護(hù)理大病歷模板范文

護(hù)理大病歷模板范文第1篇護(hù)理大病歷模板范文第1篇內(nèi)科住院病史（實(shí)驗(yàn)練習(xí)版）

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姓名：李明

民族：漢族

年齡：28歲

職業(yè)：教師

性別：女

婚姻：已婚

籍貫：浙江

家庭住址：仙桃市實(shí)驗(yàn)中學(xué)教師宿舍

工作單位：仙桃市實(shí)驗(yàn)中學(xué)

聯(lián)系人：張莉

聯(lián)系人地址：仙桃市實(shí)驗(yàn)中學(xué)教師宿舍

入院日期：2012年5月24號(hào)11:00

記錄日期：2012年5月24號(hào)13:00

病史述者：患者家屬

可靠度：認(rèn)為可靠

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主訴：面部眼瞼浮腫，咳嗽3天，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿1次

現(xiàn)病史：患者家屬訴2012年5月21日發(fā)現(xiàn)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)了面部眼瞼浮腫，局部指壓后可見(jiàn)輕度凹陷。陣發(fā)性咳嗽，咽痛，無(wú)痰，胸痛，不伴發(fā)熱等不適癥狀。于家中自行服感冒藥（具體藥物不詳），咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)，但顏面部浮腫未見(jiàn)消退。于5月24日凌晨6點(diǎn)左右發(fā)現(xiàn)患者小便顏色深紅色，量中等，不伴腹痛，無(wú)頭昏，心悸，雙下肢乏力，無(wú)尿痛，尿急，尿頻及腰背酸脹等不適癥狀。遂于今日上午11：00來(lái)本院門(mén)診部就診，查體發(fā)現(xiàn)：血壓示：收縮壓130，舒張壓85。顏面部輕度浮腫，四肢未見(jiàn)明顯異常。小便常規(guī)示：尿蛋白（+++），潛血（++），餐后GLU：|l。疑診為：“尿蛋白原因待查”收入我科進(jìn)一步治療。自起病以來(lái)，無(wú)畏寒黃疸，無(wú)惡心，嘔吐，頭痛等不適。大便正常，食納一般，精神睡眠可。

既往史：患者既往體質(zhì)尚可，否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無(wú)重大外傷史，手術(shù)史及輸血史，無(wú)藥食過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。平素健康狀況：一般。

傳染病史：無(wú)傷寒，無(wú)痢疾，無(wú)肝病性肝炎，無(wú)血蟲(chóng)病，無(wú)流行出血熱，無(wú)鉤端螺旋體病。

過(guò)敏史：無(wú)。

外傷史：無(wú)。

手術(shù)史：無(wú)。

頭顱五官：，無(wú)視力障礙，無(wú)耳聾，無(wú)耳鳴，無(wú)眩暈，無(wú)鼻出血，無(wú)壓痛，無(wú)牙齦出血，無(wú)咽喉痛，無(wú)聲音嘶啞。

呼吸系統(tǒng)：無(wú)反復(fù)咽痛，無(wú)慢性咳嗽，咳痰，無(wú)哮喘，咯血，無(wú)呼吸困難。

循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸，無(wú)勞動(dòng)后氣促，無(wú)下肢浮腫，無(wú)心前區(qū)痛，暈厥史，無(wú)高血壓，胸痛，胸悶。

消化系統(tǒng)：無(wú)咽下困難，無(wú)食欲減退，無(wú)反酸，無(wú)噯氣，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)胃痛，無(wú)腹痛，無(wú)腹脹，無(wú)便秘，無(wú)腹瀉，無(wú)嘔血，無(wú)黑便，無(wú)便血，無(wú)黃疸。

泌尿系統(tǒng)：無(wú)腰痛，無(wú)尿頻，尿急，尿痛史，無(wú)排尿困難，無(wú)血尿，無(wú)尿量異常，無(wú)夜尿增多，無(wú)面部浮腫，無(wú)尿潴留，無(wú)尿失禁。

