癌癥疼痛姑息治療專(zhuān)家講座

癌癥疼痛姑息治療

CancerPainRelieve

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科

張力李龍蕓癌癥疼痛姑息治療第1頁(yè)癌癥病人和疼痛發(fā)生率

WHO1999年報(bào)：

①每年新發(fā)癌癥1000余萬(wàn)，死于癌癥706萬(wàn),占全球總死亡人數(shù)12.6%，較前略有增加。②在確診時(shí)和疾病中期有30%-45%患者有中度到重度疼痛③接收抗癌治療患者中50%有不一樣程度疼痛④晚期患者70%有疼痛。

癌癥疼痛姑息治療第2頁(yè)

①現(xiàn)有癌癥患者160萬(wàn)人以上，死亡140萬(wàn)。②50%有輕、中重度疼痛③30%極度疼痛。我國(guó)1999年癌癥疼痛姑息治療第3頁(yè)當(dāng)前WHO癌癥止痛調(diào)查

（Brazil,India,SriLanka,Israel,Japan）疼痛完全緩解率<10%阿片類(lèi)：Japan30%Israel6%美國(guó)1177名醫(yī)生有85%同意大部分癌性疼痛患者未得到足夠治療。69%癌性疼痛患者在疼痛未得到治療時(shí)有自殺想法。癌癥疼痛姑息治療第4頁(yè)癌癥止痛發(fā)展概況國(guó)際：WHO1982年在意大利組織了教授會(huì)議，成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療教授委員會(huì)。經(jīng)討論并一致認(rèn)為應(yīng)用現(xiàn)有為數(shù)有限鎮(zhèn)痛藥品就能夠處理大多數(shù)癌癥病人疼痛。并提出了到達(dá)在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”目標(biāo)。1983年正式頒發(fā)了鎮(zhèn)痛治療標(biāo)準(zhǔn)。癌癥疼痛姑息治療第5頁(yè)國(guó)際：NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)最新頒布標(biāo)準(zhǔn)也強(qiáng)調(diào)，對(duì)癌癥患者不控制嗎啡類(lèi)藥品使用劑量和給藥路徑。癌癥疼痛姑息治療第6頁(yè)國(guó)內(nèi)：1990年12月首次在廣州與世界衛(wèi)生組織共同組織了全國(guó)性專(zhuān)題會(huì)議學(xué)習(xí)班1991年4月以衛(wèi)藥發(fā)（91）第12號(hào)文件下達(dá)了關(guān)于我國(guó)開(kāi)展“癌癥病人三階梯止痛治療工作通知”。1992年于北京、合肥組織了國(guó)際學(xué)術(shù)討論會(huì)和第二屆學(xué)習(xí)班。1993年參考WHO方案，制訂了適合我國(guó)情況指標(biāo)準(zhǔn)

在我國(guó)三階梯止痛療法已經(jīng)得以推進(jìn)，嗎啡消耗量從不足10千克/年到達(dá)100千克/年。癌癥疼痛姑息治療第7頁(yè)1998年中國(guó)嗎啡消耗量Kg/百萬(wàn)人口癌癥疼痛姑息治療第8頁(yè)每百萬(wàn)居民中每日使用一定劑量鎮(zhèn)痛藥人數(shù)1994-1998癌癥疼痛姑息治療第9頁(yè)

26個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家10，339136個(gè)發(fā)展中國(guó)家2241991年嗎啡消耗量（kg）癌癥疼痛姑息治療第10頁(yè)影響癌痛治療方案實(shí)施三個(gè)方面：與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)障礙與患者相關(guān)障礙：與醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)相關(guān)障礙：癌癥疼痛姑息治療第11頁(yè)疼痛定義：疼痛是一個(gè)令人不快感覺(jué)和情緒上感受，常合并有實(shí)質(zhì)上或潛在組織損傷。機(jī)體受到體內(nèi)或體外傷害性刺激時(shí)，經(jīng)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)傳入意識(shí)領(lǐng)域，引發(fā)復(fù)雜感覺(jué)反應(yīng)，并伴有不愉快情緒活動(dòng)、軀體運(yùn)動(dòng)以及自主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)，所以，疼痛不但是一個(gè)簡(jiǎn)單生理應(yīng)答，同時(shí)還是一個(gè)主觀心理體驗(yàn)，伴隨個(gè)人經(jīng)歷不一樣，疼痛感受及其意義也不一樣。癌癥疼痛姑息治療第12頁(yè)總疼痛：包含各種對(duì)身體有害刺激原因引發(fā)疼痛總稱(chēng)，如軀體、心理、精神、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)很多原因，反應(yīng)了疼痛復(fù)雜性。癌癥疼痛姑息治療第13頁(yè)與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)障礙缺乏癌痛教育不掌握治療癌癥知識(shí)；對(duì)癌癥能夠完全控制缺乏認(rèn)識(shí)；對(duì)癌痛評(píng)定不足；顧慮對(duì)控制藥品處方管理；擔(dān)心藥品副作用，擔(dān)心藥品成癮；擔(dān)心患者對(duì)止痛藥品產(chǎn)生耐藥性。癌癥疼痛姑息治療第14頁(yè)

