病人病歷查閱授權(quán)書模板

病人病歷查閱授權(quán)書模板合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：__________乙方（受權(quán)方）：__________鑒于甲方為某醫(yī)院/診所的病人，需要乙方進(jìn)行病歷查閱，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)充分協(xié)商，特訂立本授權(quán)書，共同遵守。第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方查閱其包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、診斷書、治療記錄等在內(nèi)的全部醫(yī)療資料。1.2甲方授權(quán)乙方在查閱醫(yī)療資料時，可對資料內(nèi)容進(jìn)行拍照、復(fù)印、打印等必要的復(fù)制行為。1.3甲方授權(quán)乙方將查閱的醫(yī)療資料用于包括但不限于診斷、治療、科研、教學(xué)等目的。第二條授權(quán)期限2.1本授權(quán)書的有效期為____年，自雙方簽字蓋章之日起計(jì)算。2.2如乙方需延長授權(quán)期限，應(yīng)提前向甲方申請，并經(jīng)甲方同意后予以延長。第三條保密義務(wù)3.1乙方應(yīng)對在查閱、復(fù)制、使用醫(yī)療資料過程中獲得的甲方個人信息及隱私予以嚴(yán)格保密。3.2未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得向任何第三方透露、泄露、公開甲方醫(yī)療資料及個人信息。3.3乙方因違反保密義務(wù)給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第四條權(quán)利義務(wù)4.1甲方應(yīng)確保其授權(quán)行為符合相關(guān)法律法規(guī)，并承擔(dān)因授權(quán)不合法給乙方造成的損失。4.2乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時、準(zhǔn)確、完整地提供查閱、復(fù)制醫(yī)療資料的服務(wù)。4.3乙方在查閱、復(fù)制、使用醫(yī)療資料過程中，應(yīng)遵循醫(yī)療倫理，尊重甲方意愿，確保甲方權(quán)益。第五條爭議解決5.1本授權(quán)書簽訂后，如雙方發(fā)生糾紛，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。5.2本授權(quán)書簽訂地及訴訟管轄地為中華人民共和國__________省/市/自治區(qū)。第六條其他約定6.1本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本授權(quán)書自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（受權(quán)方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病人病歷查閱授權(quán)書2.病人個人信息及隱私保密協(xié)議3.病歷查閱記錄表4.授權(quán)期限延長申請表格5.損失賠償計(jì)算公式二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定授權(quán)，導(dǎo)致乙方無法查閱病歷2.乙方未按約定時間提供查閱服務(wù)3.乙方未按約定保密病人信息及隱私4.乙方未按約定使用病歷資料5.乙方在查閱過程中損壞病歷資料三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指病人或其合法代理人2.受權(quán)方：指醫(yī)院、診所或其他有權(quán)查閱病歷的機(jī)構(gòu)或個人3.病歷：指病人在就診過程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄4.個人信息及隱私：指與病人身份有關(guān)且不宜公開的信息5.保密義務(wù)：指乙方對獲取的病人信息及隱私予以保密的義務(wù)四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷查閱授權(quán)書無效：檢查授權(quán)書是否符合法律規(guī)定，重新簽訂有效的授權(quán)書2.病歷查閱時間過長：與乙方協(xié)商，約定合理的查閱時間3.病人信息泄露：加強(qiáng)保密措施，對泄露信息的人員進(jìn)行追責(zé)4.病歷資料損壞：對損壞的病歷資料進(jìn)行修復(fù)或重新制作，并追究責(zé)任5.乙方未按約定使用病歷資料：要求乙方停止使用，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)院查