的錯誤觀念3、血小板的使用指征：<50x10^6/L時可以考慮輸入，超過100x10^6/L時不輸入。內(nèi)科表示小于15時應(yīng)當立即輸入。外科根據(jù)手術(shù)方式來決定血小板的輸入，心臟、大血管、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)要求血小板保持在100以上。4、冷沉淀的使用指征：纖維蛋白原<0.8g/L、血友病患者、凝血因子缺乏患者（如肝衰竭）、血管性血友病患者。自身輸血自身輸血的優(yōu)勢在于減少了傳染病的傳播、避免了免疫抑制、宿主抗移植物反應(yīng)、有利于利用先天資源、有利于解決稀有血型輸血問題，有利于解決由于宗教信仰而對于同種異體輸血的抵抗情緒等等。術(shù)前自體血儲存定義：是指對于一般情況良好的患者，在術(shù)前的一段時間內(nèi)將其自身的血液進行儲存，在手術(shù)出血后將這部分儲存的血液重新輸注回患者體內(nèi)的一種方式。適應(yīng)癥：患者一般情況良好、多次輸血后對于血漿蛋白等產(chǎn)生了抗體、預計出血量超過全身血容量的15%。禁忌癥：貧血、低血容量、凝血功能障礙、造血功能障礙、菌血癥、敗血癥的患者急性等容血液稀釋定義：是指一般情況良好的患者，在處理手術(shù)主要出血部位前，將一部分血液抽出后保存，之后輸入等體積的膠體液或是晶體液，在術(shù)中出血后將這部分的血液回輸至機體之中。適應(yīng)癥:Hb>110g/L，或是Hct>0.33的患者，一般情況良好，適應(yīng)癥范圍廣禁忌癥：凝血功能障礙、造血功能障礙、貧血、低血容量患者以及菌血癥、敗血癥患者。血液稀釋的程度：輕度>0.30中度0.25-0.30極度<0.20采血量（L）=基礎(chǔ)血容量x2x(Hct理論-Hct實際)/（Hct理論+Hct實際）血液回收；定義：是指將體腔中的血液、術(shù)中出血以及術(shù)后吸引的血液經(jīng)過處理之后回輸?shù)襟w內(nèi)的輸血方式。適應(yīng)癥：適宜方位廣泛禁忌癥：血液離開血管超過6小時、被消化液、尿液等污染、與感染部位相接觸（如化膿性闌尾炎）、血液之中存在有惡性腫瘤等情況禁止使用這種方法。減少手術(shù)失血：控制性降壓：當MAP在80-90mmHg時周圍結(jié)締組織喪失了對于血液的調(diào)控能力，低于50mmHg時出血量可以明顯減少腹主動脈內(nèi)球囊阻斷止血藥的合理應(yīng)用P165-167第二十章心肺腦復蘇①心臟驟停是指:心臟由于各種急性原因而導致有效的心臟收縮功能喪失，導致循環(huán)以及呼吸停止，外周循環(huán)血液淤滯，組織器官缺血缺氧的臨床死亡狀態(tài)。WHO規(guī)定心臟驟停是指由于各類急性原因?qū)е掳Y狀出現(xiàn)24小時內(nèi)心跳停止稱之為心跳驟停。AHA規(guī)定心臟驟停是指冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停跳稱之為心臟驟停。Cecis規(guī)定心臟驟停是指任何具有心臟疾病或是非心臟疾病的人群在無法預計的時間內(nèi)突然發(fā)生心跳停止的情況稱之為心跳驟停。

②心臟驟停是可以表現(xiàn)為以下四種狀態(tài)：①無脈性室性心動過速②心室顫動③電-機械分離④心臟停止生活之中心臟驟停的五大臨床癥狀：神志喪失、大動脈搏動無法觸及、呼吸節(jié)律紊亂以及自主呼吸停止、發(fā)紺、瞳孔散大且固定、聽診無呼吸音等表現(xiàn)。手術(shù)中臟驟停的臨床表現(xiàn)：術(shù)野滲血停止、麻醉師無法監(jiān)測脈搏與血壓、擴大手術(shù)切口不流血、腹主動脈、胸主動脈的搏動無法觀察。生存鏈是指：盡早識別心臟驟停并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)→盡早開展CPR→盡早進行電除顫→盡早進行高級人工復蘇→進行復蘇后的全面治療?