不愿如實(shí)匯報(bào)疼痛；認(rèn)為疼痛是不可防止也不可能治好；擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥注意力；害怕疼痛加重是病情惡化；怕藥品成癮；擔(dān)心對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性，使以后疼痛加重時(shí)而無(wú)效；害怕副作用。與患者相關(guān)障礙：癌癥疼痛姑息治療第15頁(yè)與醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)相關(guān)障礙：對(duì)癌痛治療重視不夠；對(duì)醫(yī)生控制藥品管理過(guò)嚴(yán),不能確保臨床需要。癌癥疼痛姑息治療第16頁(yè)造成誤區(qū)阿片類(lèi)只用于臨終阿片類(lèi)只用于癌癥患者阿片類(lèi)造成欣快阿片類(lèi) 引發(fā)呼吸抑制阿片類(lèi)使患者成癮使用阿片類(lèi)就是自殺總之阿片類(lèi)很危險(xiǎn)?。?！癌癥疼痛姑息治療第17頁(yè)缺乏科學(xué)性研究對(duì)照性研究預(yù)期壽命生活質(zhì)量癥狀行為表現(xiàn)“耐受性”癌癥疼痛姑息治療第18頁(yè)控制癌癥疼痛主要性癌癥疼痛危害：癌癥疼痛是癌癥患者常見(jiàn)和最忍受癥狀之一，常比癌癥引發(fā)死亡更令人畏懼。癌癥疼痛會(huì)從心理、生理、精神和社會(huì)多個(gè)方面。未緩解疼痛能夠影響活動(dòng)能力、食欲和睡眠，使本已衰弱患者情況愈加惡化，破壞患者生存質(zhì)量癌癥疼痛姑息治療第19頁(yè)鎮(zhèn)痛治療標(biāo)準(zhǔn)1.正確診療疼痛性質(zhì)（部位、病因）2.仔細(xì)評(píng)定疼痛強(qiáng)度3.情每一個(gè)治療方式和方法4.依據(jù)鎮(zhèn)痛藥品療效、副反應(yīng)、藥理學(xué)和患者個(gè)體情況確定疼痛治療方案5.考慮影響疼痛治療其它原因：身體、心理、社會(huì)、文化和精神原因6.落實(shí)總體合作治療計(jì)劃7.對(duì)患者進(jìn)行疼痛再評(píng)定癌癥疼痛姑息治療第20頁(yè)●關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問(wèn)題通知（國(guó)藥管安[1998]160號(hào)）：對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎依據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量(即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量限制）?！駠?guó)際禁毒條約有兩條宗旨①禁止非法種植、生產(chǎn)、販運(yùn)、濫用毒品②確保麻醉藥品醫(yī)療應(yīng)用和科研需要?！癜┌Y疼痛處理三階梯止痛治療及綜合治療基本標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)制訂。讓癌癥病人無(wú)痛可能性：癌癥疼痛姑息治療第21頁(yè)癌痛種類(lèi)：疼痛有許多類(lèi)型，尤其是癌癥所引發(fā)疼痛，包含軀體、內(nèi)臟、牽涉性和神經(jīng)性疼痛軀體性疼痛常因定位準(zhǔn)確而較易判斷；內(nèi)臟疼痛診療則比較困難，常為脹痛或痙攣痛而難以定位。70-80%癌痛是神經(jīng)性疼痛，診療更為困難，常表現(xiàn)為燒灼感或電擊感，還有感覺(jué)異常。

