腹腔開放療法中國專家共識(2023版)

腹腔開放療法中國專家共識（2023版）腹腔開放療法腹腔開放療法是指術(shù)后敞開腹腔不關(guān)閉切口、或主動打開腹腔的一種治療手段[1-3]。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染或腹部創(chuàng)傷時，在手術(shù)控制住出血或感染后，若出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，可選擇將腹腔敞開不縫合；或在感染與創(chuàng)傷術(shù)后數(shù)天發(fā)生嚴(yán)重腹腔高壓時，主動拆開切口縫線敞開腹腔[4-5]。這一療法可迅速減輕腹腔壓力，恢復(fù)內(nèi)臟灌注壓，及時清除感染壞死組織，有效止血并處理腸外瘺等并發(fā)癥[6-8]。腹腔開放療法后，需行臨時關(guān)腹，之后可擇機(jī)行延期全層縫閉切口（確定性關(guān)腹），或等創(chuàng)面形成冰凍腹后于創(chuàng)面植皮，后期行腹壁重建手術(shù)。現(xiàn)有的腹腔臨時關(guān)腹措施可防止臟器膨出，限制腹腔無限開放。腹腔開放療法的適應(yīng)證01腹腔開放后創(chuàng)面的分類與分期腹腔開放后確定性關(guān)腹或臨時關(guān)腹措施腹腔開放療法實(shí)施原則與路徑020304腹腔開放合并腸空氣瘺的處理0501腹腔開放療法的適應(yīng)證腹腔開放療法的適應(yīng)證Part01推薦意見1：患者因嚴(yán)重腹腔感染、創(chuàng)傷、腸缺血性疾病、急性重癥胰腺炎以及腹腔動脈假性動脈瘤破裂出現(xiàn)以下情況，可考慮行腹腔開放療法：（1）無法一次完成病因處理，同時伴有呼吸循環(huán)等多臟器功能障礙；（2）短期內(nèi)可能還需再次手術(shù)；（3）患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔高壓或腹腔間隙綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）；（4）術(shù)畢無法關(guān)閉腹腔、術(shù)后切口裂開后亦可采用腹腔開放療法。腹腔開放療法的適應(yīng)證Part01解釋：根據(jù)IROA研究數(shù)據(jù)，接受腹腔開放治療的患者中，最常見的病因是嚴(yán)重腹腔感染，占比48.7%，排名第2位的是腹部創(chuàng)傷，占比20.5%，其他原因包括胰腺炎、腸道缺血性疾病、腹腔假性動脈瘤破裂出血以及術(shù)后腹腔高壓[12]。嚴(yán)重腹腔感染是指伴有膿毒癥或膿毒性休克的腹腔感染患者，國際上亦有稱之腹腔膿毒癥。嚴(yán)重腹腔感染的治療在實(shí)施復(fù)蘇與臟器功能支持后，最重要的措施就是外科處理（感染源控制措施），即清創(chuàng)、引流和轉(zhuǎn)流[16-18]。但對于伴有膿毒性休克的患者，這些措施很難一次完成，可能還需再次手術(shù)，或手術(shù)完成后腹腔臟器炎性水腫嚴(yán)重，強(qiáng)行關(guān)閉困難或關(guān)閉后導(dǎo)致腹腔高壓和ACS[19]。此時可不縫合腹壁切口各層，敞開腹腔，采用臨時關(guān)腹措施或只縫合皮膚關(guān)腹。腹腔開放療法的適應(yīng)證Part01嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷或多傷患者，因出血或腹腔嚴(yán)重污染，外科醫(yī)生會采取損傷控制性手術(shù)。如果存在風(fēng)險因素，則可能出現(xiàn)腹腔高壓并進(jìn)展為ACS，可考慮實(shí)施腹腔開放。這些因素包括：酸中毒（pH<7.2）、乳酸指標(biāo)>5mmol/L、低體溫（<34℃）、收縮壓<70mmHg（1mmHg=0.133kPa）、術(shù)中出血量>4L或濃縮紅細(xì)胞輸注量>10U、嚴(yán)重的凝血功能異常、肝功能衰竭以及合并呼吸窘迫綜合征[3,20-25]。約有20%的腹腔動脈瘤破裂患者會合并ACS[26]。當(dāng)此類患者經(jīng)過大劑量液體復(fù)蘇，出現(xiàn)腹腔高壓，或出血量>5L時，可考慮實(shí)施腹腔開放療法[27]。