肝破裂的搶救及配合專家講座

肝破裂搶救及配合宇靜肝破裂的搶救及配合第1頁內(nèi)容介紹

肝臟破裂概述肝臟解剖肝臟破裂搶救肝臟破裂手術(shù)配合肝臟破裂護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)肝臟破裂介入治療肝破裂的搶救及配合第2頁

肝破裂是腹部創(chuàng)傷中常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，普通不易損傷，但因?yàn)楦闻K質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍韌帶固定，因而也輕易受到外來暴力或銳器刺傷而引發(fā)破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。肝損傷后常有肝破裂在各種腹部損傷中約占15％左右。普通來說，右肝破裂較左肝為多。肝破裂的搶救及配合第3頁原因火器傷鈍性傷其它刺傷肝破裂的搶救及配合第4頁分類依據(jù)腹壁完整性閉合性肝破裂開放性肝破裂肝破裂的搶救及配合第5頁依據(jù)肝損傷部位及深度分類Ⅰ.周圍型：肝臟裂傷小于3CMⅡ.中間型：肝臟傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，膽管二級(jí)及三級(jí)分支Ⅲ.中央型：肝臟傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，膽管及一級(jí)分支肝破裂的搶救及配合第6頁肝臟破裂形式(1)真性破裂，指肝實(shí)質(zhì)和被膜同時(shí)破(2)被膜下破裂，被膜下肝實(shí)質(zhì)破裂，形成被膜下血腫(3)中心性破裂，肝實(shí)質(zhì)深部不足斷裂，斷裂處出血，周圍肝組織壞死。肝破裂的搶救及配合第7頁肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I.

血

腫

肝包膜下、非擴(kuò)展性、<10%肝表面

裂傷

包膜裂傷、無出血、深度<1cm

II.

血

腫

肝包膜下、非擴(kuò)展性、10%~50%肝表面；或位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑<2cm，非擴(kuò)展性

裂

傷

包膜裂傷、活動(dòng)出血深度1~3cm、長(zhǎng)<10cm肝破裂的搶救及配合第8頁肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)III

.血

腫

肝包膜下、>50%肝表面積；擴(kuò)展性；破裂包膜下血腫伴活動(dòng)性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>2cm或擴(kuò)展性

裂

傷

肝實(shí)質(zhì)裂傷深度>3cmIV

.血

腫

肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫穿破并活動(dòng)出血

裂

傷

實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉25%~50%肝破裂的搶救及配合第9頁肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)V

.

裂

傷

實(shí)質(zhì)破裂>50%肝葉

血管傷

肝旁靜脈傷（肝后下腔靜脈，及主要肝靜脈）VI.血管傷

肝血管完全斷裂肝破裂的搶救及配合第10頁癥狀肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為顯著。肝破裂后.血液有時(shí)可能經(jīng)過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。

肝表淺裂傷時(shí)僅有上腹部疼痛，中間型裂傷或貫通傷時(shí)，可有不一樣程度休克、猛烈腹痛、腹肌擔(dān)心、壓痛和反跳痛，嚴(yán)重肝挫裂傷或大血管破裂者可在短期內(nèi)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)休克、意識(shí)不清、腹部膨隆、呼吸困難等，肝包膜下或深部血腫時(shí)，主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、肝腫大、右上腹腫塊、貧血等。肝破裂的搶救及配合第11頁診療依據(jù)1.外傷史，多為右下胸或右上腹部直接暴力所致，少數(shù)為間接暴力所致。

2.腹痛猛烈。

3.腹膜刺激癥。

4.內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn)

5.腹腔穿刺或灌洗，結(jié)果陽性。

6.B超、CT或MR檢驗(yàn)可確診。肝破裂的搶救及配合第12頁治療手術(shù)治療單純縫合紗布填塞肝動(dòng)脈結(jié)扎肝移植肝切除肝破裂的搶救及配合第13頁非手術(shù)治療指征①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出問題和配合進(jìn)行體格檢驗(yàn)。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢驗(yàn)確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)。肝破裂的搶救及配合第14頁非手術(shù)治療指征⑤未發(fā)覺其它內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確以下兩點(diǎn)：經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。重復(fù)B超檢驗(yàn)，證實(shí)肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐步降低肝破裂的搶救及配合第15頁第一肝門肝破裂的搶救及配合第16頁第二肝門肝破裂的搶救及配合第17頁第三肝門肝破裂的搶救及配合第18頁肝臟分葉及分段肝破裂的搶救及配合第19頁肝臟韌帶肝破裂的搶救及配合第20頁肝臟破裂搶救（術(shù)前）接到搶救電話，問詢病人情況，主動(dòng)完善準(zhǔn)備1接到搶救電話，問詢病人情況，主動(dòng)完善準(zhǔn)備1迎接病人入室，予心理支持，并初步判斷病情2快速建立一個(gè)以上外周靜脈通路，并配合做深靜脈穿刺3主動(dòng)采取保暖辦法，如調(diào)整室溫，使用保溫毯等4肝破裂的搶救及配合第21頁肝臟破裂搶救（術(shù)前）予導(dǎo)尿，方便觀察尿量5依據(jù)病人情況，主動(dòng)備血，并安全快速輸入，必要時(shí)用加壓輸血器6充分準(zhǔn)備術(shù)中所需一切物品，以確保及時(shí)使用7依據(jù)腹腔出血情況，準(zhǔn)備保養(yǎng)液，方便自體血回輸8肝破裂的搶救及配合第22頁肝臟破裂搶救（術(shù)前）搬動(dòng)病人時(shí)要輕，穩(wěn)，防止再次出血9盡快縮短術(shù)前準(zhǔn)備，以保障手術(shù)開始10肝破裂的搶救及配合第23頁肝臟破裂搶救(術(shù)中)配合洗手護(hù)士及醫(yī)生上臺(tái)，并確保術(shù)中所需一切物品1依據(jù)情況準(zhǔn)備自體血回輸2術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，尿量，中心靜脈壓，出血量及時(shí)輸血，調(diào)整輸液速度3予保暖，確保術(shù)中病人安全4肝破裂的搶救及配合第24頁肝臟破裂搶救(術(shù)中)洗手護(hù)士集中精力，反應(yīng)靈敏，主動(dòng)配合手術(shù)5肝破裂的搶救及配合第25頁肝臟破裂搶救（術(shù)后）手術(shù)結(jié)束要確保物品正確無誤固定好病人各種導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)后，依據(jù)病人情況，安全把病人送入相應(yīng)科室，并做好交接班肝破裂的搶救及配合第26頁手術(shù)配合麻醉：氣管內(nèi)全麻體位：仰臥位肝破裂的搶救及配合第27頁物品準(zhǔn)備必需物品：剖腹包手術(shù)衣剖器胸止大S肝臟拉鉤一次性物品特殊物品：血管器械滑線阻斷鉗或阻斷帶氬氣刀枸櫞酸鈉保養(yǎng)液大量紗布?jí)|或紗布肝破裂的搶救及配合第28頁手術(shù)步驟1.普通采取上腹正中切口或右肋緣下切口2.常規(guī)消毒鋪巾，依次進(jìn)腹3.進(jìn)入腹腔后，用無菌容器盛出腹腔出血放入有枸櫞酸鈉保養(yǎng)液容器里，進(jìn)行過濾，以備自體血回輸4.假如出血比較穩(wěn)定，能夠快速探查傷情。若出血洶涌，影響探查可阻斷第一肝門