癌癥疼痛姑息治療第22頁(yè)腫瘤浸潤(rùn)或治療本身腫瘤浸潤(rùn)化療放療外科手術(shù)均可引發(fā)疼痛癌癥疼痛姑息治療第23頁(yè)

骨和軟骨組織受累，骨髓內(nèi)血流遲緩循環(huán)血中腫瘤細(xì)胞易于著床，肺癌病人尤其如此，有60%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移引發(fā)疼痛原因有---骨直接收累和局部感受器直接刺激；腫瘤骨浸潤(rùn)時(shí)PGE1、PGE2在引發(fā)成骨和溶骨作用同時(shí)也有強(qiáng)烈致痛作用。骨侵潤(rùn)疼痛為機(jī)械性易于定位。骨受累癌癥疼痛姑息治療第24頁(yè)周?chē)窠?jīng)受累：化療放療后常出現(xiàn)。

單發(fā)神經(jīng)受累：腹膜后腫塊常累及椎旁間隙，有時(shí)與神經(jīng)根癥狀相同。疼痛可局限于背部、季肋部、腹部，也能夠部位廣泛疼痛，呈連續(xù)燒灼樣痛，或出現(xiàn)感覺(jué)異常。

多發(fā)神經(jīng)受累：多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤。

神經(jīng)受累1癌癥疼痛姑息治療第25頁(yè)神經(jīng)受累2神經(jīng)叢

臂叢綜合癥：突出表現(xiàn)是進(jìn)行性加重患側(cè)肩部、椎旁及上肢疼痛，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常則與臂叢損傷相關(guān)。與Pancoast綜合癥和霍納綜合癥并存。

腰骶叢綜合癥：1/3系轉(zhuǎn)移癌引發(fā)。癌癥疼痛姑息治療第26頁(yè)神經(jīng)受累3神經(jīng)根浸潤(rùn)和硬膜外壓迫引發(fā)疼痛，以平臥時(shí)為重，并常伴有神經(jīng)功效缺點(diǎn)和局部疼痛。顱神經(jīng)痛疼痛是由顱內(nèi)轉(zhuǎn)移引發(fā)，平臥時(shí)會(huì)加重，還有血行播散和軟腦膜、脊膜轉(zhuǎn)移受累也可造成頭痛，臥位時(shí)顯著加重。癌癥疼痛姑息治療第27頁(yè)內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移血管浸潤(rùn)粘膜炎癥壞死血管閉塞漿膜浸潤(rùn)實(shí)性器官壞死包膜、滑膜牽張中腔臟器或?qū)嵭云鞴僦泄艿拦Ｗ璋┌Y疼痛姑息治療第28頁(yè)與癌癥相關(guān)衰弱，活動(dòng)受限，便秘，褥瘡，肌肉痙攣等。癌癥疼痛姑息治療第29頁(yè)與癌癥無(wú)關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎，動(dòng)脈瘤糖尿病性神經(jīng)痛等。癌癥疼痛姑息治療第30頁(yè)復(fù)合原因關(guān)于軀體原因4種疼痛，往往同時(shí)有幾個(gè)原因，國(guó)外有調(diào)查資料提醒：大約1/3患者只有一個(gè)疼痛，1/3有兩種疼痛，另1/3有三種或更多疼痛。另有資料提醒：有疼痛癌癥患者，其中1/3有4個(gè)以上疼痛部位。癌癥疼痛姑息治療第31頁(yè)社會(huì)心理原因恐懼，焦慮，抑郁，憤恨，孤獨(dú)。癌癥疼痛姑息治療第32頁(yè)癌癥疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)步驟癌癥疼痛姑息治療第33頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)相信患者主訴因?yàn)樘弁词腔颊咧饔^感覺(jué)，缺乏客觀體征，加上疼痛不但是軀體對(duì)有害刺激原因生理反應(yīng)，且有精神和心理原因影響。所以，對(duì)疼痛評(píng)定一定要相信患者主訴，#也就是說(shuō)疼痛應(yīng)該象患者所說(shuō)那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為是怎樣。癌癥疼痛姑息治療第34頁(yè)步驟1詢(xún)集全方面、詳細(xì)疼痛病史：注意患者精神狀態(tài)分析相關(guān)心理社會(huì)原因：絕大多數(shù)患者都存在不一樣程度恐懼、憤恨、抑郁、焦慮、孤獨(dú)等心理心理障礙對(duì)止痛藥品反應(yīng)很差，需要特殊心理支持仔細(xì)體格檢驗(yàn)：對(duì)了解病史、明確病因和發(fā)覺(jué)意外事件及時(shí)處理都非常主要。癌癥疼痛姑息治療第35頁(yè)步驟2疼痛取得控制后，仍有必要再次對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定。因?yàn)樘弁磿?huì)伴隨病情進(jìn)展而改變。疼痛好轉(zhuǎn)或完全緩解，腫瘤依然存在。癌癥疼痛姑息治療第36頁(yè)0級(jí)-無(wú)痛1級(jí)-輕度疼痛：呈有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受擾。2級(jí)-中度疼痛：疼痛顯著，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠干擾。３級(jí)-重度疼痛：疼痛猛烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥品，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功效紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）:癌癥疼痛姑息治療第37頁(yè)數(shù)字分級(jí)法（NRS）：用0－10數(shù)字代表不一樣疼痛，0為無(wú)痛，10為最猛烈疼痛，讓患者圈出一個(gè)最代表疼痛程度數(shù)字：0＝無(wú)痛4－6＝中度疼痛1－3＝輕度疼痛7－10＝重度疼痛癌癥疼痛姑息治療第38頁(yè)疼痛評(píng)定注意用患者自測(cè)法必須向患者解釋這些0-10分?jǐn)?shù)字含義0分代表沒(méi)有疼痛10分代表最嚴(yán)重疼痛，象鐵錘猛擊頭部一樣5分表示疼痛可使患者臥床不起。癌癥疼痛姑息治療第39頁(yè)各期病人和各類(lèi)疼痛

