兒童康復(fù)基礎(chǔ)知識

兒童康復(fù)相關(guān)定義一、腦性癱瘓：（2014版）自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙和姿勢異常。強調(diào)了腦損傷和發(fā)育缺陷可致腦癱，也強調(diào)了可發(fā)生在嬰兒期內(nèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、必備條件：①中樞性運動障礙持續(xù)存在；②運動和姿勢發(fā)育異常；③反射發(fā)育異常；④肌力、肌張力異常2、參考條件：①引起腦癱的病理學(xué)依據(jù)；②頭顱影像學(xué)佐證（CT、MRI、B超）腦癱的分型：1、痙攣型四肢癱；2、痙攣型雙癱；3、痙攣型偏癱；4、不隨意運動型；5、共濟失調(diào)型；6、混合型二、運動療法：以生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，采用主動和被動運動，通過改善、代償、和替代的途徑，旨在改善運動組織（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等）的血液循環(huán)和代謝，促通神經(jīng)肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，減輕異常壓力，糾正軀體畸形和功能障礙。運動療法的主要方法：1、關(guān)節(jié)松動技術(shù)；2、生物力學(xué)療法（漸增阻力訓(xùn)練法、感覺活動度的維持與改善訓(xùn)練法、呼吸系統(tǒng)疾病運動療法、生態(tài)矯正訓(xùn)練法）；3、神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法（Bobath療法、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉異化技術(shù)PNF、Root技術(shù)）4、限制-誘導(dǎo)運動療法CIMT，主要用于偏癱患者。作業(yè)療法：是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動，對身體、精神、發(fā)育功能有障礙或殘疾以致不同程度喪失生活自理能力和職業(yè)勞動能力的患者進行訓(xùn)練，使其生活、學(xué)習(xí)、勞動能力得以恢復(fù)、改善和增強，幫助其重返社會的治療方法。引導(dǎo)式教育：通過教育方式引導(dǎo)或誘導(dǎo)功能障礙者進行各方面訓(xùn)練，引導(dǎo)他們應(yīng)用引導(dǎo)式教育體系方法學(xué)習(xí)各種功能，達到改善其異?；蚴蛊浠謴?fù)正常的目的。感覺統(tǒng)合：是大腦將身體各種感覺器官傳來的感覺信息，進行多次分析、綜合處理，做出正確決策，使整個機體和諧有效的運作。感覺統(tǒng)合是兒童發(fā)育最重要的基礎(chǔ)；嬰幼兒是感覺統(tǒng)合發(fā)展的最重要時期。不同類型腦癱的臨床表現(xiàn)一、痙攣型臨床表現(xiàn)：上肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收、握拳、兩上肢后伸；軀干前屈、圓背坐；髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉、尖足、剪刀步、足外翻體征：膝反射亢進；踝陣攣（+）；折刀征（+）；病理反射（+）損傷部位：皮層運動區(qū)、錐體系不隨意運動型臨床表現(xiàn)：不隨意運動以末稍為主；非對稱性姿勢；肌張力變化（靜止時減輕，隨意運動時突然增高）；對刺激反應(yīng)敏感、表情奇特、擠眉弄眼；頸不穩(wěn)定；構(gòu)音與發(fā)音障礙、流涎、攝食困難；幼兒期多表現(xiàn)為肌張力低下；可伴有手足徐動和（或）舞蹈癥體征：腱反射正常；錐體外系征（+）；緊張性迷路反射TLR（+）；非對稱性緊張性頸反射ATNR（+）損傷部位：錐體外系、基底節(jié)強直型臨床表現(xiàn)：肢體僵硬、活動減少