危重患者的護(hù)理理論及操作技能

危重患者的護(hù)理理論及操作技能01危重患者的定義及特征02病情觀察03危重患者的搶救護(hù)理CONTENTS目錄04常用搶救技能危重患者定義及特征01生命體征不穩(wěn)定，病情變化快兩個(gè)以上器官、系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能會(huì)發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人危重患者的定義病情重、身體虛弱12病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡3多有不同程度的意識(shí)障礙4一般都是臥床病人5一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化6多有食欲不振或不能進(jìn)食危重患者的特征危重患者的病情觀察02一般情況生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔自理能力心理狀態(tài)治療后反應(yīng)的觀察病情觀察的內(nèi)容面容與表情飲食與營養(yǎng)姿勢與體位皮膚與粘膜休息與睡眠嘔吐物排泄物治療后反應(yīng)一般情況體溫：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.0℃，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。

脈搏：觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次／分或高于120次／分，以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化。呼吸：觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道阻塞的癥狀。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)，反應(yīng)肺、全身及代謝異常。血壓：注意監(jiān)測收縮壓、舒張壓、脈壓差的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。

生命體征的觀察意識(shí)障礙是指個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺

乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙嗜睡是最輕的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍刺激去除后又很快入睡意識(shí)模糊其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂昏睡患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)昏迷淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可反射有痛苦表情及躲避反應(yīng)深昏迷:

意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)瞳孔及自理能力的觀察瞳孔：正常大小2-5mm，雙側(cè)等大等圓，邊緣整齊瞳孔縮?。弘p側(cè)：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥（針尖樣瞳孔）、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側(cè)：提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔擴(kuò)大：見于外傷、頸交感神經(jīng)刺激、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮、藥物影響（阿托品、可卡因）等自理能力：觀察患者的活動(dòng)能力，了解病人的自理程度，評(píng)估Barthel評(píng)分表，以確定需要幫助的等級(jí)。治療后反應(yīng)的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥的發(fā)生；觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)心理狀態(tài)的觀察：對(duì)認(rèn)知能力的觀察、情緒狀態(tài)的觀察、壓力及應(yīng)對(duì)的觀察、社會(huì)狀態(tài)的觀察心理活動(dòng)變化分為五個(gè)階段：否認(rèn)、憤怒、妥協(xié)、抑郁、接受危重患者的搶救護(hù)理03危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適的臥位立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。

迅速建立靜脈通路

，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，每15--30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

危重患者的搶救護(hù)理保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。

保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。

確保病人安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷

。

補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營養(yǎng)的需求增強(qiáng)，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。

危重患者的搶救護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：

（1）眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。

（2）口腔護(hù)理：每天2--3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。

（3）皮膚護(hù)理：

每1--2小時(shí)翻身一次

，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。

（4）保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每2小時(shí)按摩肢體1次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。

（5）預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗。

保持大便通暢

，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時(shí)給予灌腸。做好心理護(hù)理

，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹、寬容、誠懇、富有同情心，語言精練，貼切，易于理解，舉止沉著，穩(wěn)重，操作嫻熟穩(wěn)重，耐心溝通解釋，尊重并滿足患者及家屬的心理需求，限制探視人員。

嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。危重患者的搶救護(hù)理常用搶救技能04基礎(chǔ)生命支持技術(shù)（BLS）BLS：是搶救心搏驟停等急危重癥患者的基本措施，在常溫情況下，心臟停搏3秒患者感到頭暈；10秒出現(xiàn)昏厥；30-40秒后瞳孔散大；60秒后呼吸停止、大小便失禁；4-6分鐘后大腦發(fā)生不可逆的損傷。基礎(chǔ)生命支持技術(shù)主要包括：胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸、電除顫010203脈搏術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中旁開兩指，在胸鎖乳頭肌內(nèi)測處，觸摸頸動(dòng)脈是否有搏動(dòng)，判斷時(shí)間不超過10秒。具備意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失兩項(xiàng)，即可做出心搏驟停的診斷。呼吸

看:胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽:耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷時(shí)間不超過10秒。意識(shí)迅速判斷患者意識(shí)

