衛(wèi)生院醫(yī)防融合工作實(shí)施方案

衛(wèi)生院醫(yī)防融合工作實(shí)施方案為切實(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，促進(jìn)“分級(jí)診療”制度的建立，我院依據(jù)上級(jí)工作要求，依托衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以促進(jìn)基本公衛(wèi)服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)有效融合、協(xié)調(diào)發(fā)展、方便群眾就醫(yī)為宗旨，制定了《甲地鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)防融合工作實(shí)施方案》。具體內(nèi)容如下：一、目的和意義通過(guò)完善和推進(jìn)醫(yī)防融合式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，第一優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵：以家庭醫(yī)生為核心，依托基層名醫(yī)工作站、醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)三級(jí)家醫(yī)服務(wù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同運(yùn)行，醫(yī)療、護(hù)理、公衛(wèi)多學(xué)科合作，以居民健康管理和疾病預(yù)防、管理、診療為工作重點(diǎn)，持續(xù)提升衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果；第二優(yōu)化服務(wù)流程：以方便居民為宗旨，積極轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，落實(shí)家庭醫(yī)生工作室建設(shè)，優(yōu)化診間服務(wù)流程，完善家庭醫(yī)生定期巡診制度，努力實(shí)現(xiàn)患者診療和公共衛(wèi)生服務(wù)“一站式”辦好。從而為轄區(qū)居民提供綜合、連續(xù)、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和人人享有基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。二、工作原則(一)堅(jiān)持以健康為中心貫徹“預(yù)防為主”的方針，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)診間、巡診及信息化手段為簽約居民提供個(gè)體化健康教育、健康咨詢等服務(wù)，逐步提升轄區(qū)居民個(gè)體健康素養(yǎng)和健康技能，不斷提升居民的健康水平和疾病預(yù)防能力。(二)堅(jiān)持以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要嚴(yán)格按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（山東2017版）開展居民健康管理，嚴(yán)格落實(shí)診療規(guī)范和核心制度。衛(wèi)生院以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)和服務(wù)流程，深入推進(jìn)基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)充分融合，不斷提服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)為核心，做實(shí)做好醫(yī)衛(wèi)融合下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。二、工作目標(biāo)探索基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)醫(yī)防融合激勵(lì)機(jī)制，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從重過(guò)程向重結(jié)果、重績(jī)效、重居民感受度轉(zhuǎn)變，促進(jìn)我院服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)我院醫(yī)療資源的合理整合，確保我院服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升，確保2022年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率≧45%，逐步實(shí)現(xiàn)“分級(jí)診療”，解決群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。具體工作目標(biāo)如下：（一）做好居民健康檔案務(wù)實(shí)應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)在居民就診、體檢、篩查和簽約服務(wù)過(guò)程中，要安排專人負(fù)責(zé)收集、記錄居民個(gè)人信息，引導(dǎo)未建立居民健康檔案的居民，在自愿的基礎(chǔ)上，為其建立居民健康檔案；已建立健康檔案的居民，對(duì)其個(gè)人基本信息進(jìn)行復(fù)核、更新，確保信息的準(zhǔn)確性。家庭醫(yī)生接診患者時(shí)，可通過(guò)門診診療系統(tǒng)直接登陸基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)查看居民健康檔案，開展診間慢性病患者隨訪，保存診療記錄。同時(shí)團(tuán)隊(duì)要安排專人負(fù)責(zé)引導(dǎo)居民通過(guò)“健康費(fèi)縣公眾號(hào)”查詢個(gè)人健康檔案記錄，不斷提升轄區(qū)健康檔案開放效果。（二）做好重點(diǎn)人群管理2023年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以慢性病患者“三高共管，六病同防”為工作重點(diǎn)，依托基層名醫(yī)工作站，建立全科醫(yī)師任家庭醫(yī)生的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)診間服務(wù)流程，落實(shí)家庭醫(yī)生巡診、轉(zhuǎn)診制度，積極開展高血壓、高血糖、高血脂、心腦血管疾病、周圍血管神經(jīng)病變。眼底病變、腎臟病變的“三高共管，六病同防”醫(yī)防融合慢病服務(wù)模式試點(diǎn)工作。積極推進(jìn)個(gè)體化健康教育，建立通過(guò)診間、信息化手段向居民提供個(gè)性化健康教育、健康咨詢的健康教育管理績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。加強(qiáng)老年人健康體檢能力建設(shè)，強(qiáng)化人員培訓(xùn)和設(shè)備配備，提高檢查檢驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，保障項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量。建立并實(shí)施老年人健康體檢結(jié)果醫(yī)衛(wèi)融合篩查反饋模式，體檢結(jié)果由家庭醫(yī)生向居民當(dāng)面反饋，對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的高危因素（可控）、異常指標(biāo)進(jìn)行隨訪和健康指導(dǎo)。三、職責(zé)分工醫(yī)防融合后的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)總的職責(zé)，是強(qiáng)化我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)資源整合，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)針對(duì)不同層次居民的健康訴求，通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的健康教育、健康評(píng)估、健康干預(yù)指導(dǎo)和疾病診療，提供全面、全程、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2023年以慢性病患者（高血壓。糖尿?。┘捌涓呶Ｈ巳汉灱s管理作為醫(yī)防融合突破口，開展慢性病患者一、二、三級(jí)管理，針對(duì)患者高危因素、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥預(yù)防和治療，提供全程隨訪評(píng)估、分類干預(yù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診和診療服務(wù)，通過(guò)健康管理，提高患者的依從性，提升慢性病防控效果。