第十章 高危兒的護(hù)理課件

第十章高危兒的護(hù)理第十章高危兒的護(hù)理產(chǎn)房內(nèi)…

產(chǎn)婦停經(jīng)42周，規(guī)律宮縮6小時(shí)

查體：

T36.7℃,Bp130／80mmHg，P82次／min，R20次／min，宮縮45秒/3～4min,胎心110次／min

內(nèi)診：宮頸管消失，宮口開大2cm，先露頭S-2，骨產(chǎn)道未見異常。第十章高危兒的護(hù)理問題：胎心率是否正常？為什么？原因可能是什么？將如何處理？第十章高危兒的護(hù)理

胎兒窘迫

Fetaldistress

第十章高危兒的護(hù)理一、定義(definition)胎兒在宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥狀主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程中發(fā)生率：2.7%～38.5%第十章高危兒的護(hù)理二、病因(etiology)母體供氧胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)氧胎兒運(yùn)送及利用氧第十章高危兒的護(hù)理

（一）胎兒急性缺氧

子宮胎盤血循環(huán)或臍帶血循環(huán)障礙1.前置胎盤、胎盤早剝2.子宮收縮過強(qiáng)、過頻及不協(xié)調(diào)3.臍帶脫垂、真結(jié)、扭轉(zhuǎn)、繞頸

第十章高危兒的護(hù)理（二）胎兒慢性缺氧母體血液氧含量不足：

心、肺疾病，嚴(yán)重貧血子宮胎盤血運(yùn)受阻：妊娠高血壓疾病、高血壓、腎炎、糖尿病過期妊娠…胎兒運(yùn)送及利用氧能力降低：

嚴(yán)重心血管畸形、溶血性貧血第十章高危兒的護(hù)理三、病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺↑

皮質(zhì)醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓O2血O2↓O2↓↓晚期無氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代謝性酸中毒羊水混有胎便第十章高危兒的護(hù)理三、分類(classification)急性胎兒窘迫：常發(fā)生在分娩期慢性胎兒窘迫：常發(fā)生在妊娠晚期可延續(xù)至分娩期并加重第十章高危兒的護(hù)理四、處理(management)急性胎兒窘迫：

1.積極尋找原因并予以處理2.持續(xù)吸氧：10L／min3.盡快終止妊娠（1）宮口開全：

胎先露達(dá)坐骨棘下，盡快陰道助產(chǎn)（2）宮口未開全：剖宮產(chǎn)第十章高危兒的護(hù)理剖宮產(chǎn)適應(yīng)證

胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎糞污染Ⅱ度羊水胎糞污染Ⅲ度，伴羊水過少

胎兒電子監(jiān)護(hù)：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速

胎兒頭皮血pH＜7.20

出現(xiàn)上述情況之一者，立即剖宮產(chǎn)第十章高危兒的護(hù)理五、護(hù)理[臨床表現(xiàn)及診斷]

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

【護(hù)理評估】主要臨床表現(xiàn)

胎動減少或消失胎心率異常羊水糞染第十章高危兒的護(hù)理（一）急性胎兒窘迫

主要發(fā)生于分娩期多因臍帶因素；宮縮過強(qiáng)胎盤早剝；產(chǎn)婦血壓低

胎心率變化:

初期＞180bpm；危險(xiǎn)＜120bpm

胎心監(jiān)護(hù)：

晚期減速；變異減速第十章高危兒的護(hù)理

羊水胎糞污染：Ⅰ度、淺綠色Ⅱ度、黃綠色Ⅲ度、棕黃色胎動：頻繁減弱消失

12h胎動計(jì)數(shù)＜10次：異常

酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHgPCO2＞60mmHg

第十章高危兒的護(hù)理（二）慢性胎兒窘迫多發(fā)生妊娠末期。多因孕婦全身疾病或妊娠疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。胎動計(jì)數(shù)：＜10次/12小時(shí)胎兒生物物理評分：B超監(jiān)測胎動、肌張力、羊水量、NST；≤3分提示胎兒窘迫胎盤功能低下：E3＜10mg/24h，E/C＜10，SP1＜100mg/L，PRL＜4mg/L宮高、腹圍小于正常羊膜鏡檢查：羊水渾濁

