外科主治醫(yī)師考試-外科學基礎知識講義03外科休克

外科休克

大綱要求

一、休克的定義、分類、病理生理、臨表、診治

二、低血容量性休克：失血性休克、損傷性休克

休克概論

1.定義

休克是一個由多種病因引起、最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能

受損為主要病理生理改變的綜合癥。

組織灌注不足-------休克--------多器官功能障礙綜合癥

2.分類

①低血容量性休克：失血性休克、創(chuàng)傷性休克

②分布性休克：

感染性休克，細菌內(nèi)毒素一炎性介質一一微循環(huán)障礙

神經(jīng)性休克：交感神經(jīng)抑制一一血管擴張，如麻醉

③心源性休克：泵衰竭，如心梗、心衰

④梗阻性休克：大量心包積液、左房粘液瘤、夾層動脈瘤、肺栓塞等

3.病理生理

血容量減少：出血、血漿滲出或其他體液的額外丟失，靜脈回流減少，心排降低，組織灌注不足。

心功能障礙：如心肌梗死、心衰等，心排血量減少。

血液分布失常：如感染、過敏反應、神經(jīng)因素等，使血管功能失常，血液大量滯留于周圍血管床，甚

至有血漿成分滲出，靜脈回心血量減少。

微循環(huán)障礙

3.病理生理-------微循環(huán)障礙

①微循環(huán)收縮期（休克代償期）：

減壓反射（血管中樞）-------兒茶酚胺、腎素血管緊張素釋放

循環(huán)血量重分布，保證心腦灌注

毛細血管前括約肌收縮、動靜脈短路開放

微循環(huán)只出不進，組織低灌注

糾正休克最佳時機

②微循環(huán)擴張期（休克抑制期）：

代謝產(chǎn)物堆積、舒血管物質釋放-------前括約肌舒張

后括約肌仍收縮

只進不出-------內(nèi)壓增高---------血漿外滲

容量更不足--------心排降--------重要臟器低灌注

血壓降、意識差、發(fā)縉、酸中毒

③微循環(huán)衰竭期（休克失償期）：

不可逆性階段

微循環(huán)高凝狀態(tài)-------DIC

零灌注-------細胞壞死--------組織器官功能障礙

4.代謝改變

①代謝性酸中毒：

無氧酵解--------乳酸，

嚴重酸中毒時(PHV7.2)機體對兒茶酚胺反應低下，心率慢、血管擴、血壓低，

氧解離曲線右移

②能量代謝紊亂

應激狀態(tài)，交-腎軸及下-垂-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺、腎上腺皮質激素增高，糖異生、蛋白分解，升

血糖；

功能蛋白分解-------功能障礙

脂肪分解增加

能量產(chǎn)生不足

③炎性介質釋放、細胞損傷

離子泵障礙-------離子體液分布異常、細胞腫脹、死亡

細胞膜、線粒體、溶酶體破壞

炎性介質、毒性因子釋放

細胞受損、組織器官功能障礙

5.內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害

繼發(fā)的臟器損害是患者死亡的重要原因

可在休克糾正后出現(xiàn)

嚴重程度與休克原因及持續(xù)時間相關

心、肺、腎功能衰竭是重要死因

①肺

肺毛細血管內(nèi)皮受損一一通透性增加一一肺水腫

肺泡上皮受損一一表面活性物質減少一一肺不張

——肺泡內(nèi)透明膜形成一一影響氣體交換

急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)：常見于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后2?3天內(nèi)

