循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第八章

循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理制作：劉霞第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1第二節(jié)兒童心血管疾病檢查方法2第三節(jié)先天性心臟病患兒的護(hù)理3第四節(jié)病毒性心肌炎患兒的護(hù)理4本章內(nèi)容提要.2第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、心臟的胚胎發(fā)育1.原始心管的形成2.原始心管的成袢3.心內(nèi)膜墊的形成4.房間隔的形成5.室間隔的形成6.動(dòng)脈的形成.3原始心管的形成與成袢.4心內(nèi)膜墊的形成

formationofcushionseptum.5房間隔的形成

formationofatrialseptum.6室間隔的形成

formationofventricularseptum.7動(dòng)脈的形成

formationofarterial.8二、胎兒血液循環(huán)和出生后的改變.9正常血液循環(huán)途徑

afterbirth

.10胎兒血液循環(huán)途徑

beforebirth.11胎兒循環(huán)途徑的特點(diǎn)

1234所有物質(zhì)交換均由胎盤進(jìn)行肺循環(huán)未建立血氧含量較高的器官心臟、腦、肝及上肢特殊通道卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管.12足月兒80%生后24h內(nèi)功能性關(guān)閉80%于3個(gè)月內(nèi)解剖上關(guān)閉95%1年內(nèi)解剖上關(guān)閉6～8周內(nèi)閉鎖形成韌帶靜脈導(dǎo)管左心房壓力超過右心房時(shí)，功能上關(guān)閉，5～7月時(shí)解剖上關(guān)閉嬰兒出生后血流通道的關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管卵圓孔.13第二節(jié)兒童心血管疾病檢查方法心臟導(dǎo)管、造影超聲心動(dòng)圖X線、心電圖病史、體格檢查明確診斷明確診斷輔助診斷輔助診斷.14一、病史詢問用藥感染放射線吸煙糖尿病母親妊娠史重點(diǎn)評(píng)估.15一、病史詢問易感染喂養(yǎng)困難氣促發(fā)育落后青紫患兒病史重點(diǎn)評(píng)估.16二、體格檢查生長(zhǎng)發(fā)育落后紫紺心臟查體杵狀指其它畸形重點(diǎn)評(píng)估呼吸急促1.全身檢查.172．心臟檢查心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱及范圍。心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱及范圍，心前區(qū)有無抬舉沖動(dòng)感及震顫。1視診2觸診.182．心臟檢查小兒各年齡的心界年齡左界右界<1歲左乳線外1~2cm沿右胸骨旁線2~5歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5~12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5~1cm接近右胸骨線>12歲左乳線內(nèi)0.5~1cm右胸骨線3叩診.19小兒聽診常用聽診區(qū)：二尖瓣聽診區(qū)－心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)－胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)－胸骨右緣第二肋間三尖瓣聽診區(qū)－胸骨下端左緣聽診內(nèi)容：心率、心律，第一、第二心音的強(qiáng)弱，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2），雜音的位置、分級(jí)、時(shí)相、性質(zhì)及有無傳導(dǎo)。2．心臟檢查4聽診.20雜音的分類收縮期雜音S1之后開始，S2之前結(jié)束分為全收縮期雜音、早期、中期和晚期收縮期雜音舒張期雜音S2之后開始，S1之前結(jié)束分為早、中、晚三期雜音全期雜音.21患兒，男，3歲，TOF，中央性青紫（+）患兒，女，5歲單心室、單心房，中央性青紫（+）二、體格檢查.22患兒，男，3歲VSD伴肺動(dòng)脈高壓發(fā)育較同齡兒遲緩

二、體格檢查.23杵狀指（趾）二、體格檢查.24三、胸部X線檢查1心臟大小、形態(tài)

(1)心臟有無增大:包括左、右心室及左、右心

房增大及心臟普遍增大;(2)心臟形態(tài)改變:如“梨形心”、“靴形心”。2肺部改變?nèi)绶纬溲取?25四、心電圖（ECG）應(yīng)用指征

1.各種心律失常及傳導(dǎo)障礙

2.各種心臟病所致的心房、心室肥大3.電解質(zhì)平衡紊亂(如鉀、鈣離子等)4.服用洋地黃、抗心律失常藥物等

5.危重患兒搶救.26五、超聲心動(dòng)圖（ECHO）彩色Doppler用于心臟疾患的定位診斷和體積血流的定量測(cè)定。實(shí)時(shí)顯示心腔結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)，觀察血流的方向、速度和分布性質(zhì)。