對于腸系膜血栓致腸道缺血的患者，如出現(xiàn)腸道嚴(yán)重水腫時、或需要進(jìn)一步觀察腸管血供恢復(fù)情況時、或需行延遲性腸切除術(shù)時，則可考慮術(shù)后腹腔開放[28]。腹腔開放療法的適應(yīng)證Part01急性重癥胰腺炎可合并胰腺及周圍組織壞死，若需要有效清除壞死胰腺組織，避免壞死物感染時，可考慮采取腹腔開放[29-30]。急性重癥胰腺炎合并反復(fù)腹腔大出血時，也可考慮行腹腔開放療法。需要注意的是，上述適應(yīng)證并非采用腹腔開放療法的充分條件，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的危險因素及其疾病進(jìn)展情況，綜合判斷是否需要實(shí)施該療法。02腹腔開放后創(chuàng)面的分類與分期腹腔開放后創(chuàng)面的分類與分期Part02推薦意見2：腹腔開放創(chuàng)面分類采用Bjork分類法（2016版），將其分為四類九種情況。（非常同意+同意：100.0%）解釋：目前采用國際通用的Bjork分類法（2016版）?？筛鶕?jù)腹腔開放后裸露腸道和創(chuàng)面是否清潔，有無形成腸管間粘連和腸管有無破裂，分成四類九種情況，見表1[31]。該方法強(qiáng)調(diào)依據(jù)創(chuàng)面狀態(tài)進(jìn)行分類，以采取不同的處理策略和方法。對于清潔無粘連創(chuàng)面，應(yīng)努力追求早期確定性關(guān)腹（延期全層關(guān)腹）；而對于污染粘連、或者合并腸瘺的創(chuàng)面，可采取階段治療策略。03腹腔開放療法實(shí)施原則與路徑腹腔開放療法實(shí)施原則與路徑Part03推薦意見3：腹腔開放后，應(yīng)根據(jù)其創(chuàng)面的污染程度、腹腔感染情況以及患者的手術(shù)耐受能力制定不同的治療路徑與目標(biāo)。合并膿毒癥患者，應(yīng)在ICU中實(shí)施多學(xué)科協(xié)同治療；合并腹腔高壓的患者，應(yīng)積極監(jiān)測腹內(nèi)壓和尿量。（非常同意+同意：100.0%）解釋：嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷，應(yīng)遵從損傷控制性外科原則，開腹手術(shù)以止血和清創(chuàng)為主要目的[32]。腹腔開放后，對于創(chuàng)面污染或感染輕、腹腔臟器水腫消退以及臟器功能改善的患者，應(yīng)盡早實(shí)施包括筋膜層在內(nèi)的全層皮膚縫合，關(guān)閉腹腔。對于開放創(chuàng)面污染或感染重、水腫持續(xù)、臟器功能難以恢復(fù)的患者，可進(jìn)行分階段治療，即早期采用臨時性關(guān)腹措施，重視創(chuàng)面保護(hù)；中期強(qiáng)化患者營養(yǎng)，改善一般狀態(tài)；后期實(shí)施腹部重建手術(shù)。腹腔開放療法實(shí)施原則與路徑Part03腹腔開放后，感染情況與臟器功能監(jiān)測應(yīng)采取連續(xù)性評估及趨勢性分析，即每天評估患者的感染指標(biāo)［降鈣素原、白介素（IL）-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白］，出血指標(biāo)（血紅蛋白、紅細(xì)胞比容），凝血功能（凝血酶原時間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原激活時間、D-二聚體），肝功能（總膽紅素、堿性磷酸酶）以及呼吸功能（氧合指數(shù)、血氧分壓、二氧化碳分壓）.腹腔開放合并膿毒癥的患者應(yīng)在ICU中復(fù)蘇，多學(xué)科合作，糾正低溫、酸中毒和凝血障礙死亡三角[33]。每12h常規(guī)監(jiān)測1次腹內(nèi)壓，合并ACS時，應(yīng)當(dāng)每4~6h監(jiān)測1次腹內(nèi)壓。腹腔開放療法實(shí)施原則與路徑Part03腹內(nèi)壓分級判定采用世界腹腔間隙綜合征指南（2013版）[34]：Ⅰ級：12~15mmHg；Ⅱ級：16~20mmHg；Ⅲ級：21~25mmHg；Ⅳ級：