；肌張力持續(xù)性增高；被動運動時屈曲、伸展均有抵抗；抵抗在緩慢運動時最大體征：腱反射正常；肌張力呈鉛管狀或齒輪狀增高受損部位：錐體外系肌張力低下型臨床表現(xiàn)：肌張力低下，被動運動時稍強；仰臥位呈蛙狀體位，W狀上肢；對折坐；將來可能轉(zhuǎn)換為其它型體征：圍巾征（+）；跟耳實驗（+）；肌肉硬度減低；關(guān)節(jié)伸展和擺動度增大共濟失調(diào)型臨床表現(xiàn)：運動笨拙不協(xié)調(diào)；可有意向性震顫和眼球震顫；平衡障礙，站立時重心在足跟，基底寬；醉酒步態(tài)；運動速度慢，頭部活動減少，分離動作差；肌張力可偏低體征：閉目難立（+）；指鼻實驗（+）；腱反射正常受損部位：小腦控制能力的必要條件和影響因素頭、頸部的控制頭部控制能力發(fā)育的必備條件頭、頸中間位的控制頸部左、右兩側(cè)的肌肉的對稱活動是保證頭部在中間位的基礎(chǔ)。2、俯臥位上能夠用上肢支撐體重三個月左右肘支撐，五個月雙手支撐，六個月單手支撐，同時保持對稱。矯正反應(yīng)機構(gòu)發(fā)育成熟勁矯正反應(yīng)及迷路性矯正反應(yīng)發(fā)育成熟，才能保證小兒抵抗重力抬頭以及向側(cè)方傾斜時頭部矯正至正中位。頭、頸部的軸性伸展與屈曲的平衡是調(diào)節(jié)頭部與軀干的姿勢協(xié)調(diào)性的基礎(chǔ)頭、頸部的分離運動發(fā)育。頭抗重力反應(yīng)。影響頭控能力的因素1、肌緊張異常頸部、肩胛帶、軀干部的肌肉緊張性異常，全身的緊張性異常姿勢都會影響頭部控制。2、原始反應(yīng)的殘存與矯正反應(yīng)的缺失如對稱性緊張性頸反射、Moro反射、緊張性迷路反射等。3、異常姿勢異常姿勢導(dǎo)致的頭、頸部有固定的向一側(cè)回旋時應(yīng)注意鑒別斜頸、斜視導(dǎo)致的頭、頸部不對稱。4、異常運動翻身能力翻身的必要條件獲得肘支撐能力能夠在俯臥位進行重心轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頸、身體矯正反應(yīng)和兩棲類反應(yīng)獲得體軸回旋能力有翻身的目的和欲望正常翻身的兩種順序A頭部——肩胛帶——骨盆B骨盆——肩胛帶——頭部其它為異常阻礙翻身發(fā)育的因素姿勢緊張異常角弓反張姿勢原始反射的殘存特別是非對稱性緊張性頸反射、緊張性迷路反射的殘存未出現(xiàn)勁矯正反應(yīng)缺乏翻身的動機與愿望負(fù)重側(cè)軀干伸展拉長和對側(cè)短縮，負(fù)重側(cè)上下肢伸展、內(nèi)收，對側(cè)屈曲坐位控制坐位控制發(fā)育的必備條件頭頸部控制能力發(fā)育成熟俯臥位上肢的支撐能力脊柱伸展至第三腰椎髖關(guān)節(jié)的充分屈曲，并與軀干分離動作軀干的矯正反應(yīng)與平衡反應(yīng)建立體軸回旋能力上肢保護性伸展具備姿勢轉(zhuǎn)換能力從臥位到坐位，從坐位到四點支撐具備第一到第四條可獲得實用性坐位。再具備第五到第八條在坐位可以自由玩耍和各種體位轉(zhuǎn)換阻礙坐位控制的因素缺乏第一到第四條必備條件臥位平衡反應(yīng)（傾斜反應(yīng)）發(fā)育不好姿勢緊張異常原始反射殘存有異常的運動四點支撐與四爬四點支撐與四爬必備條件頭頸部控制能力發(fā)育成熟脊柱的伸展至腰骶椎，軀干的穩(wěn)定性，腹肌的發(fā)育成熟才能保證軀干的穩(wěn)定骨盆克服地心引力，抗重力上舉，下肢具有支撐能力，高度的平衡能力四點支撐位的平衡發(fā)育成熟伸展支撐性發(fā)育成熟，獲得手支撐體重的能力有移動的動機與目的七八個月可獲得四點支撐位?？稍谒呐酪苿記]有發(fā)育之前，在四點支撐位晃動身體，練習(xí)四點支撐位的平衡二、阻礙四點支撐與四爬發(fā)育因素必備條件中第一到第四項未發(fā)育成熟，或因異常模式而起不到作用應(yīng)用對稱性緊張性頸反射的姿勢模式，常見患兒上肢支撐欠佳，頭部過度伸展。為了代償這一姿勢，患兒將臀部降低，同時臀肌也見識活動。呈頭及上半身抬起、頭上舉、上肢伸展、下肢屈曲的姿勢。反之，當(dāng)患兒頭部前屈時呈現(xiàn)上半身下降、上肢屈曲，下肢伸展的姿勢。