二維觀察各心腔的大小;瓣膜的形態(tài)及活動(dòng)情況;發(fā)現(xiàn)贅生物、心包積液;確定先天性心臟病類型。M型觀察瓣膜形態(tài)及活動(dòng)情況;測(cè)定心臟、大血管內(nèi)徑及心室壁，室間隔的厚度和活動(dòng)幅度。.27

六、心臟導(dǎo)管檢查測(cè)定心腔及大血管壓力測(cè)定心腔及大血管血氧飽和度有無分流及分流位置評(píng)價(jià)肺血管床狀態(tài)心內(nèi)膜活檢及電生理測(cè)定20%12%~14%30/1212%~14%12%~14%4~80~5100/1030/5100/60.28

心血管造影診斷價(jià)值如下:觀察造影區(qū)域的解剖和功能特點(diǎn)觀察血管位置和形態(tài)是復(fù)雜性先天性心臟病的主要檢查手段.29

七、其它檢查放射性核素心血管造影同位素心肌顯象CT掃描磁共振成像（MRI）.30先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease,CHD)是指胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常而致的心血管畸形，小兒最常見的心臟病。第三節(jié)先天性心臟病患兒的護(hù)理定義

.31先天性心臟病致病因素內(nèi)在因素主要與遺傳有關(guān)，可為染色體異?；蚨嗷蛲蛔円稹Ｍ庠谝蛩貙m內(nèi)感染，孕母缺乏葉酸，放射線，藥物（抗癲癇、抗癌藥），代謝性疾病，宮內(nèi)缺氧等。.32先天性心臟病分類1

左向右分流型是臨床最常見的類型。左、右心或大血管間有異常通道和血液分流。如室間隔缺損、房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。2

右向左分流型（青紫型）靜脈血流入右心后有一部分或大部分自右心或肺動(dòng)脈流入左心或主動(dòng)脈，直接入體循環(huán)，如法洛四聯(lián)癥。

3

無分流型左、右心或大血管間無異常通道和血液分流。常見的有肺動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈縮窄等。

.33TOFPDAVSDASD常見先天性心臟病.34房間隔缺損

atrialseptaldefect，ASD.35房間隔缺損房間隔缺損（atrialseptaldefect，ASD）占先天性心臟病總數(shù)的5%~10%發(fā)病率約為活產(chǎn)嬰兒的1/1000~1500成人最常見的先天性心臟病女性多見，男女比例1：2房間隔在胚胎發(fā)育過程中發(fā)育不良所致.36ASD分類原發(fā)孔型－約占15%，位于心內(nèi)膜墊與房間隔交接處，也稱部分性心內(nèi)膜墊型。繼發(fā)孔型－最常見，約占75%，位于房間隔中心卵圓窩部位，也稱中央型。靜脈竇型－約占5%。冠狀靜脈竇型－約占2%。.37ASD病理生理左向右分流量的大小取決于：ASD缺損的大小左右心房的壓差心室的順應(yīng)性.38ASD臨床表現(xiàn)臨床癥狀：缺損小的輕者可無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雜音缺損大時(shí)分流量也大表現(xiàn)：肺循環(huán)充血：易感冒、反復(fù)肺部感染體循環(huán)缺血表現(xiàn)：消瘦、面色蒼白、乏力、多汗、活動(dòng)后氣促和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩潛伏紫紺：哭吵或心衰時(shí)可出現(xiàn)青紫感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis)少見.39ASD臨床表現(xiàn)體征望診：2～3歲后心臟增大，心

前區(qū)飽滿觸診：心前區(qū)抬舉沖動(dòng)感叩診：心臟濁音界擴(kuò)大.40ASD聽診P2固定分裂S1增大胸骨左下緣舒張中早期雜音胸骨左緣2、3肋間可及Ⅱ~Ⅲ級(jí)收縮期噴射狀雜音收縮期雜音由肺動(dòng)脈相對(duì)性狹窄所致.41ASDX線表現(xiàn)肺紋理增多右心影增大肺動(dòng)脈段突出主動(dòng)脈段正?；蚩s小心影略呈梨形.42ASD超聲心動(dòng)圖右房、右室及右室流出道增大右心室超負(fù)荷表現(xiàn)Doppler見心房水平分流.43ASD預(yù)后及治療缺損直徑<3mm：多在3個(gè)月內(nèi)

自然閉合缺損直徑>8mm：自然閉合率極小分流量較大者：

可在3～5歲時(shí)手術(shù)治療治療外科手術(shù)介入性心導(dǎo)管術(shù)：繼發(fā)孔型房缺關(guān)閉術(shù)