造血系統(tǒng)：乏力史，無(wú)頭昏，無(wú)眼花，無(wú)耳鳴，無(wú)齒齦出血，無(wú)皮下出血，鼻炄史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。

內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無(wú)煩渴，多飲，多食，多尿史，無(wú)食欲異常史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫脹史，無(wú)肌肉萎縮，肢體麻木史，無(wú)骨折，脫臼史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛，昏厥，癱瘓史，無(wú)抽搐，痙攣史。個(gè)人史

地方病地方居住史：出生于浙江溫州，現(xiàn)為湖北仙桃實(shí)驗(yàn)中學(xué)教師。

嗜煙：無(wú)

戒煙：無(wú)

嗜酒：偶爾

吸毒史：無(wú)

冶游史：無(wú)

月經(jīng)史

記錄：13歲4-5/28-30/2012年5月18日。

經(jīng)量：一般。

痛經(jīng)：無(wú)。

經(jīng)期不規(guī)：無(wú)。

婚姻及生育史

結(jié)婚年齡26歲

妊娠0次

順產(chǎn)：0胎

流產(chǎn)：0胎

早產(chǎn)：0胎

死產(chǎn)：0胎

難產(chǎn)及病情：無(wú)

家庭史

父：健在

母：健在

體格檢查

一般檢查：

發(fā)育：正常（勻稱(chēng)）

意識(shí)：清楚

面容：正常

表情：安靜

營(yíng)養(yǎng)：良好

生命體征：

體溫：37℃

橈動(dòng)脈：脈率80次/分

強(qiáng)度：正常

節(jié)律：規(guī)則

奇脈：無(wú)水沖脈：無(wú)

交替脈：無(wú)

動(dòng)脈壁彈性：正常

動(dòng)脈壁擴(kuò)張度：正常

呼吸：20次/分

血壓：130/85mmHg

身高/體重：165/55cm/kg

皮膚、黏膜

顏色：正常

溫度與濕度：正常

彈性：良好

皮疹：無(wú)

皮下出血：無(wú)

毛發(fā)分布：正常

水腫：無(wú)

肝掌：無(wú)蛛痣：無(wú)皮下結(jié)節(jié)：無(wú)腫塊：無(wú)瘢痕：無(wú)

淋巴結(jié)腫大：無(wú)

頭部：

頭發(fā)：濃密

頭皮：正常

面：皮膚紅潤(rùn)

頭顱：無(wú)畸形，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛。

頭部淋巴結(jié)：正常。

眉毛：正常

眼臉：輕度浮腫

結(jié)膜：無(wú)充血

鞏膜：無(wú)黃染

角膜：正常

瞳孔：等大等圓

眼球：正常

運(yùn)動(dòng)：正常

對(duì)光反射：靈敏

集合反射：存在

耳郭：正常

外耳道：無(wú)紅腫

乳突壓痛：無(wú)

聽(tīng)力：正常

鼻：通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕，出血?？谇唬?/p>

口唇：正常

黏膜：正常

牙齒：正常

牙齦：正常

舌：舌苔薄白

舌形態(tài)：正常

扁桃體：正常

咽：充血

喉：發(fā)音清晰

腮腺：大小正常，硬度適中，無(wú)壓痛

頸部：

皮撿：無(wú)皮疹、無(wú)皮下出血。

雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸強(qiáng)直

淋巴結(jié)檢查：正常

頸動(dòng)脈：正常

頸靜脈：正常

氣管：正中

甲狀腺：正常

胸部：

皮撿：無(wú)瘢痕

胸廓：對(duì)稱(chēng)

胸壁：無(wú)靜脈曲張，無(wú)胸部壓痛

腋淋巴結(jié)檢查：正常

乳房：正常

視診

呼吸類(lèi)型：胸式呼吸

呼吸頻率：正常

呼吸深度：正常

呼吸節(jié)律：正常

觸診

胸廓擴(kuò)張度：正常

語(yǔ)音震顫：正常

胸膜摩擦感：無(wú)

皮下捻發(fā)音：無(wú)