呼叫患者姓名，輕拍患者肩膀，觀察其對(duì)刺激有無反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助心搏驟停判斷標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵龋⒓催M(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面(木板、地板、水泥等)，取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位：兩乳頭連線的中點(diǎn)或劍突上兩橫指?。采用雙手疊扣法，腕肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體重力，垂直向下用力按壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷為≥5cm；按壓頻率：≥100次/分鐘。胸外按壓30次。開放氣道，清除呼吸道異物：若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開放氣道。常用仰額抬頦法：搶救者左手小魚際置于患者前額，手掌用力向后壓使其頭部后仰，右手中指、食指剪刀式分開放在病人頦下并向上托起，使氣道伸直。頸部損傷者用托頜法，以免損傷脊髓。搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)1秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為8-10次/分鐘?？趯?duì)口呼吸法：簡易呼吸器法：胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)按壓比例：開放氣道左手以“EC”手法固定面罩，右手?jǐn)D壓球囊1/2~2/3，持續(xù)1秒，是胸廓抬起，連續(xù)2次，頻率8--10次/分鐘。有氧情況下，連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少10-12L/min。復(fù)蘇有效指針能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在60mmHg以上面色、口唇、甲床及皮膚等等顏色轉(zhuǎn)紅潤散大的瞳孔縮小、對(duì)光反射恢復(fù)呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸昏迷由深變淺或出現(xiàn)反射或掙扎心電圖波形較前有所改變，甚至恢復(fù)竇性心律操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸10秒鐘，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如未恢復(fù)，繼續(xù)進(jìn)行CPR，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)氧氣吸入術(shù)適應(yīng)癥方法副作用肺活量減少心肺功能不全各種中毒引起的呼吸困難昏迷病人及手術(shù)前后患者大出血休克患者等鼻導(dǎo)管法漏斗法面罩法氧氣枕法頭罩式

氧中毒、呼吸抑制、肺不張、呼吸道分泌物干燥、眼晶狀體后纖維組織增生氧氣吸入術(shù)是常用的急救技術(shù)之一，通過給氧，可以提高血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正各種原因所造成的缺氧。氧氣吸入術(shù)低濃度氧療：﹤40％。用于低氧血癥伴CO2潴留。一般低流量、低濃度、持續(xù)吸氧。中濃度氧療：40％～60％。用于明顯通氣／灌注比例失調(diào)或顯著彌散障礙。高濃度氧療：﹥60％。用于單純?nèi)毖?、無CO2潴留。高壓氧療：特制的加壓艙內(nèi)。用于CO中毒。氧氣吸入術(shù)準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備:洗手、戴口罩，備齊用物至患者床旁，核對(duì)患者。物品準(zhǔn)備：氧氣袋、一次性吸氧鼻導(dǎo)管、治療碗內(nèi)備濕化液、棉簽、醫(yī)用膠布、氧氣記錄卡。病人準(zhǔn)備：向患者解釋吸氧的目的，取得患者的配合。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全、無煙、無塵、無火源。中心供氧裝置給氧操作要點(diǎn)：戴口罩洗手；檢查患者鼻腔黏膜無破潰、鼻中隔是否偏曲，用棉簽清潔鼻腔將流量表接頭用力插進(jìn)墻上氧氣出口，查看接頭是否漏氣，打開氧氣開關(guān)，檢查設(shè)備是否正常，將濕化瓶接到流量表上，連接給氧裝置，確定氧氣流出通常后，調(diào)節(jié)至所需氧流量。將鼻導(dǎo)管末端輕輕插入患者雙側(cè)鼻翼，再將導(dǎo)管環(huán)繞患者耳部向下放置，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)其松緊度。持續(xù)給氧者，每天更換鼻導(dǎo)管。記錄吸氧時(shí)間、流量、患者反應(yīng)。給氧期間注意觀察患者病情，缺氧癥狀改善程度，定期觀察氧流量、濕化瓶內(nèi)水量，檢查用氧設(shè)備工作是否良好、供氧管道是否通暢，確保用氧安全。中心供氧裝置給氧操作要點(diǎn)：停用氧氣時(shí)，先取下給氧裝置，再關(guān)流量表；清潔消毒用物，記錄給氧時(shí)間和停止時(shí)間，用氧后或者呼吸改善情況。【注意事項(xiàng)】

用氧前檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢注意用氧安全，做好四防：防火、防油、防熱、防震使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。常用濕化液蒸餾水，滅菌注射用水，急性肺水腫患者可用20-30%乙醇溶液作濕化液用氧過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣預(yù)防肺不張、墜積性肺炎等肺部感染經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰準(zhǔn)備用物，攜物品至患者旁，核對(duì)患者。將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmHg）。打開沖洗水瓶。撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)