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)具體分工如下：（一）團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)1.在衛(wèi)生院統(tǒng)一管理下，全面負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)的管理及運(yùn)行。2.負(fù)責(zé)組建團(tuán)隊(duì)，并合理安排成員分工。3.制定團(tuán)隊(duì)年度工作計(jì)劃，組織實(shí)施，監(jiān)督追蹤效果。4.制定團(tuán)隊(duì)年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期培訓(xùn)與交流。5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。6.對(duì)服務(wù)過(guò)程進(jìn)行質(zhì)控，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。7.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團(tuán)隊(duì)。8.協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外部關(guān)系，負(fù)責(zé)與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。9.負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作量統(tǒng)計(jì)匯總上報(bào)及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)分配。（二）家庭醫(yī)生是整個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心，由衛(wèi)生院技術(shù)骨干擔(dān)任，選派業(yè)務(wù)熟練、責(zé)任心強(qiáng)、具有從業(yè)資格的臨床醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)兼任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)。主要負(fù)責(zé)簽約居民的健康評(píng)估、健康管理方案的制定、疾病診療，負(fù)責(zé)全隊(duì)人員分工協(xié)作。1.掌握每個(gè)簽約居民基本情況，嚴(yán)格按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（山東2017版）慢性病患者隨訪評(píng)估和分類干預(yù)流程，以診間、巡診或上門服務(wù)等方式，重點(diǎn)對(duì)慢性病患者健康狀況、生活方式、輔助檢查指標(biāo)、并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)及預(yù)后等進(jìn)行隨訪評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)，制定個(gè)性化健康管理和診療方案。2.為居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)和電話咨詢，優(yōu)先預(yù)約和診治，開展日常合理用藥指導(dǎo)。3.診療過(guò)程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理。4.根據(jù)簽約居民健康或疾病情況，提供會(huì)診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。5.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。6.組織并指導(dǎo)本團(tuán)隊(duì)開展護(hù)理、康復(fù)、健康教育、服務(wù)效果評(píng)估。7.服從團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)管理，完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)安排的其他工作。（三）公衛(wèi)醫(yī)師由公共衛(wèi)生科人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范實(shí)施，為簽約居民建立相關(guān)的服務(wù)記錄，協(xié)調(diào)、反饋好三級(jí)團(tuán)隊(duì)健康管理的數(shù)據(jù)信息，并及時(shí)錄入居民健康檔案（基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)）。1.監(jiān)測(cè)、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷。2.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評(píng)估居民個(gè)體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護(hù)居民健康檔案。3.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好需上門隨訪居民的上門時(shí)間和日程安排。4.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展網(wǎng)格內(nèi)居民健康教育和促進(jìn)，實(shí)施健康行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，開展健康知識(shí)和衛(wèi)生政策宣傳。5.協(xié)助團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)定期開展簽約居民服務(wù)進(jìn)展監(jiān)測(cè)和服務(wù)效果評(píng)價(jià)。6.服從團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成工作。（四）護(hù)士1.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生建立更新維護(hù)居民健康檔案、診間開展隨訪及健康管理。2.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預(yù)約、會(huì)診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤。3.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展簽約居民個(gè)性化健康教育、不良生活方式干預(yù)等工作。4.根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供臨床護(hù)理及上門護(hù)理服務(wù)。5.服從團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成其他工作。（五）其他人員1.二級(jí)及以上醫(yī)院專家為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等；參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)。2.本院及村衛(wèi)生室其他衛(wèi)生技術(shù)人員作為團(tuán)隊(duì)運(yùn)行和服務(wù)的有力支持，在衛(wèi)生院整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。3.非醫(yī)療技術(shù)人員在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn)后協(xié)助團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)。四、組織保障與今后工作方向成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（家醫(yī)實(shí)施方案），全面負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)防融合工作計(jì)劃、協(xié)調(diào)和組織實(shí)施，開展工作督導(dǎo)和績(jī)效評(píng)價(jià)等工作。由乙地市中心醫(yī)院（基層名醫(yī)工作站）專家每周對(duì)團(tuán)隊(duì)人員開展慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，確保服務(wù)質(zhì)量。公共衛(wèi)生科、護(hù)理組負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括工作流程、溝通技巧、文明禮貌用語(yǔ)等，確保服務(wù)規(guī)范。依托“基層名醫(yī)工作站”建立家庭醫(yī)生工作室，落實(shí)家庭醫(yī)生輪班制，優(yōu)化慢性病診間