叩診

叩診音：正常清音

肺下界：正常

鎖骨中線：左3肋間I右肋間

腋中線：左4肋間II右肋間

肩胛角線：左7肋間IV右3肋間

后正中線：8

肺下界活動(dòng)度：左3cm右7cm（正常值6—8cm,

護(hù)理大病歷模板范文第2篇入院記錄

姓名：蔡春玉職業(yè)：自由職業(yè)者

性別：女家庭住址：廣東省梅州市五華縣橫陂鎮(zhèn)

年齡：入院時(shí)間：

民族：漢族記錄時(shí)間：

婚姻：已婚病史敘述者：本人及家屬

籍貫：廣東省梅州市可靠性：基本可靠

主訴：發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴頭暈、頭痛天。

現(xiàn)病史：患者天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)℃，發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律，伴寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛，無(wú)神志不清，四肢抽搐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)午后潮熱及盜汗，無(wú)心悸、胸悶、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所退熱處理（用藥具體不詳）體溫可降至正常，時(shí)又出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，考慮病情重，求進(jìn)一步診治，遂呼我院送入急診科，予吸氧、補(bǔ)液、降溫等對(duì)癥處理后。以“發(fā)熱查因”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者既往有高血壓病史年余，最高血壓，不規(guī)律服用降壓藥（具體不詳），血壓控制欠佳，發(fā)現(xiàn)血糖升高年余，最高血糖，具體用藥不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史。無(wú)外傷史、手術(shù)史、輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳膿痰、咯血史，無(wú)呼吸困難、胸痛、發(fā)紺史，無(wú)肺結(jié)核接觸史。

循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、胸悶、胸痛，無(wú)浮腫、暈厥史。

消化系統(tǒng):無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)慢性腹痛、腹瀉，無(wú)嘔血、便血，無(wú)皮膚黃染。

泌尿系統(tǒng):無(wú)尿頻、尿急、尿痛史，無(wú)血尿、無(wú)排尿困難及夜尿增多、浮腫史。

造血系統(tǒng):無(wú)頭暈、蒼白、乏力史，無(wú)皮下出血史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史，無(wú)食欲異常及情緒易激動(dòng)等病史。

神經(jīng)精神系統(tǒng):訴有頭痛、頭暈，無(wú)癱瘓史，無(wú)昏迷、抽搐、痙攣史，無(wú)幻覺(jué)、定向力障礙、情緒異常史。

肌肉骨骼系統(tǒng):無(wú)關(guān)節(jié)腫痛史、無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木史，無(wú)骨折、脫臼史。

個(gè)人史：生于廣東省梅州市，久居本地，無(wú)血吸蟲(chóng)病流行區(qū)役水接觸史，無(wú)到過(guò)傳染病流行地區(qū)，無(wú)接觸過(guò)傳染病人，平時(shí)飲食規(guī)律，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)性病和冶游史。

婚姻史：已婚，喪偶，育子女，子女體健。

月經(jīng)史和生育史：初潮歲，周期經(jīng)期天，經(jīng)量中等，色正常，無(wú)血塊，經(jīng)前和經(jīng)期無(wú)不適，無(wú)痛經(jīng)，白帶量不多，無(wú)異常氣味，：，絕經(jīng)多年，無(wú)異常陰道流血。孕產(chǎn)，均為足月產(chǎn)，無(wú)人工流產(chǎn)史，妊娠期及分娩中無(wú)明顯心悸、氣促加重史。

家族史：家族成員中無(wú)類(lèi)似疾病，無(wú)遺傳性疾病及重要傳染病。

體格檢查

：℃：次分：次分：

一般狀態(tài)：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體位自主，平車(chē)入室，神志清楚，表情疲憊，半臥位，呼吸稍促，對(duì)答切題，查體合作。

皮膚、粘膜：皮膚潮紅、彈性良好，無(wú)黃疸、無(wú)色素沉著，無(wú)水腫、皮疹，無(wú)淤點(diǎn)淤斑、出血點(diǎn)，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、腫塊、瘢痕，無(wú)蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭顱：頭顱大小適中，外觀無(wú)畸形，頭發(fā)黑，分布均勻，無(wú)疤痕及腫塊。