處理標(biāo)準(zhǔn)癌癥疼痛姑息治療第40頁(yè)何時(shí)開(kāi)始鎮(zhèn)痛藥品治療？普通傳統(tǒng)觀念認(rèn)為多在臨終前數(shù)周（比如最終二個(gè)月）。實(shí)際上，在這一終末期到來(lái)之前數(shù)月甚至多年患者就已可出現(xiàn)間斷性、連續(xù)性和頑固性疼痛，給病人帶來(lái)難以忍受痛苦，并使病人普通情況快速惡化，免疫機(jī)能降低，所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該改變這些概念，對(duì)有疼痛病人應(yīng)果斷地采取各種治療伎倆。癌癥疼痛姑息治療第41頁(yè)對(duì)于早期、正接收主動(dòng)治療患者對(duì)于早期、正接收主動(dòng)治療患者，治療目標(biāo)是充分緩解癌痛，使病人能耐受抗癌治療所必須診治辦法，可能為暫時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥品。癌癥疼痛姑息治療第42頁(yè)腫瘤進(jìn)展或治療失敗伴隨腫瘤進(jìn)展或治療失敗，只有鎮(zhèn)痛藥品才能有效地控制疼痛，今后，患者進(jìn)入需要長(zhǎng)久連續(xù)使用麻醉劑階段癌癥疼痛姑息治療第43頁(yè)對(duì)于晚期患者目標(biāo)是充分緩解癌痛、改進(jìn)其生活質(zhì)量，并到達(dá)相對(duì)無(wú)痛苦地死亡。早期以無(wú)痛為目標(biāo)。后期，以疼痛不影響睡眠為目標(biāo)，其次以在白天平靜時(shí)無(wú)疼痛（即解除休息時(shí)疼痛）為目標(biāo)。最終以站立、活動(dòng)時(shí)短暫無(wú)疼痛（解除站立或活動(dòng)時(shí)疼痛）為目標(biāo)。癌癥疼痛姑息治療第44頁(yè)鎮(zhèn)痛治療類(lèi)型藥品治療：非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）、阿片類(lèi)藥品及輔助藥品介入治療：神經(jīng)阻斷術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、局部麻醉、神經(jīng)刺激及藥品輸注系統(tǒng)神經(jīng)外科治療：神經(jīng)分離術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)及垂體切斷術(shù)心理治療：支持療法、生物反饋及放松訓(xùn)練。重點(diǎn)是藥品治療，外科手術(shù)不慣用。僅對(duì)進(jìn)展期和預(yù)計(jì)生存期少于6個(gè)月患者考慮使用麻醉方法。癌癥疼痛姑息治療第45頁(yè)WHO1996藥品是癌性疼痛治療主要方法癌癥疼痛姑息治療第46頁(yè)藥品非甾體類(lèi)藥品弱阿片類(lèi)藥品強(qiáng)阿片類(lèi)藥品輔助用藥癌癥疼痛姑息治療第47頁(yè)非阿片類(lèi)(非甾體類(lèi))鎮(zhèn)痛藥：作用原理特點(diǎn)非阿片類(lèi)止痛藥品不良反應(yīng)是癌痛治療一線藥。癌癥疼痛姑息治療第48頁(yè)作用原理經(jīng)過(guò)抑制環(huán)氧化酶來(lái)阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯。從而降低這些炎性物質(zhì)引發(fā)疼痛刺激向神經(jīng)感受器傳導(dǎo)，而達(dá)止痛效果?？