>25mmHg；ACS：>20mmHg，伴有新的臟器功能損傷。采用多模式鎮(zhèn)痛策略，可減少阿片類藥物輸注，有助于患者適應(yīng)機(jī)械性通氣[35]?？刹扇”Ｗo(hù)性機(jī)械通氣策略。尤其重視液體平衡，過量的液體潴留會進(jìn)一步造成組織水腫，增高腹內(nèi)壓，造成腹腔臟器損傷[36]。容量監(jiān)測技術(shù)可輔助進(jìn)行液體管理[37-38]。不宜過度使用肌松藥[39]。腹腔開放療法實(shí)施原則與路徑Part03推薦意見4：腹腔開放后，如有再次外科探查指征，應(yīng)盡早實(shí)施腹腔探查術(shù)。（非常同意+同意：94.8%）解釋：腹腔開放后，若出現(xiàn)感染源控制手段不理想、或需評估腸道血流通暢情況、或高度懷疑ACS時，可再次實(shí)施腹腔探查。再次腹腔探查應(yīng)在術(shù)后24h進(jìn)行，最遲不超過48h[40]。有研究顯示，24h后再進(jìn)行腹腔探查，會影響患者最終直接縫合筋膜層進(jìn)行確定性關(guān)腹的成功率，每推遲1h，成功率下降1.1%[41]。腹腔開放療法實(shí)施原則與路徑Part03推薦意見5：腹腔開放后，在腸道功能耐受和血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，患者應(yīng)及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。（非常同意+同意：100.0%）解釋：腹腔開放會導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，開放后的腹腔每丟失1L體液，就會損耗大約2g氮元素[42]。應(yīng)根據(jù)人體每天攝入非蛋白質(zhì)熱量83.68~125.52kJ/kg（20~30kcal/kg）以及1.5~2.5g/kg蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，加之因腹腔開放丟失的氮元素，為腹腔開放患者建立合理的氮平衡目標(biāo)和營養(yǎng)配方[43]。腹腔開放療法實(shí)施原則與路徑Part03腸道連續(xù)性完整和功能穩(wěn)定時，應(yīng)盡早放置鼻胃管或鼻腸管，進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有助于提高確定性關(guān)腹成功率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥[44-46]。合并腸道連續(xù)性中斷、或腸梗阻、或出現(xiàn)腸瘺時，停止鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可選擇有功能的腸道建立營養(yǎng)通道或者采用腸外營養(yǎng)支持治療。由于近年來腸外營養(yǎng)制劑的優(yōu)化，短期單獨(dú)或聯(lián)合使用腸外營養(yǎng)制劑的風(fēng)險較低，但仍需警惕導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，長期使用腸外營養(yǎng)制劑易導(dǎo)致肝損傷。04腹腔開放后確定性關(guān)腹或臨時關(guān)腹措施腹腔開放后確定性關(guān)腹或臨時關(guān)腹措施Part04推薦意見6：腹腔感染源控制成功且腹腔高壓解除后，應(yīng)盡早行確定性關(guān)腹術(shù)。（非常同意+同意：100.0%）解釋：腹腔開放后，早期確定性關(guān)腹的定義是術(shù)后的4~7d[47]。感染控制后積極進(jìn)行早期確定性關(guān)腹術(shù)，有利于降低腸空氣瘺的風(fēng)險，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率[3]。腹腔開放后確定性關(guān)腹或臨時關(guān)腹措施Part04推薦意見7：腹壁條件允許的情況下，最佳的關(guān)腹措施是直接皮下全層關(guān)腹。