第十章高危兒的護(hù)理胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：

NST無反應(yīng)型（20分鐘胎心率加速≤15bpm、持續(xù)時(shí)間≤15秒、基線變異＜5bpm）

OCT可見頻繁晚期減速和變異減速

第十章高危兒的護(hù)理

【護(hù)理措施】

1、一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，積極治療合并癥。

2、終止妊娠：情況難以改善，接近足月，胎兒可存活，剖宮產(chǎn)。

3、期待療法：未足月，盡量保守治療以延長孕周。爭取胎兒成熟后終止妊娠

第十章高危兒的護(hù)理新生兒窒息第十章高危兒的護(hù)理正常情況下的新生兒

出生后2秒鐘—喘息

5秒鐘—啼哭

10秒～1分鐘—規(guī)律呼吸前言第十章高危兒的護(hù)理新生兒窒息含義：胎兒娩出后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥和混和性酸中毒[出生后1分鐘尚不能建立規(guī)則有效的自主呼吸。]發(fā)生率：5-10%危害：新生兒死亡的重要原因復(fù)蘇的重要性：存活、生命質(zhì)量第十章高危兒的護(hù)理一、病因（宮內(nèi)窘迫占2/3，出生后占1/3）（一）胎兒宮內(nèi)缺氧的原因1、母體氣體代謝障礙：呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病2、母體——胎盤循環(huán)障礙：

低血壓、貧血、休克、妊娠期高血壓疾病第十章高危兒的護(hù)理（一）胎兒宮內(nèi)缺氧的原因3、胎兒——胎盤循環(huán)障礙：胎心搏出量下降4、胎盤病變：胎盤梗塞、胎盤早剝、前置胎盤、過期妊娠病因第十章高危兒的護(hù)理（二）產(chǎn)程中胎兒缺氧的原因病因1、子宮收縮過程2、母體饑餓、脫水、過度換氣致酸堿失衡，胎兒PH下降

第十章高危兒的護(hù)理（二）產(chǎn)程中胎兒缺氧的原因病因3、胎兒——胎盤循環(huán)障礙4、母體——胎盤循環(huán)障礙：仰臥位5、鎮(zhèn)靜、麻醉藥物，抑制胎兒呼吸中樞第十章高危兒的護(hù)理（三）出生后第一次呼吸未及時(shí)建立病因附：建立自主呼吸的必要條件

1、呼吸系統(tǒng)發(fā)育完善

2、肺泡表面活性物質(zhì)充足

3、呼吸系統(tǒng)功能健全

4、呼吸道通暢第十章高危兒的護(hù)理早產(chǎn)兒：尤其＜30周肺泡表面活性物質(zhì)缺乏：常見＜35周呼吸中樞受抑制：藥物、產(chǎn)傷（顱內(nèi)出血、水腫）呼吸道不通暢：自發(fā)性氣胸、食道氣道瘺、肺不張導(dǎo)致新生兒窒息的條件病因第十章高危兒的護(hù)理總之，一切影響母兒氣血交換的原因均可導(dǎo)致新生兒窒息。第十章高危兒的護(hù)理二、臨床表現(xiàn)青紫窒息蒼白窒息皮膚顏色青紫蒼白肌張力正?；蛟鰪?qiáng)松弛及消失反射有或增強(qiáng)無或減弱心音慢而有力慢而無力呼吸淺而不規(guī)則無或微弱第十章高危兒的護(hù)理三、診斷（Apgar評分）體征評分012皮膚顏色口唇青紫全身蒼白軀干發(fā)紅四肢青紫全身紅潤心率0＜100120-160呼吸無慢,不規(guī)則規(guī)則,哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢活動好對刺激的反應(yīng)無有,但僅皺眉哭,咳,多動第十章高危兒的護(hù)理Apgar評分出生后１分鐘、５分鐘、１０分鐘各評１次