赡芤沧饔糜谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，但不刺激阿片受體。癌癥疼痛姑息治療第49頁(yè)特點(diǎn)有劑量極限性(即天花板效應(yīng))，普通不超出4g/24h。為非處方用藥，對(duì)輕度疼痛有確切效果，對(duì)中、重度疼痛與阿片類(lèi)藥品合并使用可增加療效；不產(chǎn)生耐藥性、生理或心理依賴(lài)性。癌癥疼痛姑息治療第50頁(yè)非阿片類(lèi)止痛藥品━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分類(lèi)慣用有效劑量給藥路徑主要副作用(mg/每4～6h)────────────────────────────────────阿司匹林250-1000口服過(guò)敏、胃刺激、血小板功能障礙撲熱息痛500-1000口服肝、腎毒性布洛芬200-400口服胃腸道刺激、血小板降低消炎痛25-50口服胃腸道刺激萘普生250-500口服胃腸道刺激━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━癌癥疼痛姑息治療第51頁(yè)不良反應(yīng)對(duì)血液系統(tǒng)影響：抗血小板聚集，及使凝集血小板解聚，其使環(huán)氧化酶抑制后，血小板中血栓烷Ａ生成降低相關(guān)，臨床可致出血。阿司匹林類(lèi)藥品多見(jiàn)，而撲熱息痛則對(duì)出血無(wú)影響。故有出血傾向者該類(lèi)一些藥品不宜使用癌癥疼痛姑息治療第52頁(yè)不良反應(yīng)對(duì)胃腸道影響：而當(dāng)前列腺素受抑制時(shí)，能抑制組織胺、五肽胃泌素分泌，從而胃酸分泌增加，造成潰瘍發(fā)生。另外水楊酸可破壞胃粘膜，使粘膜下毛細(xì)血管受損。造成消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉、甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用。癌癥疼痛姑息治療第53頁(yè)不良反應(yīng)對(duì)腎臟影響：前列腺素在腎內(nèi)有調(diào)整腎血流動(dòng)力學(xué)、鈉和水平衡等作用。而前列腺素合成受抑制可使腎血管收縮。血流量下降，腎濾過(guò)率下降甚至對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰對(duì)肝影響：肝臟代謝水楊酸類(lèi)藥品能力有限，長(zhǎng)久大量使用水楊酸類(lèi)藥品可造成血液中穩(wěn)態(tài)血藥濃度增加而造成肝臟中毒性改變。癌癥疼痛姑息治療第54頁(yè)不良反應(yīng)非甾體類(lèi)炎藥代謝時(shí)間隨年紀(jì)而增加：消炎痛、撲息痛半衰期延；阿司匹林達(dá)峰時(shí)間提前，達(dá)峰濃度、曲線下面積也隨之增大；萘普生也隨年紀(jì)增加其血漿蛋白結(jié)合率下降，而致血藥濃度上升。癌癥疼痛姑息治療第55頁(yè)總而言之非甾體類(lèi)抗炎藥對(duì)輕度癌痛有必定效果對(duì)老年人肝、腎功效不良、潰瘍病史者及有出血傾向者則應(yīng)慎用該類(lèi)藥中撲熱息痛對(duì)胃腸、血液、腎臟毒性顯著較阿司匹林為低，故近年來(lái)出現(xiàn)很多以撲熱息痛為組方成份癌痛一、二階梯用藥。癌癥疼痛姑息治療第56頁(yè)阿片類(lèi)藥品