.44室間隔缺損

ventricularseptaldefect,VSD.45室間隔缺損室間隔缺損（ventricularseptaldefect,VSD）由胚胎期室間隔發(fā)育不全所致。在我國(guó)約占小兒先心病的50%；小兒最常見的先天性心臟??；約25%單獨(dú)存在，其余合并其它畸形。.46VSD分類（1）按缺損位置分為：膜周部型：約60%

~70%流出部型流入部型肌小梁部①②③④約20%

~30%.47VSD分類（2）

小型室缺（roger病）中型室缺大型室缺缺損直徑(mm)缺損面積(cm2)<5<0.55~150.5~1.0>15>1.0分流大小少中等大癥狀無或輕微有明顯肺血管可無影響有影響肺高壓Eisenmenger綜合征按缺損大小分類：.48VSD病理生理左向右分流的大小取決于：VSD缺損的大小左右心室的壓差體肺循環(huán)的阻力.49Eisenmenger綜合征發(fā)生于左向右分流心臟病后期。機(jī)制：不可逆的阻力性肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生右室收縮壓超過左室收縮壓，出現(xiàn)雙向分流或右向左分流臨床表現(xiàn)：持續(xù)性青紫為手術(shù)禁忌證如糾正缺損，右向左分流中止，將導(dǎo)致右心衰.50VSD臨床表現(xiàn)臨床癥狀：輕者可無癥狀肺循環(huán)充血和體循環(huán)缺血表現(xiàn)潛伏紫紺并發(fā)癥：支氣管炎、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎VSD聽診：胸骨左緣3、4肋間可聞及Ⅲ~Ⅳ級(jí)全收縮期雜音，伴震顫，廣泛傳導(dǎo)二尖瓣區(qū)舒張期雜音（二尖瓣相對(duì)性狹窄致）肺動(dòng)脈高壓時(shí)P2亢進(jìn).51VSDX線表現(xiàn)左右心室增大，

左室大為主肺紋理增粗肺動(dòng)脈段凸出主動(dòng)脈弓影縮小.52VSD超聲心動(dòng)圖LVRVVSD二維顯示缺損直接征象彩色多普勒顯示心室水平分流頻譜多普勒估算跨隔壓差和肺動(dòng)脈壓力Qp/Qs=1正常Qp/Qs>1.5中等左向右分流Qp/Qs>2大量左向右分流.53VSD治療膜周部和肌部小梁部缺損有自然閉合可能內(nèi)科治療：防治心衰外科直視手術(shù)修補(bǔ)肌部和膜部室缺關(guān)閉術(shù)等

補(bǔ)片直接縫合.54動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

（

patentductusarteriosus，PDA）

指動(dòng)脈導(dǎo)管異常持續(xù)開

放導(dǎo)致的病理生理改變。占先天性心臟病的15%~20%。.55PDA病理分型管型漏斗型窗型.56PDA病理生理左向右分流量的大小取決于：導(dǎo)管的粗細(xì)主肺動(dòng)脈壓差差異性紫紺（differentialcyanosis）：肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈時(shí)，右向左分流所致;下半身青紫，左上肢輕度青紫，右上肢正常。.57PDA臨床表現(xiàn)臨床癥狀：輕者無癥狀咳嗽、氣急、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后等并發(fā)癥：感染性動(dòng)脈炎、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭聽診：胸骨左緣連續(xù)性機(jī)器樣雜音，持續(xù)全期二尖瓣區(qū)舒張期雜音（二尖瓣相對(duì)性狹窄所致）P2亢進(jìn)周圍血管征：水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng).58PDAX線檢查心胸比例增大左心房心室增大肺血增多肺動(dòng)脈段凸出主動(dòng)脈弓正?；蛲钩?59PDA超聲心動(dòng)圖二維可以直接探查到PDA脈沖多普勒示典型的連續(xù)性湍流頻譜彩色多普勒見PA與DO分流.60PDA治療內(nèi)科治療：防治心衰對(duì)于早產(chǎn)兒，用消炎痛可促使90%PDA關(guān)閉外科手術(shù)：介入治療—?jiǎng)用}導(dǎo)管堵塞術(shù)（彈簧、蘑菇傘等）.61.62法洛四聯(lián)癥

