陣發(fā)性室上性心動過速課件

討論目的SVT的診斷SVT的判斷及鑒別SVT的治療及預防第1頁/共45頁查房病歷患者，女性，49歲入院時間：2012-5-24主訴：反復陣發(fā)心悸胸悶4年，加重1天第2頁/共45頁現(xiàn)病史患者4年前于勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性心悸胸悶，持續(xù)數十秒至數十分鐘，平均每年5-6次，發(fā)作時至當地醫(yī)院就診，診斷為陣發(fā)性室上性心動過速，未予藥物控制，囑發(fā)作時自行沖冷水或深吸氣后屏氣以終止發(fā)作，并建議擇期行射頻消融術。近2年來發(fā)作持續(xù)時間延長，伴胸痛、頭暈、氣促，自行沖冷水或屏氣后癥狀緩解1天前再次出現(xiàn)上述癥狀，多次沖冷水及屏氣后發(fā)作未終止。今來我院就診，急查心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速，患者入院時血壓106/84，心率203次/分，擬“陣發(fā)性室上性心動過速”收住入院

第3頁/共45頁既往史患者2年前檢查發(fā)現(xiàn)結腸息肉，于外院行結腸息肉摘除術，術后恢復可第4頁/共45頁患者入院時心電圖（2012-5-24）各導聯(lián)P波分辨不確切，R-R等而規(guī)則，頻率203次/分，QRS波群時限正常，提示SVT

第5頁/共45頁診斷依據（1）患者有SVT病史，今心悸胸悶明顯，伴胸痛、頭暈、氣促，無暈厥，無咳粉紅色泡沫痰（2）心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左前胸第5肋間鎖骨中線外1cm處，觸之位于第5肋間左鎖骨中線外處，無抬舉樣心尖搏動，無震顫，心界無擴大，心率203次/分，律齊，心音稍低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音（3）心電圖提示SVT

第6頁/共45頁入院診斷陣發(fā)性室上性心動過速（SVT）第7頁/共45頁藥物治療患者所用藥物：（1）西地蘭（2）心得安（3）胺碘酮（4）ATP患者于本院行藥物治療，病情已控制，已出院并擇期做射頻消融手術治療

第8頁/共45頁治療后心電圖（2012-5-24）竇性心率正常心電圖第9頁/共45頁

疾病病因多數情況下，房室旁道的存在，或房室結功能上的傳導性和不應性的差異是其發(fā)生的基礎可發(fā)生于先天性心臟病、預激綜合征、心肌炎、心內膜彈力纖維增生癥等疾病基礎上，但多數患者無器質性心臟疾病。感染為常見誘因，但有可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心臟手術時手術后，心導管檢查等誘發(fā)第10頁/共45頁臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。有心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克體征：聽診心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。發(fā)作時心率每分鐘160～250次，持續(xù)數秒、數分鐘或數小時，數日。發(fā)作停止時心率突然減慢，恢復正常。發(fā)作持續(xù)超過24小時者，易引發(fā)心力衰竭

第11頁/共45頁輔助檢查1.建議的檢查項目：（1）12導聯(lián)心電圖;24小時心電圖

（2）胸部正側位片（3）心臟彩超（4）血電解質、心肌酶和肌鈣蛋白《陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑》（衛(wèi)生部2010年版）第12頁/共45頁輔助檢查2.根據患者病情選擇檢查的項目：（1）血氣分析（2）凝血功能（3）柯薩奇病毒抗原或抗體等《陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑》（衛(wèi)生部2010年版）第13頁/共45頁輔助檢查心電圖檢查即可確診。（1）心率160~250次/min，節(jié)律規(guī)則（2）QRS波群:形態(tài)與時限正常，室內差異性傳導或束支傳導阻滯時，QRS波群畸形（3）逆行P波:P波與QRS波保持恒定關系（4）起始突然，通常有一個房性早搏觸發(fā)第14頁/共45頁SVT典型心電圖特征第15頁/共45頁鑒別診斷

主要與其他類型的心律失常做鑒別：1.竇性心動過速2.房顫3.房撲4.陣發(fā)性室性心動過速第16頁/共45頁17竇性心動過速心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次／min。 竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。ⅠⅡⅢ第17頁/共45頁18心房顫動心電圖特征1.各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；第18頁/共45頁19心房撲動心電圖特征1.無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；第19頁/共45頁20心房撲動心電圖特征2.F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；第20頁/共45頁21陣發(fā)性室性心動過速心電圖特征1.QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時限；2.常有繼發(fā)性ST－T波改變；3.心室頻率為140－200次／min，基本勻齊；4.有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。第21頁/共45頁治療原則：1.明確SVT的診斷2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定治療方式（1）血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清，血壓不穩(wěn)定者，立即給予直流電復律，終止室上速（2）血流動力學不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后直流電復律（3）血流動力學穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經，如無效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復律第22頁/共45頁患病血流動力學不穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定電復率治療興奮迷走神經緩解不緩解藥物治療療效好療效不好手術治療

SVT治療流程圖第23頁/共45頁治療原則3.初步篩查引起室上性的基礎疾病，確定治療方案：（1）存在電解質紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止后給予補充電解質、停藥觀察等治療后進入藥物治療流程（2）無心內畸形及電解質紊亂等，發(fā)作頻率較少終止后可門診隨訪（3）反復發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等進入藥物治療流程。（4）年齡大于7歲且反復發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動過速患者或者藥物控制困難的患者進入電生理檢查＋經導管射頻消融手術流程第24頁/共45頁急性發(fā)作期治療興奮迷走神經終止發(fā)作：刺激迷走神經，抑制房室結傳導，延長其不應期對無器質性心臟病，無明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產生惡心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。如無時可試用壓迫頸動脈竇法、潛水反射法以上方法無效或有效但很快復發(fā)時，可考慮藥物治療第25頁/共45頁電復率治療對藥物療效不佳或血液動力學不穩(wěn)定者，首選功率（100J），除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉律?？墒褂媒浭彻苄姆空{搏或經靜脈右房內調搏終止室上速度。