癌癥疼痛姑息治療第57頁(yè)阿片類(lèi)藥品幾個(gè)藥理現(xiàn)象①生理依賴(lài)(身體依賴(lài))：藥品連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)將出現(xiàn)戒斷綜合征。②耐受性：是隨重復(fù)用藥之后，作用下降，作用時(shí)間也縮短，此時(shí)需要逐步增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果。☆生理依賴(lài)和耐受性為用阿片類(lèi)藥品正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥品繼續(xù)使用。癌癥疼痛姑息治療第58頁(yè)心理依賴(lài)精神依賴(lài)，亦即所謂“成癮”)：這是一個(gè)反應(yīng)心理異常行為表現(xiàn)，患者不由自控地和不擇伎倆地渴望得到藥品，目標(biāo)為了到達(dá)“欣快感”。Portor11882例中有4例；Portry等10000例中無(wú)一例；疼痛本身就是嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)作用拮抗劑。癌癥疼痛姑息治療第59頁(yè)假性成癮治療不足間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)按需給藥癌癥疼痛姑息治療第60頁(yè)分類(lèi)完全激動(dòng)劑：含嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氧可酮、美沙酮、羥甲左嗎及芬太尼。當(dāng)前多用是嗎啡、可待因。正確使用嗎啡是處理重癥疼痛唯一有效可推行、無(wú)蓄積、無(wú)成癮藥品。部分激動(dòng)劑：丁丙諾非，在阿片類(lèi)受體內(nèi)在活性低，且存在鎮(zhèn)痛極限，臨床少用。激動(dòng)-拮抗混合型：鎮(zhèn)痛新、酒石酸環(huán)丁羥嗎喃，氨甲苯環(huán)蔡醇和環(huán)丁甲羥氫嗎啡。該類(lèi)藥有劑量極限，不能與嗎啡等激動(dòng)劑同時(shí)服用以免促發(fā)戒斷綜合征，使疼痛加劇。癌癥疼痛姑息治療第61頁(yè)阿片類(lèi)止痛藥品作用機(jī)制和特點(diǎn)：阿片類(lèi)藥品經(jīng)過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體結(jié)合，而起到強(qiáng)力鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，慣用完全激動(dòng)劑無(wú)天花板效應(yīng)，可因個(gè)體止痛之需要而增加劑量，價(jià)格低劑量范圍大，對(duì)重度疼痛有必定療效。癌癥疼痛姑息治療第62頁(yè)弱阿片類(lèi)止痛藥品━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分類(lèi)慣用有效劑量給藥路徑主要副作用(mg/每4-6小時(shí))───────────────────────────*可待因250-1000口服便秘、嘔吐雙克因30肌注頭痛右旋丙氧酚50-100口服幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂氧可酮5-30口服便秘、惡心━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━癌癥疼痛姑息治療第63頁(yè)WHO鎮(zhèn)痛階梯方案強(qiáng)效阿片類(lèi)癌癥疼痛姑息治療第64頁(yè)強(qiáng)效阿片類(lèi)