如因腹壁肌肉層回縮導(dǎo)致腹壁缺損，可采用腹壁組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)關(guān)閉腹腔；若合并巨大腹壁缺損，可優(yōu)先選用各類型的生物補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，不推薦使用人工合成補(bǔ)片，包括聚丙烯、聚四氟乙烯或聚酯纖維。（非常同意+同意：98.3%）解釋：腹壁完整性良好時，首選直接縫合筋膜層進(jìn)行關(guān)腹，其成功率最高可達(dá)75%[48]。腹腔開放創(chuàng)面的清潔程度與關(guān)腹成功率成正相關(guān)[49-50]。若前腹壁中線區(qū)域出現(xiàn)小面積缺損，可采用腹壁組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。腹壁重建皮膚面積不足時，可采用帶血管皮瓣、帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植進(jìn)行重建[20]。腹腔開放后確定性關(guān)腹或臨時關(guān)腹措施Part04當(dāng)患者出現(xiàn)較大腹壁缺損時，可實(shí)施補(bǔ)片輔助的關(guān)腹手術(shù)。補(bǔ)片材料分為人工聚合物材料制成的合成補(bǔ)片（例如聚丙烯、聚四氟乙烯或聚酯纖維）和生物補(bǔ)片。研究表明，合成補(bǔ)片在橋接修補(bǔ)后，特別是未縫合白線時，容易導(dǎo)致局部粘連和磨損甚至形成腸瘺，故不推薦在腹部重建術(shù)中使用[51-54]。生物補(bǔ)片又可進(jìn)一步分為非交聯(lián)生物補(bǔ)片和交聯(lián)生物補(bǔ)片。非交聯(lián)生物補(bǔ)片生物相容性高，但機(jī)械強(qiáng)度和穩(wěn)定性相對不足，其短期內(nèi)引起瘢痕化、纖維化以及植入物相關(guān)感染的發(fā)生率低[55-61]；腹腔開放后確定性關(guān)腹或臨時關(guān)腹措施Part04但遠(yuǎn)期因材料降解和強(qiáng)度降低，導(dǎo)致腹壁疝復(fù)發(fā)率較高，這類生物補(bǔ)片通常采用sublay技術(shù)放置在腹直肌與后鞘之間、或腹直肌與腹膜之間，對缺損進(jìn)行修補(bǔ)。交聯(lián)生物補(bǔ)片的長期穩(wěn)定性和強(qiáng)度相對較高，當(dāng)進(jìn)行筋膜橋接修補(bǔ)時，可考慮使用此類材料[62-64]。腹腔開放后確定性關(guān)腹或臨時關(guān)腹措施Part04推薦意見8：對于污染或者合并腸瘺的腹腔開放創(chuàng)面，在實(shí)施分階段治療時，可采取生物材料保護(hù)、負(fù)壓輔助臨時性關(guān)腹、Skinonly法關(guān)腹以及持續(xù)筋膜層牽引，防止創(chuàng)面磨損、感染和腹壁筋膜層回縮。（非常同意+同意：100.0%）解釋：腹腔開放后，污染或合并感染的腹腔開放創(chuàng)面往往難以進(jìn)行早期確定性關(guān)腹，需進(jìn)行分階段治療。分階段治療耗時長，期間裸露創(chuàng)面因缺乏腹壁保護(hù)和免疫微內(nèi)環(huán)境紊亂，容易損傷形成腸空氣瘺，需主動進(jìn)行腹腔開放創(chuàng)面保護(hù)。腹腔開放后確定性關(guān)腹或臨時關(guān)腹措施Part04水凝膠是一類具有較好的生物相容性且結(jié)構(gòu)上仿細(xì)胞外基質(zhì)的生物材料，能夠有效保護(hù)裸露的腹腔開放創(chuàng)面，減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)，減少創(chuàng)面磨損，促進(jìn)肉芽形成[65-67]。目前，臨床上可選用的水凝膠保護(hù)措施包括纖維蛋白膠噴涂創(chuàng)面、或使用殼聚糖凝膠敷料覆蓋創(chuàng)面。目前，負(fù)壓輔助臨時性關(guān)腹是腹腔開放創(chuàng)面保護(hù)的有效方法，有助于清除創(chuàng)面滲液，保持創(chuàng)面整潔，減少創(chuàng)面護(hù)理工作量，必要時可聯(lián)合水凝膠材料保護(hù)或輔助液體滴注[68]。