護(hù)理文件書寫規(guī)范課件

護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。現(xiàn)狀護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)一、規(guī)范護(hù)理文件書寫

意義和重要性

維護(hù)權(quán)益教學(xué)法律依據(jù)考核研究評估意義護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)（二）重要性1完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點。4規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。6規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)1、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容。

2、真實：是把對病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄。3、準(zhǔn)確：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4、及時：護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。（三）原則護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。２.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。３.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑

筆畫雙橫線，修改者用紅色筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。４．因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。５．文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。（四）基本要求護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)(五)、通用表單1.體溫單2.醫(yī)囑單3.住院患者入院護(hù)理評估記錄單4.住院患者護(hù)理記錄單（內(nèi)、外科）5.危重患者護(hù)理記錄單6.生活自理能力（ADL)評估7.壓瘡風(fēng)險(Braden)評估追蹤記錄及動態(tài)評估單8.管道滑脫風(fēng)險評估追蹤記錄及動態(tài)評估單9.跌倒風(fēng)險(Morse)評估追蹤記錄及動態(tài)評估單10.住院病人健康教育評價表（內(nèi)、外科）11.圍手術(shù)期護(hù)理記錄單及續(xù)頁12.手術(shù)護(hù)理記錄單13.護(hù)理會診單14.各種告知同意書護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)第一節(jié)

生命體征觀察單（體溫單）生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本的信息。1.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。2、40℃-42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)3.新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。4.疼痛曲線的繪制：4.1疼痛評分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評分之間用藍(lán)線相連。4.2重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復(fù)評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評分相連。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)5.大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“﹡”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“※”表示。6.首次記錄24小時尿量（時間不足24小時），尿量需如實記錄于體溫單上，1:00之后入院的患者，如需記錄24小時尿量時，體溫單上則無法表示，請在護(hù)理記錄單中記錄首次尿量。7.如病人外出者在體溫單35℃以下寫“外出”。如需記錄血壓者，記錄血壓處空著，并在護(hù)理記錄單上記為“因外出”未監(jiān)測血壓，遵醫(yī)行為不良者則記為“勸告無效”等字樣，若多次未測也只需記錄一次即可。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)體溫單護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)第二節(jié)醫(yī)囑單一、長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。1、書寫內(nèi)容及要求1.1長期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書寫。1.1.1楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。1.1.2起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。1.1.4停止欄：停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。如有進(jìn)修、實習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。1.2醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。1.3一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)二、臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。1、書寫內(nèi)容及要求1.1輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。1.2各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。1.3轉(zhuǎn)科和手術(shù)病人電腦自動停止的醫(yī)囑護(hù)士無需簽字，病人轉(zhuǎn)科時臨時醫(yī)囑單上的轉(zhuǎn)科時間應(yīng)為病人離開病區(qū)的具體時間，且與護(hù)理記錄單上時間一致。1.4輸血、輸白蛋白等未輸注者在護(hù)理記錄單上說明，延后執(zhí)行者簽署當(dāng)天日期、時間及執(zhí)行人全名。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)三、備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求1、長期備用醫(yī)囑（PRN）1.1有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效。1.2需要時使用，按長期醫(yī)囑處理。2、臨時備用醫(yī)囑(SOS)2.1在12小時內(nèi)有效。2.2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。2.3臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)第三節(jié)住院患者入院護(hù)理評估記錄單病人入院評估單（首頁）是患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢。1、各項內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨立完成。2、年齡應(yīng)寫“X歲”，體重如無法采集畫“/”，職業(yè)如無畫“/”。3、神志欄內(nèi)如為老年癡呆患者在空白處填寫老年癡呆。4、入院診斷需規(guī)范書寫名稱，以醫(yī)生入院錄診斷為準(zhǔn)。5、聽力與視力：如昏迷者不能空項，應(yīng)評估昏迷前既往狀況。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)6、皮膚異常處描述包括：壓瘡、未愈合的手術(shù)切口、各種造口、外傷及穿刺所致的皮膚破潰及青瘀紫，已愈合的瘢痕無需描述，如皮膚異常內(nèi)容多時，可在橫線上寫詳見護(hù)理記錄單，在護(hù)理記錄上詳細(xì)的描述！

7、經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況制定相應(yīng)護(hù)理計劃。根據(jù)護(hù)理計劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評價。杜絕為了避免寫護(hù)理計劃而忽視應(yīng)該描述的陽性體征！護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)第四節(jié)住院患者護(hù)理記錄單住院患者護(hù)理記錄單是護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者住院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等的客觀動態(tài)記錄。1、書寫內(nèi)容及要求1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。1.2項目內(nèi)容包括日期、時間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。1.3手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時間、禁食進(jìn)食時間、引流管拔除時間等。1.5病人轉(zhuǎn)科時如果原來未建立護(hù)理記錄單，無需書寫轉(zhuǎn)科記錄，原有記錄單者由轉(zhuǎn)出科室記錄，轉(zhuǎn)入科室無特殊情況可以不記錄。內(nèi)科或外科系統(tǒng)內(nèi)部轉(zhuǎn)科者記錄單可連續(xù)使用，頁碼續(xù)頁。1.6凌晨1-7點入院的病人出入量在護(hù)理記錄單中記錄。1.7住院過程中的藥物過敏，護(hù)理記錄單需記錄。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)住院患者護(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)第五節(jié)危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對患者護(hù)理過程的客觀記錄。1、書寫內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1.2入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。1.3出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)1.4記錄格式：靜脈輸入欄如藥物超過5ml（兒科除外）記入欄內(nèi)，如輸液停用有余量時，用負(fù)值記錄，記錄方式：-100.1.5小計/總計出入量時，如果正在輸注的液體有剩余，如總量2500ml，剩余100ml，“小計/總計”記錄欄記錄方式：2500/余100.1.6.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時注明“下接××護(hù)理記錄單”字樣。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)危重患者護(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)健康教育評價單記錄護(hù)士對病人實施健康教育、病人對教育知識的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對健康教育的效果進(jìn)行評價。書寫要求1、住院病人健康教育及評價單分項目、教育方式、對象、評價欄，在相應(yīng)選項內(nèi)容內(nèi)打“√”。新增“腕帶佩帶重要性”2、日期欄填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間打雙點。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。3、宣教內(nèi)容如有新增，需要序號4、評價時間：只要和宣教不是同一時間都行（可以是同一天），簽名要工整。5、“示范”不能空同虛設(shè)。第六節(jié)住院病人健康教育評價單護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)第七節(jié)圍手術(shù)期護(hù)理記錄單及續(xù)頁

術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)后直至出院備注：頁碼續(xù)編，轉(zhuǎn)換時，一定要寫“下接XX單”。護(hù)理文件書寫規(guī)范(2)第八節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單一、書寫內(nèi)容及要求1、手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)期間對患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。2、術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3、入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶入管道或物品及手術(shù)用物評估。

4、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和