藥效比作用時(shí)間(h)Morphine18-12Oxycodone28-12Hydromorphone7.58-12Fetanyl-TTS10048-72癌癥疼痛姑息治療第65頁(yè)注意※杜冷丁：不宜用于連續(xù)重度癌痛，因其作用時(shí)間短（僅2.5～3.5小時(shí)，嗎啡4～6小時(shí)），止痛作用為嗎啡1/8，且經(jīng)肝代謝后在產(chǎn)生有效成份杜冷丁酸同時(shí)產(chǎn)生了去甲杜冷丁，而后者止痛作用為杜冷丁1/2，但半衰期可達(dá)12～16小時(shí)，是杜冷丁10倍，長(zhǎng)久用藥造成去甲杜冷丁在體內(nèi)蓄積,且為脂溶性易于透過(guò)血腦屏障，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、震顫、幻覺(jué)、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。

癌癥疼痛姑息治療第66頁(yè)注意※二氫埃托菲：近年來(lái)發(fā)覺(jué)該藥長(zhǎng)久使用造成顯著精神依賴(lài)及軀體依賴(lài)，故現(xiàn)已不用于癌癥常規(guī)治療。偶然突發(fā)性疼痛可能效佳?！宥》龋菏且唤M被稱(chēng)為激動(dòng)-拮抗復(fù)合劑阿片類(lèi)藥品代表，對(duì)中度以上疼痛是一個(gè)有效止痛藥品，普通舌下含化，每次0.2-0.4mg。超出此劑量可引發(fā)煩燥不安，叔丁啡不能與其它弱阿片類(lèi)止痛藥一起使用，二者有相拮抗作用。癌癥疼痛姑息治療第67頁(yè)選擇適當(dāng)阿片類(lèi)藥品不要等候太久正確選擇藥品，使用長(zhǎng)期有效藥正確給藥時(shí)間，嚴(yán)格按時(shí)給藥選擇副反應(yīng)尤其是惡心嘔吐和便秘，合成藥品不會(huì)蓄積，并切極少有惡心嗜睡作用。便利性，最輕易使用藥品。癌癥疼痛姑息治療第68頁(yè)WHO作為強(qiáng)阿片類(lèi)藥品代表原因1)嗎啡在世界上大多數(shù)國(guó)家和地域能夠得到，且價(jià)格不昂貴。2)研究較深，已能從多方面了解其特點(diǎn)，如藥代動(dòng)力學(xué)方面；副作用；已經(jīng)有嗎啡解毒藥─阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮。3)起作用時(shí)間與半衰期相等；4)可隨時(shí)增加劑量；5）可經(jīng)各種路徑給藥.癌癥疼痛姑息治療第69頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)1、三階梯方法2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、用藥應(yīng)個(gè)體化5、注意詳細(xì)細(xì)節(jié)癌癥疼痛姑息治療第70頁(yè)三階梯止痛方法

階梯治療藥品

輕度疼痛非阿片類(lèi)止痛藥±輔助藥中度疼痛弱怕片類(lèi)藥±非阿片類(lèi)止痛藥±輔助藥品重度疼痛強(qiáng)阿片類(lèi)±非阿片類(lèi)止痛±輔助藥品

