腦出血幻燈片

腦出血INTRACEREBRALHEMORRHAGE

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室牛琦腦出血(7)DEFINITION腦出血（intracerebralhemorrhage）原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的10～30％

腦出血(7)重點(diǎn)要掌握內(nèi)容腦出血的定義常見腦出血的好發(fā)部位常見腦出血的臨床表現(xiàn)腦出血的診斷和治療腦出血(7)病因（Etiology）1、高血壓Hypertension2、凝血系統(tǒng)疾病Coagulopathies3、腦淀粉樣血管病Cerebralamyloidangiopathy4、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病aneurysm、AVM、Moyamoyadisease6、瘤卒中HemorrhageintoTumors7、梗死后腦出血Hemorrhageintocerebralinfarcts8、抗凝或溶栓治療后anticoagulationtherapy9、其它(others)：動(dòng)脈炎、腫瘤性出血腦出血(7)發(fā)病機(jī)制長期高血壓使深穿支動(dòng)脈血管壁發(fā)生動(dòng)脈硬化或微小動(dòng)脈瘤（chronichypertensionappearstopromotestructuralchangesinthewallsofpenetratingarteries）腦動(dòng)脈壁薄弱，缺乏外彈力層，受高壓血流沖擊易發(fā)生動(dòng)脈硬化和微小動(dòng)脈瘤好發(fā)血管：豆紋動(dòng)脈和旁正中動(dòng)脈出血有穩(wěn)定型活動(dòng)型出血48小時(shí)水腫達(dá)高峰期主要的神經(jīng)功能缺損是由于出血和水腫引起腦組織受壓而不是破壞，所以神經(jīng)功能可有相當(dāng)?shù)幕謴?fù)腦出血(7)病理

Pathology腦出血(7)ArterialterritoryAnteriorcerebralMiddlecerebralPosterior

cerebralAnterior

choroidal腦出血(7)病理Mosthypertensivehemorrhagesoriginateincertainareaofpredilection,correspondingtolong,narrow,peneratingarterialbranchesalongwhichCharcot-Bouchard(粟粒狀動(dòng)脈瘤)aneurysmsarefoundatautropsy.Theseincludethecaudateandputaminalbranchesofthemiddlecerebralarteries(42%);branchesofthebasilararterysupplyingthepons(16%);thalamicbranchesoftheposteriorcerebralarteries(15%);branchesofthesuperiorcerebellararteriessupplyingthedentatenucleiandthedeepwhitematterofthecerebellum(12%);andsomewhitematterbranchesofthecerebralarteries(10%),especiallyintheparietooccipitalandtemporallobes腦出血(7)

Basalgangliavascularrupturecanbreakintoandfillthelateralventricles(twopatientsshown)CoronalHorizontalClassic“l(fā)ateralbasalganglia”hypertensivehemorrhage,forminganintraparenchymalhematoma.腦出血(7)臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）Oftenoccurs50～70yearsoldpatientHypertensivehemorrhageocurrswithoutwarning,mostcommonlywhilethepatientisawake.Headacheispresentin50%ofpatientsandmaybesevere;vomitingiscommon.Followingthehemorrhage,edemasurroundingtheareaofhemorrhageproducesclinicalworseningoveraperiodofminutestodays.Thedurationofactivebleeding,however,isbrief.Afataloutcomeismostoftenduetoherniationcausedbythecombinedmasseffectofthehematomaandthesurroundingedema.Clinicalfeaturesvarywiththesiteandvolumeofhemorrhage腦出血(7)臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）基底節(jié)區(qū)出血（Basalgangliahemorrhage）腦葉出血（Loberhemorrhage）腦橋出血（Pontinehemorrhage）小腦出血（Cerebellarhemorrhage）原發(fā)性腦室出血（cerebralventriclehemorrhage）腦出血(7)Basalganglia

hemorrhage三偏（hemiparesis、hemisensorydeficit、hemianopia）可有意識(shí)障礙（disordersofconsciousness）可破入腦室（brokenintoventriculer）殼核出血（putamen

hemorrhage）豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂（lenticulostriate

branches）通常引起較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙（motordeficit）持續(xù)性同向偏盲（persistenthomonymoushemianopia）雙眼向?qū)?cè)凝視不能（can’tstareatotherside）主側(cè)半球可有失語（aphasia）