肝破裂的搶救及配合第29頁手術(shù)步驟5.若阻斷肝門仍有出血，則可能是肝靜脈或下腔靜脈有問題，用紗布填塞壓迫止血，可快速解剖第二，第三肝門，查明情況6.探查時(shí)要輕柔，預(yù)防再次引發(fā)大出血7.依據(jù)肝臟破裂形式，位置，出血情況采取手術(shù)方式肝破裂的搶救及配合第30頁手術(shù)步驟手術(shù)方式（一）：縫正當(dāng)本法適合用于肝臟淺表挫裂傷、刀割傷及刺傷

2.肝臟單純裂傷，裂傷小于2CM,能夠用肝針或大圓針7號(hào)線直接縫合肝破裂的搶救及配合第31頁手術(shù)步驟手術(shù)方式（二）：紗布填塞法此方法適合用于醫(yī)院條件及技術(shù)原因，肝臟創(chuàng)面大量滲血難以控制用紗布填塞時(shí)，要清點(diǎn)好紗布數(shù)量，并要在手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上統(tǒng)計(jì)清楚，還要與醫(yī)生及對(duì)應(yīng)科室做好交接班肝破裂的搶救及配合第32頁手術(shù)步驟方式（三）：清創(chuàng)加大網(wǎng)膜填塞及縫合修補(bǔ)術(shù)此方法適合用于嚴(yán)重肝臟損傷(III~V級(jí))用阻斷帶阻斷第一肝門，去除失活肝組織，若有血管或膽管損傷，可用滑線縫合。若創(chuàng)面滲血，能夠用絲線縫扎或氬氣刀止血。無出血后用一帶蒂網(wǎng)膜填塞創(chuàng)口進(jìn)行縫合，也用肝針或圓針7號(hào)線縫合肝破裂的搶救及配合第33頁手術(shù)步驟手術(shù)方式（四）：肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1.此方法適合用于深而復(fù)雜肝裂傷經(jīng)縫扎創(chuàng)面血管仍不能控制出血2.普通選擇肝固有動(dòng)脈，肝動(dòng)脈左右支進(jìn)行結(jié)扎，在動(dòng)脈遠(yuǎn)近端各帶雙重4號(hào)線結(jié)扎肝破裂的搶救及配合第34頁手術(shù)步驟手術(shù)方式（五）：肝切除術(shù)嚴(yán)重肝裂傷經(jīng)縫合加引流或肝動(dòng)脈結(jié)扎效果不佳普通不主張行規(guī)則肝切除，防止過多正常肝組織被切除，加重肝臟損傷行不規(guī)則肝切除方法同肝切除術(shù)肝破裂的搶救及配合第35頁手術(shù)步驟8.肝破裂經(jīng)上述方法處理后無活動(dòng)性出血，用大量溫鹽水沖洗腹腔，探查有沒有其它臟器合并損傷，若無可進(jìn)行自體血回輸9.再次檢驗(yàn)有沒有出血，若無，在肝臟創(chuàng)面及肝臟膈面各放置引流管10.物品清點(diǎn)無誤后方可關(guān)腹11.手術(shù)結(jié)束，妥善管理好病人及各種導(dǎo)管肝破裂的搶救及配合第36頁護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)爭(zhēng)取時(shí)間盡快手術(shù)物品充分關(guān)愛病人親密配合清點(diǎn)無誤思維靈敏主動(dòng)應(yīng)對(duì)急而不慌肝破裂的搶救及配合第37頁創(chuàng)傷性肝破裂出血介入治療

CT掃描提醒肝臟裂傷，應(yīng)盡快行血管造影，如發(fā)覺肝動(dòng)脈損傷征象，則應(yīng)對(duì)損傷血管給予栓塞。對(duì)血壓不穩(wěn)定患者，應(yīng)在輸血、輸液、注射升壓藥品