眼部：兩側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)良好，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約。對(duì)光反應(yīng)正常。粗測(cè)視力無(wú)明顯異常。

耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突部無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常

鼻部：外觀無(wú)畸形，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，鼻腔通暢，無(wú)膿性分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)靈敏。各鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。

口腔：呼氣無(wú)特殊氣味，口唇淡紅色，無(wú)皰疹及微血管搏動(dòng)，口角無(wú)皸裂。牙齒無(wú)缺失，牙齦無(wú)溢血、溢膿及色素沉著，口腔粘膜無(wú)糜爛、潰瘍、假膜及色素沉著，扁桃體不腫大，無(wú)分泌物，咽不充血，咽反射存在，軟腭運(yùn)動(dòng)良好，懸雍垂居中。

護(hù)理大病歷模板范文第3篇運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。書(shū)寫(xiě)要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

一、首頁(yè)

首頁(yè)多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡(jiǎn)要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等(表23-2)。在記錄中應(yīng)注意：

1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見(jiàn)。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號(hào)括明。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必須了解的共性項(xiàng)目外，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問(wèn)題。

二、計(jì)劃護(hù)理單

是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書(shū)面記錄(表23-3)。

1.護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問(wèn)題。

2.護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù)。

3.護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的具體方案。

4.評(píng)價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中和護(hù)理后患者感覺(jué)及客觀檢查結(jié)果的記錄。

護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)尚無(wú)完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃;②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃;③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類(lèi)。

三、病程記錄

護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括估計(jì)資料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)(表23-4)。

病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時(shí)記錄。

四、護(hù)理小結(jié)

護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的狀態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施情況，護(hù)理效果是否滿(mǎn)意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問(wèn)題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問(wèn)題等。

五、出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過(guò)度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。

出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。

責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對(duì)病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)(出院小結(jié))之后，另寫(xiě)一份交給病人。

護(hù)理大病歷模板范文第4篇姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自1996年7月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

護(hù)理大病歷模板范文第5篇一、進(jìn)一步完善管理組織，規(guī)范管理制度。

堅(jiān)持每日例會(huì)制度，針對(duì)具體問(wèn)題，研究和落實(shí)整改措施，有力地減少了醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)銷(xiāo)差錯(cuò)，保障了門(mén)診的醫(yī)療安全和正常經(jīng)營(yíng)。

二、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，重點(diǎn)抓手術(shù)安全及手術(shù)效果，術(shù)前進(jìn)行效果模擬，進(jìn)行顧客的有效溝通。

建立健全手術(shù)跟單制度、護(hù)理跟單制度，嚴(yán)格發(fā)掘潛在手術(shù)項(xiàng)目。

三、堅(jiān)持強(qiáng)化首次接待負(fù)責(zé)制。

咨詢(xún)?nèi)藛T對(duì)電話(huà)接入及時(shí)登記并進(jìn)行跟蹤，堅(jiān)持誰(shuí)接誰(shuí)跟蹤的制度，對(duì)不能攻破的顧客采取移交其他咨詢(xún)?nèi)藛T。

四、加強(qiáng)手術(shù)病歷管理。

嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，簽定手術(shù)協(xié)議，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)輸液，并告知術(shù)后注意事項(xiàng)。一周內(nèi)進(jìn)行電話(huà)回訪并確認(rèn)復(fù)診時(shí)間等。

五、進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作質(zhì)量管理和消毒隔離措施。

護(hù)理人員根據(jù)要求完成護(hù)理工作，并進(jìn)行自身學(xué)習(xí)，充實(shí)和豐富護(hù)理知識(shí)，以達(dá)到更好的工作需求。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行控制院內(nèi)消毒隔離措施，制定消毒隔離相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行，保障手術(shù)安全。

護(hù)理大病歷模板范文第6篇中醫(yī)完整病歷書(shū)寫(xiě)范文

姓名：張××性別：女

年齡