第26頁/共45頁藥物治療-異搏定（維拉帕米）陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥物藥物類型選擇性鈣離子拮抗劑，抑制鈣離子進入細胞內不良反應血壓下降（血壓低的患者慎用），并能加重房室傳導阻滯第27頁/共45頁藥物治療-普羅帕酮B-blocker，為PSVT常用的復律藥，可以減慢心率，改善心肌缺血癥狀，對有心肌炎等基礎疾病，重度房室傳導阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用第28頁/共45頁藥物治療-三磷酸腺苷(ATP)靜注能減慢竇性心律，緩解癥狀，有心肌炎或心功能不全等基礎疾病者慎用，需心電監(jiān)護并備有阿托品第29頁/共45頁藥物治療-胺碘酮為長效，廣譜，抗心律失常藥物,靜脈注射第30頁/共45頁藥物治療-洋地黃類：主要用于新生兒、嬰兒和病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時以上，有心力衰竭表現(xiàn)者第31頁/共45頁藥物作用環(huán)節(jié)抑制房室結傳導，延長不應期：Ⅱ（β阻滯劑）、Ⅳ（異搏定）、洋地黃、ATP抑制房室結和旁路的傳導：Ⅰa（普魯卡因酰胺）、Ⅰc（心律平）、Ⅲ（胺碘酮）第32頁/共45頁手術治療-射頻消融（radifrequencyablation）藥物治療無效，發(fā)作頻繁，逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌涂紤]使用。明確適應癥：預激綜合征合并房顫并快速心室率引起流動力學障礙或已有CHFAVNRT、AVRT、房速反復發(fā)作或合并有CHF或血流動力學障礙者禁忌癥：對于年齡小于5歲的患兒。第33頁/共45頁射頻消融治療原理通過心導管將射頻電流（一種高頻電磁波）引入心臟內以消融特定部位的局部心肌細胞以融斷折返環(huán)路或消除異常病灶而治療心律失常的一種方法，可以達到根治心律失常的效果第34頁/共45頁緩解期治療根據個別患者的情況選用地高辛、長效普耐洛爾、心律平、胺碘酮等來預防復發(fā)第35頁/共45頁

特殊情況治療-妊娠既要考慮血流動力學對母體和胎兒的影響，又要考慮抗心律失常藥物對胎兒可能產生的副作用，治療原則包括：消融可治愈的心律失常應在計劃妊娠之前進行多數心律失常屬于單發(fā)的房性或室性早搏，無需處理心律失常發(fā)作急性治療應該集中于非藥物手段第36頁/共45頁

特殊情況治療-成人先天性心臟病成人先天性心臟病患者，SVT的治療往往很復雜，經常伴發(fā)竇房結功能異常，需要行起搏器植入后才能對SVTs進行治療。心臟的畸形常使起搏器植入和導管消融變得更加復雜心律失常的治療，不管是藥物治療還是導管消融，都應和心臟外科修補術相結合第37頁/共45頁并發(fā)癥室上性心動過速患者可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。發(fā)作持續(xù)時間超過48小時以上可能導致以下幾種并發(fā)癥一、心臟性猝死二、阿-斯綜合征（由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。）

三、心力衰竭、心源性休克其他也可出現(xiàn)一些因為手術治療而產生的并發(fā)癥：第38頁/共45頁手術并發(fā)癥(1)術中可出現(xiàn)房室傳導阻滯(AVB),輕者如Ⅰ度AVB可不影響生活質量。重者如達到3度(AVB),則需要進行處理，如安裝永久起搏器(2)心房顫動：可用嘗試用直流電轉復

第39頁/共45頁術后并發(fā)癥(1)3度(AVB)可用地塞米松、硫酸特布他林治療，或安裝永久起搏器(2)心包填塞：術后出現(xiàn)心包填塞考慮操作過程中在三尖瓣附近操作時累及冠狀竇,或冠狀靜脈竇畸形(如血管瘤等),故術中操作應輕柔準確,術后監(jiān)測血壓、心電圖,如有血壓下降,立即尋找原因,床旁彩色多普勒協(xié)助診斷,如有填塞立即心包穿刺、引流、同時補液第40頁/共45頁預防1．預防誘發(fā)因素常見誘因：暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等?？山Y合以往發(fā)病的實際情況，總結經驗，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便、安全、有效2．穩(wěn)定的情緒保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。避免過喜、過悲、過怒。不看緊張刺激的電視，球賽等3．自我監(jiān)測有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時發(fā)現(xiàn)及時采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當發(fā)生時用以往的經驗能控制心律失常第41頁/共45頁預防4．定期檢查身體復查有關項目，合理調整用藥。心電圖、電解質、肝功等，因為抗心律失常藥可影響電解質及臟器功能。用藥后應定期復診及觀察用藥效果和調整用藥劑量5．合理安排休息心律失?；颊邞ＷC有充足的睡眠。飯后不宜立即就寢。睡眠的姿勢應采取右側臥位，雙腿屈曲第42頁/共45頁預防6．注意