成人住院患者跌倒預(yù)防風(fēng)險評估及預(yù)防

成人住院患者跌倒預(yù)防風(fēng)險評估及預(yù)防1、范圍2、規(guī)范性引用文件3、術(shù)語和定義4、基本要求5、評估6、干預(yù)措施7、附錄內(nèi)容1、范圍本文件規(guī)定了成人住院患者跌倒風(fēng)險評估和預(yù)防的基本要求及措施。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員，其他機構(gòu)參照執(zhí)行。2、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T431—2013護理分級下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1跌倒fall住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。

3、術(shù)語和定義4、基本要求4.1應(yīng)提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設(shè)施、活動區(qū)域無障礙物、地面干燥防滑等。4.2在判定跌倒風(fēng)險等級的同時，應(yīng)根據(jù)評估確定的風(fēng)險因素，采取針對性的預(yù)防措施。4.3應(yīng)對跌倒風(fēng)險因素及風(fēng)險級別進行動態(tài)評估，并及時調(diào)整預(yù)防措施。4.4應(yīng)對患者和/或照護者進行預(yù)防跌倒的健康教育，并鼓勵主動參與預(yù)防措施的制訂與實施。5、評估5.1評估時機5.1.1在患者入院時、轉(zhuǎn)科時，應(yīng)進行跌倒風(fēng)險評估。5.1.2住院期間出現(xiàn)病情變化、使用高跌倒風(fēng)險藥物、跌倒后、跌倒高風(fēng)險患者出院前，應(yīng)再次評估。5、評估5.2評估跌倒風(fēng)險因素包括但不限于下列風(fēng)險因素：——頭暈、眩暈；視力障礙；——肌力、平衡及步態(tài)異常；——體位性低血壓；——大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄；——使用高跌倒風(fēng)險藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥）；——有跌倒史；——攜帶導(dǎo)管；——認知功能受損。5、評估5.3判定跌倒風(fēng)險等級5.3.1可按表1臨床判定法，判定為跌倒低風(fēng)險、中風(fēng)險和高風(fēng)險。5、評估5.3.2當患者不符合表1中任何條目時，宜使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表（見附錄A）進行評估，根據(jù)總分判定為跌倒低風(fēng)險、跌倒中風(fēng)險、跌倒高風(fēng)險。6、干預(yù)措施6.1跌倒低風(fēng)險患者6.1.1應(yīng)在床邊、就餐區(qū)、衛(wèi)生間、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標識。6.1.2應(yīng)將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。6.1.3宜減少跌倒風(fēng)險的因素，如協(xié)助肌力、平衡及步態(tài)功能訓(xùn)練改善步態(tài)不穩(wěn)。6.1.4使用帶輪子的床、輪椅等器具時，靜態(tài)時應(yīng)鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運時應(yīng)使用安全帶或護欄。6、干預(yù)措施6.2跌倒中風(fēng)險患者6.2.1應(yīng)執(zhí)行跌倒低風(fēng)險的預(yù)防措施。6.2.2應(yīng)執(zhí)行WS/T431—2013規(guī)定，確定患者需要照護的程度，按實施要求提供護理。6.2.3告知患者離床活動時應(yīng)有他人陪同。6.3跌倒高風(fēng)險患者6.3.1應(yīng)執(zhí)行跌倒低、中風(fēng)險的預(yù)防措施。6.3.2應(yīng)有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內(nèi)。6.3.3應(yīng)每班床邊交接跌倒風(fēng)險因素及跌倒預(yù)防措施的執(zhí)行情況。6、干預(yù)措施6.4針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施6.4.1頭暈、眩暈6.4.1.1應(yīng)將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護者。6.4.1.2可鼓勵患者記錄頭暈、眩暈病史日記。6.4.1.3應(yīng)評估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時間和強度、性質(zhì)、相關(guān)癥狀、緩解方法。6.4.1.4應(yīng)指導(dǎo)患者頭暈及眩暈時及時蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體。6.4.1.5宜鼓勵患者和/或照護者參加由康復(fù)醫(yī)師實施的前庭療法。6、干預(yù)措施6.4.2視力障礙6.4.2.1如有不同用途的兩副以上眼鏡，應(yīng)貼上相應(yīng)的標簽。6.4.2.2應(yīng)指導(dǎo)因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風(fēng)險的患者使用單光眼鏡。6.4.2.3護理偏盲患者時，宜站在盲側(cè)，并通過聲音等增強患者對空間、位置的感知。6.4.2.4發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問題時，應(yīng)報告醫(yī)師。6、干預(yù)措施6.4.3肌力、平衡及步態(tài)異常6.4.3.1應(yīng)觀察和詢問患者在行走或平衡方面遇到的問題。6.4.3.2宜鼓勵患者參加由康復(fù)醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓(xùn)練計劃，并督促實施。6.4.3.3應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用助行器等保護性器具。6.4.3.4對嚴重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴髖部保護器。6、干預(yù)措施6.4.4體位性低血壓6.4.4.1應(yīng)指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)換時速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動作及彎腰程度。6.4.4.2應(yīng)指導(dǎo)患者臥位轉(zhuǎn)為站位時，遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。6.4.4.3應(yīng)指導(dǎo)患者睡眠時抬高床頭10℃～30℃，以舒適為宜。6.4.4.4應(yīng)指導(dǎo)患者淋浴時水溫以37℃～40℃為宜。6.4.4.5宜對患者有計劃進行有氧耐力訓(xùn)練，站立時可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負重訓(xùn)練。6.4.4.6宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。6.4.4.7應(yīng)指導(dǎo)患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現(xiàn)頭暈、肢體無力等不適癥狀時，應(yīng)立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導(dǎo)陪同人員按摩四肢并立即呼救。6、干預(yù)措施6.4.5大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄6.4.5.1宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設(shè)施。6.4.5.2應(yīng)觀察、識別患者大/小便失禁的原因。6.4.5.3可對患者進行大小便自控能力訓(xùn)練。6.4.5.4宜制定如廁計劃，對頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護理褲、護理床等。6、干預(yù)措施6.4.6使用高跌倒風(fēng)險藥物6.4.6.1應(yīng)識別并明確告知患者和/或照護者可能增加跌倒風(fēng)險的藥物。6.4.6.2指導(dǎo)患者服用高跌倒風(fēng)險藥物時，在藥效期內(nèi)宜限制活動。6.4.6.3應(yīng)與醫(yī)師溝通減少使用或及早停用高跌倒風(fēng)險藥物