四爬呈兔跳模式，上肢可交替向前，下肢同時向前運動。缺乏身體左右協(xié)調(diào)性，雖然具備第一二條，但患兒四爬時不成直線運動，方向轉(zhuǎn)換也困難四點支撐位平衡發(fā)育不好，姿勢控制不充分，阻礙身體向側(cè)方移動能力膝立位、立位控制一、立位控制必備條件從四點支撐或膝立位上抓物站起時，上肢高舉過肩髖關(guān)節(jié)有一定的伸展能力骨盆周圍的穩(wěn)定性與上下肢的支撐性，特別是膝關(guān)節(jié)的易活動性，在站立位需要膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)細(xì)小動作足底感覺發(fā)育成熟二、阻礙立位發(fā)育的因素缺乏必要條件2與3陽性支撐反射陽性足底感覺發(fā)育不成熟無站立欲望姿勢緊張異常步行控制能力步行發(fā)育的必備條件身體正常豎直發(fā)育成熟，可自然放松的站立位平衡發(fā)育成熟，重心可在兩足之間自由轉(zhuǎn)換，可單足站立。足背曲反射、跨步矯正反應(yīng)、跳躍矯正反應(yīng)、立位傾斜反應(yīng)發(fā)育成熟骨盆的對稱性，左右分離運動發(fā)育成熟環(huán)境因素，有步行的動機與欲望步態(tài)分析二、阻礙步行發(fā)育的因素缺乏必要條件第一到第三陽性支撐反射殘存不同類型腦癱的臨床特點與治療要點痙攣型雙癱一、臨床特點：肌張力增高，甚至痙攣、強直，出現(xiàn)髕、踝陣攣及異常反射全身受累，下肢比上肢重，異常姿勢隨年齡增長越來越明顯頭控較好，語言障礙較輕，部分患兒伴有斜視病因多為早產(chǎn)、未成熟兒、缺血缺氧性腦病、腦損傷等性格特征：膽小、畏縮內(nèi)向二、主要問題過多使用上肢，易出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，使上肢發(fā)育受影響髖膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋及踝關(guān)節(jié)跖曲等導(dǎo)致下肢分離運動受限足底接觸地面時下肢支撐體重困難治療要點抑制下肢的異常運動模式，避免高度用力做腹爬運動獲得骨盆運動性、中間性的穩(wěn)定性相信足底接觸地面時，左右對稱支撐體重促通坐位、立位平衡仰臥位提高腹部肌群力量，使縮短的肌肉伸展，增加正常的關(guān)節(jié)活動，活動正常的抗重力屈?。喊▊?cè)方重心轉(zhuǎn)移和側(cè)方立直反應(yīng)痙攣型四肢癱臨床特點：輕、中度：全身肌張力過高，兩側(cè)姿勢和動作不對稱。部分可以扶站，大部分不能發(fā)育到站立位。重度：早期角弓反張，頭控差，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌痙攣和攣縮。非對稱性緊張性頸反射長期存在，導(dǎo)致軀干的非對稱性和骨盆的傾斜；常有攝食困難及手眼協(xié)調(diào)障礙。二、主要問題：全身肌張力高，上下肢受損程度相同兩側(cè)姿勢和動作不對稱頭控差肩胛帶內(nèi)收，雙上肢屈曲旋前，手握拳，兩手不能在中線活動日?；顒幽芰Φ拖码p下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，尖足易發(fā)生攣縮、變形治療要點：輕、中度：1、軀干的抗重力伸展，誘發(fā)上下肢的伸展模式2、緩解痙攣，增加穩(wěn)定性3、激發(fā)早期的立位體重負(fù)荷和抗重力位伸展活動，增強促通髖關(guān)節(jié)伸展的肌力重度：抑制痙攣性，緩解肌緊張，使其體驗各種運動維持頭和軀干的可動性，拉長因攣縮而縮短的軀干誘發(fā)自主的活動促通坐位痙攣型偏癱臨床特點：癱瘓側(cè)肢體自發(fā)運動少，上肢較下肢重患側(cè)感覺異常，運動遲緩嬰兒期可見患側(cè)手握拳，主動抓物困難，正中位指向發(fā)育困難腕、肘關(guān)節(jié)的屈曲與攣縮健側(cè)過多的活動或代償活動致患側(cè)聯(lián)合反應(yīng)此類患兒多伴注意力不集中、多動病因多為一側(cè)顱內(nèi)出血或中樞神經(jīng)發(fā)育異常。