＞8分正常

4-7分輕度窒息

0-3分重度窒息第十章高危兒的護(hù)理四、復(fù)蘇（一）復(fù)蘇原則：分秒必爭，復(fù)蘇越早，可逆越快

急性完全性窒息＞8分鐘，開始腦損傷

急性完全性窒息＞16分鐘，開始復(fù)蘇，成功極少慢性不完全窒息＞25分鐘，開始腦損傷第十章高危兒的護(hù)理（二）復(fù)蘇成功的基礎(chǔ)正確判斷窒息程度做好復(fù)蘇物質(zhì)準(zhǔn)備熟練復(fù)蘇人員能力第十章高危兒的護(hù)理（三）復(fù)蘇物質(zhì)的準(zhǔn)備1、保暖設(shè)備：輻射臺第十章高危兒的護(hù)理（三）復(fù)蘇物質(zhì)的準(zhǔn)備2、檢查設(shè)備：聽診器、血壓表3、復(fù)蘇器械：吸痰器、吸引器、喉鏡、氣管導(dǎo)管、供氧器械第十章高危兒的護(hù)理（三）復(fù)蘇物質(zhì)的準(zhǔn)備3、復(fù)蘇器械：吸痰器、吸引器、喉鏡、氣管導(dǎo)管、供氧器械第十章高危兒的護(hù)理（三）復(fù)蘇物質(zhì)的準(zhǔn)備3、復(fù)蘇器械：吸痰器、吸引器、喉鏡、氣管導(dǎo)管、供氧器械第十章高危兒的護(hù)理（三）復(fù)蘇物質(zhì)的準(zhǔn)備復(fù)蘇藥物：1：1000腎上腺素5%GS5%碳酸氫鈉納絡(luò)酮0.4mg／支地塞米松多巴胺第十章高危兒的護(hù)理（四）復(fù)蘇人員經(jīng)過有關(guān)訓(xùn)練技術(shù)熟練人員配合：兒科、護(hù)士第十章高危兒的護(hù)理（五）復(fù)蘇方案ABCDE方案A（Airway）清理呼吸道B（Breathing）建立呼吸增加通氣C（Circulation）維持正常循環(huán)D（Drugs）藥物治療E（Evaluation）評價(jià)第十章高危兒的護(hù)理（六）適宜技術(shù)1、清理呼吸道：手?jǐn)D法、負(fù)壓球、吸痰管吸引、氣管內(nèi)插管、體位引流等。前提A第十章高危兒的護(hù)理（六）適宜技術(shù)2、建立呼吸：刺激、口對口40次/分、復(fù)蘇氣囊40次/分、

氣管內(nèi)插管、節(jié)律性按壓胸廓B第十章高危兒的護(hù)理（六）適宜技術(shù)2、建立呼吸：刺激、口對口40次/分、復(fù)蘇氣囊40次/分、

氣管內(nèi)插管、節(jié)律性按壓胸廓B第十章高危兒的護(hù)理（六）適宜技術(shù)B2、建立呼吸：刺激、口對口40次/分、復(fù)蘇氣囊40次/分、

氣管內(nèi)插管、節(jié)律性按壓胸廓第十章高危兒的護(hù)理（六）適宜技術(shù)2、建立呼吸：刺激、口對口40次/分、復(fù)蘇氣囊40次/分、

氣管內(nèi)插管、節(jié)律性按壓胸廓B第十章高危兒的護(hù)理（六）適宜技術(shù)3、循環(huán)復(fù)蘇C第十章高危兒的護(hù)理（六）適宜技術(shù)3、循環(huán)復(fù)蘇C第十章高危兒的護(hù)理（六）適宜技術(shù)4、常壓給氧5、臍靜脈，插管第十章高危兒的護(hù)理（六）適宜技術(shù)6、藥物：腎上腺素1：1000

0.1-0.3ml/kg.iv

（1-2分鐘可重復(fù)）碳酸氫納5%3-5ml/kg.iv

納絡(luò)酮0.4mg

0.1mg/kg.iv

多巴胺10mg

5-10mg/kg.iv

臍靜脈給藥D第十章高危兒的護(hù)理（七）復(fù)蘇程序（八）復(fù)蘇后的護(hù)理1、支持療法：保暖、營養(yǎng)、水平衡2、監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、尿、膚色等3、延遲哺乳第十章高危兒的護(hù)理（八）復(fù)蘇后的護(hù)理4、監(jiān)測窒息后損害或并發(fā)癥呼吸：吸入性肺炎、肺水腫、肺出血心血管：心動過速、心衰神經(jīng)：腦水腫、顱內(nèi)出血第十章高危兒的護(hù)理（八）復(fù)蘇后的護(hù)理4、監(jiān)測窒息后損害或并發(fā)癥泌尿：腎小管壞死、腎衰血液：DIC、PC減少消化：出血