②腎臟

低血壓+兒茶酚胺一一腎血流減少

腎血流重新分布---皮質缺血壞死

急性腎功能衰竭

③心臟

代償期無明顯缺血

抑制期缺血一一心肌受損、心肌壞死

低氧、酸中毒、高鉀和心肌抑制因子

心功能障礙

④腦

兒茶酚胺受體少，血供主要受血壓影響

腦細胞腫脹、腦水腫、顱壓高

意識障礙、腦疝、昏迷

⑤肝臟

內(nèi)臟血管痙攣----缺血、微循環(huán)血栓---肝細胞壞死

胃腸道有害物質一一Kupffer細胞激活一一炎性介質釋放

解毒劑代謝功能障礙一一加重代謝紊亂及酸中毒

⑥胃腸道

內(nèi)臟血管痙攣一一嚴重缺血、缺氧一一細胞受損、壞死

黃喋吟氧化酶一一再灌注損傷一一應激性潰瘍

腸粘膜屏障功能障礙一一細菌、毒素移位一一感染

6.臨床表現(xiàn)

①休克代償期(休克前期)

機體對有效循環(huán)血量進行代償

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交腎軸興奮

精神緊張、興奮、煩躁、皮膚蒼白、四肢厥冷、呼吸心率快、脈壓小、尿少

及時處理可糾正休克

②休克抑制期(休克期)

神志淡漠、反應遲鈍、意識模糊、昏迷

發(fā)綃、脈搏細速、血壓進行性下降、少尿

重者無脈、血壓測不出、無尿

DIC：皮膚黏膜瘀斑、消化道出血

ARDS：呼吸困難，普通吸氧無改善

7.診斷

早期發(fā)現(xiàn)是關鍵

病因：大量失血、重度感染、嚴重創(chuàng)傷、過敏、心臟疾患

臨表：興奮躁動、心率快、脈壓小、少尿者，應疑有休克

抑制期：淡漠、蒼白、呼吸淺快、收縮壓＜90mmHg,少尿

8.一般監(jiān)測

①精神狀態(tài)：反映腦組織的灌流情況。精神狀態(tài)好，表示循環(huán)血量已夠，反之，則提示循環(huán)血量不足。

②皮膚溫度、色澤：反映體表灌流情況。休克時，四肢皮膚蒼白、濕冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼

白，在松壓后復色緩慢。

③血壓

血壓的穩(wěn)定對于休克的治療至關重要

收縮壓低于12kPa(90mmHg),脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù)；血壓回升，脈壓增

大，表明休克好轉。

并非最敏感指標、需綜合其他指標進行分析

④脈率

脈率變化出現(xiàn)在血壓之前

脈率恢復亦先于血壓

休克指數(shù)：脈率/收縮壓，0.5以下無休克，＞1?1.5存在休克，＞2嚴重休克

⑤尿量

反應腎灌注，體現(xiàn)微循環(huán)狀態(tài)

尿量＜25ml/h,比重增加，表明腎血管收縮或血容量不足；

血壓正常，但尿量仍少，比重低，則可能急性腎衰竭；

尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，表示休克糾正；

排除其他影響：藥物、垂體后葉及尿路損傷

9.特殊監(jiān)測

①中心靜脈壓（CVP）

反應右心房、腔靜脈壓力，可反映血容量與右心功能關系

正常值：5-10cmH20；

小于5提示容量不足，大于15提示心功能不全、靜脈血管收縮、肺循環(huán)阻力高;

中心靜脈置管連續(xù)監(jiān)測

中心靜脈壓（CVP）

②肺毛細血管楔壓（PCWP）

反應肺靜脈、左心房、左心室功能

正常值：6~15mmHg；

低于正常提示容量不足（更敏感），增高提示左房壓力增高，急性肺水腫;

有創(chuàng)檢查，應嚴格掌握適應癥

肺毛細血管楔壓Swan-Ganz導管

③心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)

C0=每搏輸出量X心率，正常值4?6L/min

CI=CO/體表面積，正常值2.5—3.5L/(min?m2)