CT可見對側(cè)大腦半球萎縮及側(cè)腦室擴大主要問題姿勢、運動不對稱患側(cè)感覺異常，運動遲緩健側(cè)過多的活動或代償活動致患側(cè)聯(lián)合反應(yīng)治療要點中度誘發(fā)兩側(cè)活動及正中位指向，提高患側(cè)手的抓握能力，強調(diào)使用患側(cè)糾正患側(cè)異常姿勢及患側(cè)負(fù)重的姿勢轉(zhuǎn)換維持患側(cè)上下肢負(fù)重能力，刺激固有感受器，分離運動，提高步行能力抑制健側(cè)過度和代償活動，促通患側(cè)活動重度減輕軀干的非對稱性、上下肢形態(tài)差別及掌曲位腕關(guān)節(jié)攣縮變形不隨意運動型臨床特點肌張力的變化（靜止時減輕，隨意運動時突然增高）嬰兒期表現(xiàn)為肌張力低下，頭控差側(cè)彎反射、非對稱性緊張性頸反射等殘存用力時頭轉(zhuǎn)向負(fù)重側(cè)，常引起脊柱側(cè)彎后頭側(cè)髖關(guān)節(jié)脫臼手——口——協(xié)調(diào)障礙、語言和攝食障礙主動肌和拮抗肌隨時發(fā)生變化，穩(wěn)定性差此類患兒性格開朗、熱情、多數(shù)聰明，智力較痙攣性高主要問題肌張力的不穩(wěn)定不隨意運動的出現(xiàn)原始反射的殘存抗重力的協(xié)調(diào)收縮（協(xié)調(diào)性）欠佳非對稱性姿勢和運動模式伴有視覺障礙和口腔功能障礙治療要點伴有痙攣型同痙攣型雙癱的治療對自律反應(yīng)促通，使患兒具備正常運動模式的矯正反應(yīng)與平衡反應(yīng)的控制能力促通中樞神經(jīng)部位肌肉的同時收縮和對稱性發(fā)育獲得頭、軀干、肩胛帶的對稱性和穩(wěn)定性的抗重力姿勢的能力獲得頭控能力和手的抓握能力對于重度則為坐位作準(zhǔn)備共濟失調(diào)型臨床特點平衡障礙，肌張力低下，無不自主運動肌肉感覺喪失，本體感覺和平衡感覺也喪失，故不能保持穩(wěn)定姿勢站立時基底寬，醉酒步態(tài)，身體僵硬行走時，身體搖晃、步幅寬，方向不準(zhǔn)，獨立步行在五歲左右智力多正常，伴眼球震顫，語言障礙常與痙攣型同時從在，合并精神發(fā)育遲滯主要問題肌張力低下，肌力低下，姿勢穩(wěn)定性差平衡及協(xié)調(diào)性欠佳治療要點伴有痙攣型和徐動型對癥治療。提高姿勢肌張力，刺激固有感受器和體表感受器正確指導(dǎo)對刺激的姿勢反應(yīng)，促通平衡反應(yīng)抗重力位和立位的姿勢保持，有效進行邁步訓(xùn)練，同時促通聽覺和視覺發(fā)育具體問題的處理腦癱的具體問題肌張力高所致如：小腿三頭肌肌張力高致尖足，下肢內(nèi)收肌肌張力高致剪刀步和兔跳式爬肌力低下所致如：臀大肌無力致臀大肌步態(tài)，臀中肌無力致臀中肌步態(tài)，股四頭肌無力致股四頭肌步態(tài)肌張力不協(xié)調(diào)所致如：不隨意運動型的非對稱性姿勢、手足徐動征、舞蹈征，共濟失調(diào)型醉酒步態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力差所致如：很多患兒可以做大量力量型動作，但無法完成技巧性動作來控制平衡，也不會用簡單的技巧來控制動作的速率和方向畸形、攣縮所致如：痙攣型患兒小腿三頭肌攣縮踝足靜力性畸形，以至于無法支撐；不隨意運動型肱二頭肌屈曲攣縮，無法完成伸曲肘關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害所致如：痙攣型患兒因足部韌帶牢固性差，致扁平足；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻致關(guān)節(jié)面非對應(yīng)力線承重引起的關(guān)節(jié)面磨損和關(guān)節(jié)炎異常姿勢整體異常姿勢全身過度伸展模式全身屈曲模式全身非對稱性姿勢不隨意運動型異常姿勢共濟失調(diào)型異常運動姿勢局部異常姿勢局部肌、肌群痙攣小腿三頭肌肌張力過高致尖足髂腰肌肌張力過高致髖關(guān)節(jié)屈曲下肢內(nèi)收肌肌群肌張力過高致下肢交叉股四頭肌肌張力過高致膝關(guān)節(jié)過伸內(nèi)收肌肌張力過高致“W”坐姿肩胛帶肌