；旧С郑S金4分鐘）：成人BLS的基本內(nèi)容包括有：盡早識別心臟驟停并且啟動緊急醫(yī)療服務(wù)程序（雙手拍擊患者肩部并大聲呼喊，若無回應(yīng)則觸摸其股動脈或是勁動脈的搏動，同時耳朵靠近患者口鼻，眼睛順勢觀察胸廓有無起伏，10s內(nèi)完成判斷，立即開始CPR）→盡早開展CPR（具體順序為CAB。在患者的右側(cè)，在劍突上4-5公分或是胸骨的下半段，平對乳頭平面，以左手手掌為支撐點，肘關(guān)節(jié)伸直，利用上半身的重量進行按壓。要求頻率超過每分鐘100次，成人按壓距離超過5cm，兒童超過胸廓前后徑的1/3，一般也為5cm，嬰兒僅需要4cm即可。按壓時要求每次按壓均要放松，使得胸廓回彈，但是手掌不可以離開胸壁，心搏驟停后有效的胸外按壓可使收縮壓達60-80mmHg，心排量達正常心排量的1/4-1/3。CPR時間延長，心排量亦下降?！?0次后開放氣道后，可以進行兩次呼吸，要求每次的時間超過1s，每次潮氣量超過600ml，[潮氣量過大時可以導致胃擴張，進而導致了反流以及誤吸的發(fā)生]完成一次呼吸之后要求完全離開，以保證患者胸廓的自然回彈，中途換人時要求時間間隔不可以超過10s，同時建立人工氣道之后可以不間斷胸外按壓，保持8-10次/min的呼吸頻率即可。）→盡早進行電除顫（有條件的情況下盡快開始電除顫[電除顫是治療無脈性室性心動過速以及室顫的最有效的方法]，可以早去CPR，一般采用直流電360J，雙向交流電200J，電除顫無效時立刻進行CPR，5次30:2后再進行電除顫，交替操作，直至患者恢復正常心律。）心肺復蘇成功的標志:①可以觸及大動脈，如股動脈或是勁動脈的搏動②患者恢復自主呼吸③患者發(fā)紺癥狀得以緩解④患者擴大的瞳孔縮小，甚至患者可以恢復意識。6、高級生命支持：ACLS主要內(nèi)容：1.繼續(xù)人工CPR，維持心肺功能。2.使用其他輔助通氣的設(shè)備及技術(shù)，如吸氧、氣管內(nèi)插管、機械通氣等，保證有效的通氣功能。3.應(yīng)用輔助循環(huán)的設(shè)備及技術(shù)，如胸外按壓器、開胸體內(nèi)心臟按壓、心肺復蘇機等，保證有效的循環(huán)。4.迅速建立多條靜脈輸液通道。5.心電監(jiān)護與血流動力學監(jiān)測。6.除顫與起搏。7.藥物治療。維持呼吸道通暢和有效人工呼吸支持：恢復和維持自主循環(huán)有癥狀的心動過速和心動過緩（首選藥物是阿托品，無效者可以使用多巴胺、腎上腺素以及異丙腎上腺素）的處理心肺復蘇期間的監(jiān)測：ECG、呼吸末CO2、有創(chuàng)動脈血壓、冠狀動脈灌注壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度、中心靜脈血氧飽和度A、2010版心肺復蘇指南特變指出，建議圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析，根據(jù)呼氣末二氧化碳值PETCO2監(jiān)測心肺復蘇質(zhì)量及是否恢復自主循環(huán)。無效胸外按壓的PETCO2較低，心輸出量降低或已恢復自主循環(huán)又再次心跳驟停患者的PETCO2也會降低。與此相對，恢復自主循環(huán)可能導致PETCO2突然增高CPR期間的用藥：A腎上腺素：對心搏驟?；颊呖善鹩幸娴淖饔茫瑥吞K時首劑量1mg,可每3-5分鐘1次，較大劑量（5mg或大于0.1mg/kg）效果不肯定。B、血管加壓素：非腎上腺素能血管收縮藥，與腎上腺素效應(yīng)無明顯差異，一劑量的血管加壓素40U可作為第一次或第二次替代腎上腺素治療心搏驟停。C、去甲腎上腺素：適用于嚴重低血壓（收縮壓<70mmHg）及周圍血管阻力低的病人，容量不足為相對禁忌癥。最初劑量為0.5-1.0ug/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量。D、多巴胺：兒茶酚胺類藥，為去甲腎上腺素的