癌癥疼痛姑息治療第71頁(yè)WHO三階梯癌癥治療方案特點(diǎn)方法簡(jiǎn)單價(jià)格不高采取藥品為數(shù)不多效果卻很好癌癥疼痛姑息治療第72頁(yè)口服給藥口服并不是最好給藥路徑，最適合給藥路徑是皮下或肌肉連續(xù)給藥，盡可能防止創(chuàng)傷性給藥，這么便于病人長(zhǎng)久用藥，尤其是針對(duì)強(qiáng)阿片藥品(如嗎啡片及糖漿等，適當(dāng)?shù)乜诜盟帢O少產(chǎn)生精神依賴(lài)性（成癮性）或身體依賴(lài)性（<1%）。這是因?yàn)榘┌Y病人所要求是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神享受，同時(shí)口服嗎啡不符合吸毒要求和效果。癌癥疼痛姑息治療第73頁(yè)口服以外給藥路徑若不能口服和/或含服，能夠直腸給藥只有在口服和/或含服和直腸給藥方法均不適合或無(wú)效時(shí)，再考慮腸道外給藥，普通不推薦靜脈快速止痛。經(jīng)皮貼劑：用于疼痛相對(duì)連續(xù)強(qiáng)度較穩(wěn)定者。癌癥疼痛姑息治療第74頁(yè)口服以外給藥路徑硬膜外或椎管用藥：主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或特殊性疼痛。自控給藥：PCA特殊裝置置入患者靜脈或皮下，患者自行注入藥品，使用方便，但價(jià)格昂貴。不提倡神經(jīng)阻滯麻醉。能夠代之以放療和激素治療。癌癥疼痛姑息治療第75頁(yè)按時(shí)給藥止痛藥應(yīng)該有規(guī)律地“按時(shí)”給藥(3～6小時(shí)給藥一次)。而不是━即只在疼痛時(shí)給藥，“按需”給藥是醫(yī)院性成癮一個(gè)情況。癌癥疼痛姑息治療第76頁(yè)用藥應(yīng)個(gè)體化：即應(yīng)注意詳細(xì)病人實(shí)際療效。止痛藥劑量應(yīng)該依據(jù)病人需要由小到大直至病人疼痛消失為止。而不應(yīng)對(duì)藥量控制過(guò)嚴(yán)，造成用藥不足。在癌痛處理中，當(dāng)前尚無(wú)嗎啡極量文件報(bào)道。所以，進(jìn)行劑量滴定是成功控制癌痛關(guān)鍵。普通分為兩個(gè)步驟：癌癥疼痛姑息治療第77頁(yè)確定初始劑量：大多數(shù)患者初始劑量是嗎啡60mg/日，部分情況下為30mg/日。普通嗎啡詳細(xì)使用方法是：5-10mg/次，每4小時(shí)一次，提議給藥時(shí)間是6：00、10：00、14：00、18：00、22：00，為即能連續(xù)控制疼痛又防止夜間服藥引發(fā)不便，最終一次用藥應(yīng)增加50%或100%劑量。嗎啡控釋片普通10-30mg/次，每12小時(shí)一次。若既往口服普通嗎啡片患者改用嗎啡控釋片時(shí)，應(yīng)在給予控釋片初始劑量同時(shí)給予最終一次劑量嗎啡普通片。癌癥疼痛姑息治療第78頁(yè)調(diào)整及增加劑量調(diào)整劑量:依據(jù)需要每二十四小時(shí)調(diào)整一次劑量，因?yàn)閭€(gè)體差異和不一樣用藥史，部分患者需要2-3天劑量滴定，才能完全控制疼痛。增加每日劑量:大部分癌痛患者需要經(jīng)過(guò)劑量調(diào)整才能取得滿(mǎn)意疼痛控制。用藥二十四小時(shí)后，假如還未止痛，劑量應(yīng)增加，增加幅度開(kāi)始可為前次劑量50%-100%，以后應(yīng)改為33%-50%，如嗎啡控釋片詳細(xì)增量情況為：（30mg/日）60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日400mg/日-500mg/日。速效嗎啡增量與此一樣。假如出現(xiàn)嗜睡而不覺(jué)疼痛，劑量應(yīng)降低50%。癌癥疼痛姑息治療第79頁(yè)調(diào)整及增加劑量嗎啡控釋片劑量

2x30mg12h若疼痛不緩解A.

2x60mg12hB.3x30mg8h

經(jīng)皮芬太尼貼劑劑量25g/hEvery3.days若疼痛不緩解A.50g/hB.25g/hEvery2.daysNever<2days癌癥疼痛姑息治療第80頁(yè)注意詳細(xì)細(xì)節(jié)注意處理其它問(wèn)題○癌痛病人常拌有抑郁、焦慮、失眠等癥宜對(duì)應(yīng)地應(yīng)用一些輔助藥品治療?！疰?zhèn)痛藥應(yīng)用中都有程度不一樣不良反應(yīng)發(fā)生，如解熱抗炎止痛藥有胃腸刺激，宜采取腸溶型或飯后服用，宜加用制酸、有保護(hù)胃粘膜作用藥品，并防止大劑量長(zhǎng)久服用，以防產(chǎn)生肝、腎毒性。癌癥疼痛姑息治療第81頁(yè)注意詳細(xì)細(xì)節(jié)阿片類(lèi)藥品主要副作用是便秘、惡心、嘔吐等，宜給予緩瀉劑、多纖維膳食及預(yù)防嘔吐藥品。在癌痛用阿片類(lèi)藥品時(shí)，普通不會(huì)出現(xiàn)精神異常和呼吸抑制現(xiàn)象。癌痛病人因?yàn)榘┠[折磨，慢性消耗，體質(zhì)普通較差，應(yīng)使用一些支持療法，必要時(shí)用一些皮質(zhì)類(lèi)固醇激素來(lái)改進(jìn)病人普通情況，提升患者情緒、心境和食欲。癌癥疼痛姑息治療第82頁(yè)輔助藥品使用標(biāo)準(zhǔn)包含：治療特殊類(lèi)型疼痛；改進(jìn)癌癥病人通常發(fā)生其它癥狀；增加主要藥品鎮(zhèn)靜痛效果或減輕副作用；輔助藥品不能常規(guī)給予，而應(yīng)依據(jù)病人需要而定，一旦用藥品勿輕易放