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備實(shí)施負(fù)壓輔助臨時性關(guān)腹技術(shù)時，可選用剪開后的大號輸液袋進(jìn)行創(chuàng)面保護(hù)[69-70]。腹腔開放后確定性關(guān)腹或臨時關(guān)腹措施Part04若患者腹腔開放創(chuàng)面持續(xù)性污染、或患者病情仍危重時，為了保護(hù)腹腔開放創(chuàng)面，可實(shí)施Skinonly技術(shù)關(guān)腹。腹壁回縮明顯時，可選用聚丙烯網(wǎng)片對筋膜層進(jìn)行持續(xù)牽引，增加腹壁順應(yīng)性，提高確定性關(guān)腹的成功率[71-72]。盡管如此，以上方法存在操作不當(dāng)、治療費(fèi)用較高及引流不暢等風(fēng)險，臨床醫(yī)生在選擇時要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行判斷。05腹腔開放合并腸空氣瘺的處理腹腔開放合并腸空氣瘺的處理Part05推薦意見9：積極采取腹腔開放創(chuàng)面保護(hù)措施，包括水凝膠材料保護(hù)或負(fù)壓輔助關(guān)腹，預(yù)防腸空氣瘺形成，避免使用容易磨損的材料直接接觸腸管，避免吻合口周圍使用負(fù)壓引流。（非常同意+同意：100.0%）解釋：腹腔開放后并發(fā)腸空氣瘺是延遲性關(guān)腹最重要的原因，其發(fā)生率約10%。危險因素包括：腹腔開放創(chuàng)面缺少保護(hù)、腹腔開放前進(jìn)行腸吻合、嚴(yán)重的腹腔感染及短時間內(nèi)大劑量液體復(fù)蘇（>5L/24h）[73-74]。腹腔開放合并腸空氣瘺的處理Part05一旦確診腸空氣瘺，患者的住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率均會顯著增加，確定性關(guān)腹成功率會有所下降[75-76]。為了降低腸空氣瘺的發(fā)生率，應(yīng)考慮以下措施：盡早實(shí)施確定性關(guān)腹術(shù)；運(yùn)用塑料膜對開放的腹腔進(jìn)行覆蓋保護(hù)；通過網(wǎng)膜組織或者皮膚組織對裸露腸管進(jìn)行保護(hù)；避免聚丙烯網(wǎng)等人工補(bǔ)片直接接觸腸管；在吻合口周圍不使用負(fù)壓裝置[77]。腹腔開放合并腸空氣瘺的處理Part05推薦意見10：出現(xiàn)腸空氣瘺時，應(yīng)積極調(diào)查患者腸空氣瘺的解剖學(xué)特點(diǎn)，記錄漏出量。重視患者的高代謝狀態(tài)。腸功能良好的前提下，及時實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，維持氮平衡。（非常同意+同意：100.0%）解釋：腸空氣瘺根據(jù)漏出量分為低流量瘺（<200ml/d）、中流量瘺（200~500ml/d）以及高流量瘺（>500ml/d）[78]。通常漏出量越多，腸空氣瘺創(chuàng)面護(hù)理的難度越大[79-80]。調(diào)查腸空氣瘺的解剖學(xué)位置和特征，是制定腸空氣瘺治療計(jì)劃的關(guān)鍵步驟[81]。多項(xiàng)研究顯示，確診腸空氣瘺后，應(yīng)早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，雖然這會增加患者的腸液漏出量，但有助于改善最終的臨床結(jié)局[82-83]。腹腔開放合并腸空氣瘺的處理Part05推薦意見11：積極實(shí)施負(fù)壓吸引與器械輔助的腸空氣瘺隔絕技術(shù)。合并管狀瘺時，可在早期和中期促進(jìn)腸瘺自愈，消除污染源。（非常同意+同意：100.0%）解釋：腸空氣瘺自愈的可能性極低，可采用負(fù)壓輔助關(guān)腹并引流腸空氣瘺，這是一種有效隔絕腸瘺和腹腔開放創(chuàng)面的措施[40]。此外，還可以通過嬰兒硅膠奶嘴、腸液收集回輸裝置、腸瘺補(bǔ)片、腸道覆膜支架以及3D打印腸瘺支架等器械輔助手段進(jìn)行腸空氣瘺隔絕，這些方式有助于減少腸液丟失，維持