腦出血(7)Basalganglia

hemorrhage丘腦出血(thalamushemorrhage)：丘腦膝裝體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂（thalamoperforatebranchesandthalamogeniculatebranches）特點(diǎn)：上下肢癱瘓較均等，深感覺障礙突出，大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜；意識(shí)障礙較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直，累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈－投擲樣運(yùn)動(dòng)，出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區(qū)分出血起始部位，稱為基底節(jié)區(qū)出血腦出血(7)Basalganglia

hemorrhage尾狀核頭出血(caudatenucleushemorrhage)：少見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時(shí)可見中樞性面舌癱腦出血(7)Loberhemorrhage常由AVM、moyamoya病、血管淀粉樣變性和腫瘤等所致。常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常及腦膜刺激征，癲癇發(fā)作等，昏迷少見頂葉(parietallobes)出血最常見，可見偏身感覺障礙、空間構(gòu)象障礙額葉(frontallobes)可見偏癱、Broca失語、摸索顳葉(temporallobes)可見Wernicke失語、精神癥狀枕葉(occipitallobes)可見對側(cè)偏盲腦出血(7)Pontinehemorrhage基底動(dòng)脈腦橋支(basilararteriesponsbranches)破裂所致，出血灶位于腦橋基底與背蓋部之間，大量出血（＞5ml），患者迅速出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)肢體弛緩性癱、去大腦強(qiáng)直發(fā)作、中樞性高熱、針尖樣瞳孔、應(yīng)激性潰瘍、中樞性呼吸障礙和眼球浮動(dòng)，48小時(shí)內(nèi)死亡小量出血表現(xiàn)交叉性癱瘓或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可無意識(shí)障礙，可較好恢復(fù)。中腦出血(midbrainhemorrhage)罕見，輕癥表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或weber綜合征，重癥表現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩性癱，迅速死亡腦出血(7)Cerebellarhemorrhage小腦齒狀核動(dòng)脈破裂出血起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓病初意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫大量出血可在12～24小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)（腦橋側(cè)視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反射應(yīng)存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔死亡。暴發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別腦出血(7)原發(fā)性腦室出血占腦出血的3～5％，是腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致。多數(shù)病例是小量腦室出血，可見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，無意識(shí)障礙及局灶神經(jīng)體征，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后好大量腦室出血起病急驟，迅速陷入昏迷，四肢弛緩性癱及去腦強(qiáng)直發(fā)作，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動(dòng)等，病情篤危，多迅速死亡腦出血(7)LocationComaPupilsEyeMovementsSensorimotorDisturbanceHemianopiaSeizuresPutamenCommonNormalIpsilateraldeviationHemiparesisCommonUncommonThalamusCommonSmall,SluggishDownwardandmedialDeviationmayoccurHemisensorydeficitMayoccurtransientlyUncommonLoberUncommonNormalNormaloripsilateraldeviationHemiparesisorHemisensorydeficitCommonCommonPonsEarlyPinpointAbsenthorizontalQuadriparesisNoneNoneCerebellumDelayedSmall,reactiveImpairedlateGaitataxiaNoneNoneClinicalfeaturesofhypertensiveintracerebralhemorrhage腦出血(7)輔助檢查（Investigativestudies）頭顱CT，首選，高密度影可確定血腫部位、大小、形態(tài)，以及是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)等腦出血(7)輔助檢查（Investigativestudies）MRIDSACSFOthers腦出血(7)診斷（Diagnosis）病史＋體征＋影像學(xué)History+neurologicexamination＋CT腦出血(7)鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）腦梗死(cerebralinfarcts)、腦栓塞后出血(hemorrhageintocerebralinfarcts)外傷性顱內(nèi)血腫(traumatichemorrhage)動(dòng)脈瘤、血管畸形、瘤卒中、血液病、抗凝、溶栓，腦淀粉樣血管病等引起的腦出血(aneurysm、AVM、hemorrhageintotumors、coagulopathies、anticoagulationtherapy、cerebralamyloidangiopathy)中毒及其它全身性疾病（toxicosis

andothersystemdiseases）腦出血(7)治療（Treatment）保持安靜，避免搬動(dòng)(bedrest,aviodingmoving)保持呼吸通暢(keepingbreathway,supplyoxyen)嚴(yán)密觀察生命體征(inspectingvitalsigns)維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)(keepingelectrolytesbalanceandnutrition)加強(qiáng)護(hù)理(nursing)腦出血(7)內(nèi)科治療MedicalMeasrues調(diào)控血壓(managingbloodpressure)降壓藥的使用有爭議（controversial），舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，急性期后可常規(guī)用藥控制血壓控制血管源性腦水腫，降低顱壓(controllinghydrocephalusandcerebralpressure)腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)高峰，腦水腫可使顱內(nèi)壓（ICP）增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血的主要死因

20％的甘露醇，10％復(fù)方甘油，利尿劑或10％血漿白蛋白止血藥（hemostat）

可早期酌情給予（