（tetralogyof

Fallot，TOF）青紫型先天性心臟病畸形組成：肺動(dòng)脈狹窄右室漏斗部狹窄多見，其次是瓣膜合并漏斗部狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚：繼發(fā)性改變.63TOF病理生理非青紫型：肺動(dòng)脈狹窄較輕，呈左向右分流青紫型：肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，呈右向左分流伴發(fā)PDA的TOF，隨著動(dòng)脈導(dǎo)管

的關(guān)閉青紫加重;肺動(dòng)脈血流的減少可致側(cè)支循環(huán)的形成.64TOF臨床表現(xiàn)

癥狀與體征：青紫：呈中央性，活動(dòng)或氣急時(shí)加重蹲踞：多見于年長(zhǎng)兒杵狀指（趾）陣發(fā)性缺氧發(fā)作發(fā)育落后呼吸困難并發(fā)癥：腦血栓、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎.65陣發(fā)性缺氧發(fā)作（anoxicspell）常見于嬰兒誘因：吃奶、哭鬧、貧血、感染等。產(chǎn)生機(jī)制：肺動(dòng)脈漏斗部一過性痙攣梗阻，導(dǎo)致腦缺氧。表現(xiàn)：陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐甚至死亡處理：①胸膝位②吸氧③新福林0.05mg/kg或心得安0.1mg/kg靜注④5%碳酸氫鈉1.5～5.0ml/kg靜注⑤嗎啡0.1～0.2mg/kg皮下注射預(yù)防：心得安1～3mg/（kg·d）口服.66TOF聽診胸骨左緣2～4肋間Ⅱ～Ⅲ級(jí)粗糙噴射性收縮期雜音，由肺動(dòng)脈狹窄所致，無震顫P2減弱狹窄嚴(yán)重時(shí)雜音反而不明顯.67TOFX線檢查心影不大“靴形”心，心尖上翹所致肺動(dòng)脈段凹陷兩肺紋理減少偶見網(wǎng)狀紋理（側(cè)支循環(huán)形成）25%可見右位主動(dòng)脈弓影.68TOF超聲心動(dòng)圖左室長(zhǎng)軸切面見主動(dòng)脈騎跨大動(dòng)脈短軸切面見右室流出道狹窄彩色多普勒見室缺分流.69TOF心導(dǎo)管檢查和心血管造影心導(dǎo)管檢查指征：有其它可疑的伴隨畸形冠狀動(dòng)脈不清晰評(píng)估：右室流出道狹窄程度、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈分支情況冠狀動(dòng)脈走行為制定手術(shù)方案和估測(cè)預(yù)后提供必要信息.70.71TOF治療內(nèi)科治療：防治缺氧發(fā)作及并發(fā)癥外科治療：可大大降低本病死亡率A.根治手術(shù)B.姑息手術(shù)：改善肺血流量I.鎖骨下動(dòng)脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)(Blalock-Taussig手術(shù)）II.上腔靜脈-右肺動(dòng)脈吻合術(shù)（Glenn手術(shù)）TOF治療.72TOF根治術(shù)TOF姑息術(shù)TOF治療.73先天性心臟病的常見護(hù)理診斷1．活動(dòng)無耐力與先天性心臟病體循環(huán)血量減少或血氧飽

和度下降有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與喂養(yǎng)困難、食欲低下有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與肺循環(huán)血量增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜

損傷有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心力衰竭、腦血栓、昏厥等。5．焦慮與疾病的威脅和家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)的費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂有關(guān)。.74護(hù)理措施

（一）建立合理的生活制度（二）合理喂養(yǎng)（三）預(yù)防感染（四）注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生

1．預(yù)防充血性心力衰竭

2．預(yù)防腦血栓

3．預(yù)防缺氧發(fā)作

4．用藥護(hù)理（五）減輕焦慮或恐懼（六）健康指導(dǎo).75病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指病毒侵犯心臟所引起的以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，除心肌炎外有時(shí)病變也可累及心包或心內(nèi)膜。第四節(jié)病毒性心肌炎患兒的護(hù)理概述.76病因和發(fā)病機(jī)制常見病毒為柯薩奇病毒（B組或A組）、?？刹《尽⑾俨《镜?。病毒對(duì)心肌細(xì)胞的直接損害和病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)后引起的心肌損害。

病因和發(fā)病機(jī)制.77臨床表現(xiàn)癥狀病情輕重懸殊。心悸、氣短、胸部或心前區(qū)不適或疼痛、疲乏感等。小嬰兒可有拒乳、蒼白、紫紺、四肢涼、兩眼凝視等癥狀。體征心臟有輕度擴(kuò)大