通過Swan-Ganz導管，應用熱稀釋法測定

更先進的儀器PICCO

④動脈血氣分析

明確是否存在呼吸/代謝性酸堿平衡紊亂

反應休克嚴重程度、復蘇狀況

PaC02升高，提不通氣不足

PaC02降低，提示過度通氣

Pa02低于60mmHg,吸純氧無改善，ARDS

⑤動脈血乳酸

乳酸是無氧代謝產(chǎn)物，反應機體組織灌注

正常值1?1.5mmol/L

異常升高提示預后不良，大于8mme＞1/L,死亡率100%

⑥胃腸粘膜內(nèi)pH

胃腸在休克時受影響早

反應局部組織灌注，正常值7.35?7.45

可早期發(fā)現(xiàn)休克

⑦DIC的檢測

全身微循環(huán)血栓形成，繼發(fā)纖溶亢進

血小板＜8OX1()9/L,凝血酶原時間延長大于3秒，F(xiàn)IB低于1.5g/L或進行性降低，3P實驗陽性，血涂

片中破碎紅細胞＞2%

以上指標3/5陽性即可診斷

10.治療原則

盡早去除病因

盡快恢復有效循環(huán)血量

糾正循環(huán)障礙

最終目的是防止多器官功能障礙綜合癥MODS

①一般緊急措施

積極處理原發(fā)傷病，如創(chuàng)傷制動、止血、通暢呼吸道；

休克體位：頭和軀干部抬高20?30°,下肢抬高15?20°

開放靜脈通路、吸氧、保溫

②補充血容量

所有休克容量復蘇是首位

糾正組織低灌注和缺氧的關鍵

晶體及膠體，必要時輸血

監(jiān)測血壓、尿量、CVP等，判斷復蘇效果

③積極處理原發(fā)病

大出血的控制

壞死腸神切除

積極控制感染、引流膿液

抗過敏治療

改善心功能

必要時抗休克同時積極手術

④糾正酸堿平衡失調(diào)

酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，早期不糾正；

嚴重酸中毒抑制心、腎功能，影響血管活性藥物效果；

堿性藥物糾正酸中毒應注意C02潴留

⑤血管活性藥物

前提是充分容量復蘇

提升血壓是首要目標

血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素

血管擴張劑：a受體阻滯劑、抗膽堿能藥物

強心藥：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭

⑥治療DIC改善微循環(huán)

抗凝：肝素lmg/kg,Q6h

抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基己酸

抗血小板藥物：阿司匹林、低分子右旋糖酎

⑦皮質類固醇和其他藥物的應用

阻斷a受體，擴張血管，改善微循環(huán)

保護細胞溶酶體、增進線粒體功能

增強心肌收縮力，增加心排出量

加強血管活性藥效果

促進糖異生，減輕酸中毒

失血性休克

1.臨床表現(xiàn)

病史：大血管破裂、腹部損傷、消化道出血

意識：輕者神志尚清，重者可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠甚至諳妄、昏迷。

脈搏增快、血壓下降、脈壓降低、中心靜脈壓下降，呼吸增快、少尿或無尿。

2.治療：

①補充血容量

估計失血量：心率血壓

<800<100正常

800—1600100—20090-70

>1600脈搏細速<70

首先快速擴容，晶體、膠體,膠體更佳

HGB>100g/L,HCT>30%

HGB<70g/L需濃縮紅細胞，急性失血>30%輸全血

②處理原發(fā)病——止血

創(chuàng)傷性休克

1.臨床表現(xiàn)

病史：嚴重外傷、擠壓傷、截癱、顱腦傷

意識：輕者神志尚清，重者可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠甚至澹妄、昏迷。

脈搏增快、血壓下降、脈壓降低、中心靜脈壓下降，呼吸增快、少尿或無尿。

2.治療

①補充血容量，同失血性休克

②嚴重疼痛應給予鎮(zhèn)靜止痛

③處理原發(fā)?。褐苿?、處理創(chuàng)傷

④抗生素預防感染

感染性休克

1.臨床表現(xiàn)

①高動力型：高排低阻,外周血管擴張，心排出量增加或正常，皮膚溫暖干燥、潮紅，神志清楚，脈

搏慢，無少尿，又稱暖休克,多為革蘭陽性菌感染

②低動力型